全膝关节置换术不同时机应用氨甲环酸的有效性研究

杨自权，姬健钧

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

全膝关节置换术不同时机应用氨甲环酸的有效性研究

杨自权，姬健钧

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

目的 研究和探讨不同时机应用氨甲环酸对于减少全膝关节置换术患者术中术后失血量的有效性。方法 回顾性分析2013年12月至2015年6月于我科初次行单侧全膝关节置换术的90例患者，按照氨甲环酸的不同使用时机分为3组：A组为术前0.5h静脉应用1g氨甲环酸的患者，共33例；B组为术中缝合切口前静脉应用1g氨甲环酸的患者，共27例；C组为未使用氨甲环酸的患者，共30例。比较3组患者的术后总引流量、隐性失血量及总失血量、患者术后第3天血红蛋白量、输血率以及术后近、远期双下肢深静脉血栓和肺栓塞发生率的大小。结果 关于失血量及输血率，A组与B组患者均明显低于C组，且A组效果较B组更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。关于术后第3天的血红蛋白量，A组与B组患者均明显高于C组，且A组患者血红蛋白量明显高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。3组患者术中术后均无双下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生。结论 氨甲环酸能有效地减少行全膝关节置换术患者的失血量，降低其输血需求，且术前0.5h给药较术中给药效果更为显著。

氨甲环酸；失血量；有效性

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是近些年来逐渐发展的一种能够有效治疗膝关节疾病的新技术，它不但可以明显减轻患者膝关节的疼痛症状，而且能够彻底改善患者膝关节屈曲挛缩、内外翻畸形等症状。据相关文献报道，TKA术后平均出血量在1 200 mL左右[1]。常用于减少TKA术中术后失血量的方法包括术中使用止血带、补充铁剂以及使用氨甲环酸等。通过查阅相关文献我们知道，对于术中使用止血带这一方法并不能有效减少术后失血量[2]。当手术结束放开止血带后，下肢由于经受一段时间的缺血可出现再灌注损伤，从而引起机体纤溶系统功能亢进，造成术后出血量增多[3]。据相关文献报道，虽然手术过程中应用止血带可以降低失血量，但手术结束后机体纤溶-凝血系统会进一步失衡，造成纤溶系统过度激活[4]。经统计，高达38%的患者需要自体或异体输血，平均每个TKA术后的患者需输注1～2个单位的红细胞悬液[5-7]。据相关文献报道可以通过自体血回输的方法来改善患者损失的血容量，这种方法不仅排除了过敏反应发生的可能，而且大大降低了感染等其他并发症发生的风险[8]。但由于输血前操作繁琐复杂，目前在国内尚未被广泛推广。氨甲环酸作为一种抗纤维蛋白溶解剂，通过不同的用药剂量、不同的给药途径、不同的使用时机，能安全有效地减少TKA术中术后失血量，已被大量学者研究及报道[9]。我们可以应用氨甲环酸来减少TKA术中、术后失血量。

作为一种赖氨酸衍生物合成的药物，氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)可以阻碍纤溶酶及纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而防止纤维蛋白的过度溶解[9-10]。有研究报道TXA的生物利用度为34%，半衰期为3.1 h，应用TXA后血药浓度最多可维持7 h[11]。其作为一种抗纤维蛋白溶解剂可以有效减少TKA术中术后失血量，已被大量学者研究及报道。但其最佳的使用方案目前尚无统一标准。本文回顾性分析2013年12月至2015年6月于我科行初次单侧全膝关节置换术的90 例患者，对术前0.5 h静脉应用氨甲环酸组(A组)、术中缝合切口前静脉应用氨甲环酸组(B组)及未使用氨甲环酸组(C组)进行比较，旨在研究：a)应用氨甲环酸来减少TKA患者术中术后失血量的有效性；b)比较不同时机应用氨甲环酸对失血量的影响大小。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2013年12月至2015年6月在我科行初次单侧全膝关节置换术的90 例患者作为研究对象。根据不同的使用时机分为3组：A组患者术前0.5 h静脉应用1 g氨甲环酸；B组患者术中缝合切口前静脉应用1 g氨甲环酸；C组患者未应用氨甲环酸。3组患者在年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、血红蛋白量等方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 三组患者一般资料与手术时间的比较

1.2 纳入标准 a)术前血红蛋白量、红细胞及血小板计数、凝血功能正常；b)术前双下肢血管彩超正常；c)年龄大于等于60岁。

1.3 排除标准 a)既往有血管栓塞病史的患者；b)有使用TXA禁忌的患者；c)凝血功能紊乱的患者；d)术前血红蛋白量低于正常标准者；e)TXA过敏的患者；f)有严重脏器功能不全的患者；g)近期或正在使用相关抗凝药物的患者。

1.4 手术方式及围手术期处理 手术均由我院关节科医师完成，麻醉方式均为硬膜外麻醉，患肢止血带压力为45～50 kPa。常规碘酊及乙醇消毒，铺无菌巾，取膝关节前正中内侧切口，长约10～15 cm，依次切开皮肤、皮下、筋膜层及关节囊。将髌骨向外牵拉，分离显露关节。连接胫骨髓外定位器，行胫骨截骨。股骨开髓，连接股骨髓内定位器，行股骨远端截骨。连接股骨截骨器，行股骨前后髁、斜面、髁间窝截骨。胫骨开髓，冲洗切口，吸干截骨面，调和骨水泥，安装合适假体。留置引流管，视引流量于术后24～48 h拔除，患肢弹力绷带加压包扎。假体均为骨水泥固定人工全膝关节假体。术前30 min及术后12 h 72例行头孢呋辛1.5 g静滴，18 例行克林霉素静滴。术后6 h开始行低分子肝素钙4 100 U皮下注射，每隔24 h规律使用。术后第7天开始改为口服利伐沙班10mg，每日一次，于术后35 d停药。术后第3天复查血常规，若血红蛋白小于80 g/L，则输入浓缩红细胞，输入单位视血红蛋白量而定。

1.5 观察指标 记录术中出血量、术后引流量、隐性失血量、总失血量，于术前及术后第3天检测患者Hb浓度，根据输血情况计算输血率，于术后第5天行双下肢血管超声检查筛查是否发生双下肢深静脉血栓，并于术后1、3、6个月随访患者有无双下肢深静脉血栓形成及肺栓塞表现。应用Nadler方程来计算患者术前血容量。

术前血容量=K1×H3+K2×W+K3，其中H是身高(m)，W是体重(kg)，常数项男性患者K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性患者K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3

总失血量=(术前红细胞压积-术后红细胞压积)×术前血容量

隐性失血量=总失血量+异体输血量-(术中失血量+术后总引流量)

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析及组间两两比较SNK-q检验；不符合正态分布的计量资料组间采用H检验；计数资料组间的两两比较采用卡方分割法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期失血量 关于术后引流量，术前0.5 h静脉应用TXA组(289.8±23.5)mL、术中缝皮前静脉应用TXA组(388.3±28.2)mL，均明显低于对照组(481.3±42.5)mL，且术前0.5 h静脉应用TXA组低于术中缝皮前静脉应用TXA组，差异有统计学意义(F=277.06，P<0.05)；关于隐性失血量，术前0.5 h静脉应用TXA组(347.9±81.1)mL、术中缝皮前静脉应用TXA组(551.5±78.4)mL，均明显低于对照组(751.3±70.1)mL，且术前0.5 h静脉应用TXA组低于术中缝皮前静脉应用TXA组，差异有统计学意义(F=217.35，P<0.05)；关于术中出血量，3组分别为(168.8±33.0)mL、(170.2±37.3)mL、(178.3±32.4)mL，差异无统计学意义(F=0.69，P>0.05)；关于总失血量，术前0.5h静脉应用TXA组(594.4±221.0)mL、术中缝皮前静脉应用TXA组(821.1±193.4)mL，均明显低于对照组(1 001.0±237.9)mL，且术前0.5 h静脉应用TXA组低于术中缝皮前静脉应用TXA组，差异有统计学意义(F=27.28，P<0.05)，见表2。

表2 三组患者术中、术后失血量的比较

2.2 输血量、输血比例及术后第3天血红蛋白量 关于输血量，术前0.5 h静脉应用TXA组(212.1±195.7)mL、术中缝皮前静脉应用TXA组(288.9±230.9)mL，均明显低于对照组(420.0±296.7)mL，差异有统计学意义(F=24.62，P<0.05)；三组术后的输血比例分别为57.6%(19/33)、66.7%(18/27)、70.0%(21/30)，差异无统计学意义(χ2=0.25，P>0.05)；对于患者术后第3天的血红蛋白量，术前0.5 h静脉应用TXA组(115.4±4.9)g/L、术中缝皮前静脉应用TXA组(106.5±3.6)g/L，均明显高于对照组(97.6±5.4)g/L，且术前0.5h静脉应用TXA组高于术中缝皮前静脉应用TXA组，差异有统计学意义(F=111.76，P<0.05)，见表3。

表3 三组患者输血量、输血比例及术后第3天Hb量比较

2.3 术后并发症 3组患者于术后5d行双下肢血管超声检查均无DVT发生，术后1、3、6个月随访仅1例患者出现下肢DVT发生。

3 讨 论

3.1 不同时机应用氨甲环酸的意义 应用氨甲环酸的时机大致可分为术前、术中、术后3个阶段。部分学者主张术前使用TXA，因为这种使用方案不仅可以发挥TXA的止血效果，同时可以减少由于TKA术后松止血带后引起的深静脉血栓的发生概率。部分学者主张术中使用TXA，因为这种使用方案同时可以最大限度地减少术中由于操作创伤引起的血液流失。还有部分学者认为术后应用TXA对于减少TKA隐性失血量具有显著的效果[12]。Karam等[13]研究了87 例行TKA的患者，术前静脉给药组的输血率为10.8%，输血量平均为0.16 U，而对照组的输血率为50%，输血量平均为0.9 U，统计学分析差异具有统计学意义，认为术前应用TXA可显著减少术后失血量。对于术中应用TXA来减少TKA失血量也有大量文献报道。Benoni[14]的研究显示，在手术结束、松止血带前静脉使用TXA不仅可以有效降低TKA术后的失血量，同时能够明显降低患者术后输血率。近几年，有相关文献报道指出术前应用联合术后再次应用TXA要比单次术前给药的止血效果更为突出[15]，但联合给药是否会增加深静脉血栓形成与栓塞的发生概率，目前尚未有相关文献明确报道。前面我们提到，TXA血药浓度最多可维持7 h，Yamasaki等[16]所做的试验表明，TKA术后出血最多的时间是术后2 h内，若降低该时间段膝关节的出血量，则可以很大程度上减少术后总失血量。Blanie等[17]指出，TKA术后6 h左右机体纤维蛋白溶解效应会达到峰值，并于术后24 h降至术前水平。根据经验我们知道，一般TKA的手术时间是1～2 h，如果我们选择在术中或者术后应用氨甲环酸，随着TKA术后6 h以后机体纤溶效应的逐渐下降，应用氨甲环酸导致血栓形成的风险会相应加大；如果我们选择在术前过早使用氨甲环酸，由于其半衰期为3 h，则不能最大限度减少TKA术后2 h的出血量。因此，参考现有的研究结果，控制和减少TKA围手术期失血量的最佳时机为手术开始至术后6 h。我们有理由认为，手术切皮前或术前30min静脉应用氨甲环酸来减少术中、术后出血量是最为安全有效的。

3.2 相关并发症及其预防措施 全膝关节置换术后常见的并发症之一是深静脉血栓形成及栓塞的发生，而应用氨甲环酸也会使血栓形成的概率增加。因此，合理抗凝也是我们在使用氨甲环酸的同时必须要考虑的问题。据相关文献报道，TKA术后2 h开始使用抗凝药会使术后失血量增加，术后12 h开始使用抗凝药会增加血栓形成的概率，TKA术后6～8 h开始进行抗凝治疗是最为安全的[18]。那么如何平衡止血与抗凝两者的关系也就成为了我们要深思熟虑的问题。Gillette等[19]研究表明，TKA术后患者分别使用低分子肝素、阿司匹林及华法林3种药物来预防静脉栓塞，比较3组间DVT发生率的差异没有统计学意义，说明氨甲环酸联合术后应用小剂量抗凝药可以有效降低TKA术后相关并发症的发生率。目前有关如何更准确的把握止血与抗凝二者关系的研究较少，需要经过更多的临床试验、更大的病例数及更长的随访时间来寻求一种更好的平衡方法。

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The Efficacy Studies of Different Timing Applications Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty

Yang Ziquan，Ji Jianjun

(Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To research and discuss on the application tranexamic acid the hemostatic effect of total knee arthroplasty in patients with perioperative blood loss of efficacy .Methods Were retrospectively analyzed between December 2013 and June 2015，90 cases in our hospital of patients with unilateral total knee replacement for the first time，according to the use of different timing can be divided into three groups：0.5 h preoperative intravenous application of 33 cases of tranexamic acid in group A，intraoperative suture incision vein tranexamic acid application before the 27 cases of group B，no application of tranexamic acid 30 patients in group C.Comparison of three groups of patients with postoperative flow and hidden blood loss，total blood loss and blood transfusion rate，postoperative day 3 hemoglobin values and the incidence of postoperative lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Results Group A and group B patients postoperative blood loss，blood transfusion rate was lower than that in group C，and compared with group B，the effect of group A is more significant，the difference was statistically significant (P< 0.05).Group A and group B patients postoperative day 3 the amount of hemoglobin was significantly higher in group C，and in group A than group B，the difference was statistically significant (P< 0.05)，no postoperative 3 group were lower extremity deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Conclusion Tranexamic acid can effectively reduce blood loss in patients with total knee arthroplasty，reduce the blood transfusion requirements，and preoperative 0.5 h dosing intraoperative drug effect is more significant.

tranexamic acid；blood loss；efficacy

1008-5572(2016)12-1073-04

R687.4+

B

2016-05-04

杨自权(1972- )，男，副主任医师，山西医科大学第二医院骨科，030001。