左卡尼汀联合前列地尔对老年不稳定型心绞痛的疗效观察

王 冠

左卡尼汀联合前列地尔对老年不稳定型心绞痛的疗效观察

王 冠

目的 探讨左卡尼汀联合前列地尔对老年不稳定型心绞痛的疗效。方法 选取老年不稳定型心绞痛患者75例，随机分为常规治疗组、左卡尼汀组、联合治疗组，每组25例。左卡尼汀组在常规治疗基础上加用左卡尼汀连续治疗15天;联合治疗组在左卡尼汀基础上加用前列地尔。对上述三组行为期3个月的观察。比较治疗前后三组间心功能、心绞痛缓解情况、心电图变化、主要心脏不良事件及药物不良反应发生情况。结果 与左卡尼汀组及常规治疗组相比，联合治疗组E/A比值、心绞痛缓解情况和硝酸甘油停服率等均明显改善(P<0.05)；与常规治疗组相比，联合治疗组和左卡尼汀组心电图改善状况明显升高(P<0.05)；联合治疗组主要心脏不良事件发生率与常规治疗组相比显著减少(P<0.05)。结论 左卡尼汀联合前列地尔治疗老年不稳定型心绞痛可显著提高疗效且安全可靠，为治疗提供了新思路。

左卡尼汀 前列地尔 联合用药 老年 不稳定型心绞痛

心绞痛指冠脉供血不足导致心肌缺血缺氧，进而表现胸痛、胸闷、呼吸困难等一系列临床症状。如在静息状态下，上述临床症状反复出现并进行性加重，则诊断为不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris，UAP)。不稳定型心绞痛的出现往往提示患者冠状动脉粥样斑块处于不稳定状态，易破裂出血，进一步引起急性心肌梗死，乃至猝死[1]。增龄改变往往引起老年人心肌纤维化加重，心脏收缩和舒张功能减低，其中以舒张功能减低更为明显，因此老年患者不稳定型心绞痛引发不良心血管事件乃至死亡的概率明显增高，有必要采取更为积极主动的方法控制其发生[2]。如今，左卡尼汀和前列地尔分别普遍应用于临床改善患者心绞痛症状[3,4]。但是两药联合在老年不稳定型心绞痛患者的应用并不多见。本文拟探讨上述两药联合治疗老年不稳定型心绞痛患者的效果及安全性。

1.材料及方法

1.1 材料 本文采集2014年8月至2016年8月于本院综合科住院治疗，按照2011年美国心脏病学会(ACC)及美国心脏病协会(AHA)的冠心病不稳定型心绞痛诊断标准确诊为冠心病不稳定型心绞痛的老年患者75例。已排除心肝肾等重要脏器功能障碍、恶性肿瘤、凝血障碍、血小板减少及活动性出血、血液系统疾病、严重心律失常及既往对左卡尼汀和前列地尔不耐受的患者。采用随机数表法划为3组：对照组25例，男性15例，女性10例，平均年龄73.4岁；左卡尼汀组25例，男性17例，女性8例，平均年龄72.6岁；联合治疗组25例，男性17例，女性8例，平均年龄73.5岁。三组一般资料包括性别、年龄、合并原发性高血压、糖尿病、高血脂及肝肾功能、心肌酶谱、血糖、血脂及心血管危险因素等未见明显统计学差异(P>0.05)，存在可比性。

1.2 治疗方案 嘱三组患者行卧床休息、限制钠盐摄入及低流量给氧等支持治疗。常规治疗组行积极内科治疗治疗；对照组在内科治疗基础上加用5%葡萄糖注射液100ml及左卡尼汀2g，静脉滴注，1次/天，疗程15天；联合用药组则在左卡尼汀基础上加用生理盐水100ml及前列地尔10μg，静脉滴注，1次/天。整个观察时间为15天。

1.3 观察指标

1.3.1 一般指标：心脏超声测量入院前后左射血分数(EF)及舒张早期心室充盈速度最大值(E峰)与舒张晚期心室充盈速度最大值(A峰)的比值(E/A)。

心绞痛发作及心电图改善情况

1.3.2 记录患者治疗期间心绞痛发作情况：用药缓解时间等指标及治疗期间心电图动态改变至实验结束。

1.3.3 主要心脏不良事件：观察上述两组患者出院后发生主要心脏不良事件(major adverse cardiac e-vents，MACE)包括急性心肌梗死、冠脉重建术和心源性死亡的发生概率。

1.3.4 药品不良反应：观察上述两组患者住院期间药物不良反应的发生率。

1.4 效果判定指标 冠心病不稳定型心绞痛判定标准依据《心血管系统药物临床研究指导原则》制定[5]。显效:患者心绞痛症状基本消失，或发作次数较既往减少80%以上，静息心电图ST段较既往正常或接近正常；有效:患者心绞痛发作频率较既往下降50%～80%,同时静息心电图ST段部分恢复，T波倒置好转到直立及低平；无效:患者治疗后心绞痛发作频率、持续时间和程度较既往下降小于50%，伴静息心电图未见显著差异。总有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 本文采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准误表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后心功能的改善情况 相比常规治疗组和左卡尼汀组，联合治疗组的LVEF呈一定程度上升，但无明显统计学差异(P>0.05)，具体见表1；相比常规治疗组和左卡尼汀组，联合治疗组的E/A显著上升，有明显统计学差异(P<0.05)，具体见表1。

表1 三组患者心脏超声指标治疗前后比较

2.2 三组患者治疗前后临床疗效及心电图改善情况 治疗前后临床疗效表现为左卡尼汀组和联合治疗组的疗效均优于常规对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。相比左卡尼汀组，联合治疗组的治疗效果更佳，差异有统计学意义(P<0.05),具体见表2。心电图改善情况表现为相比常规治疗组，左卡尼汀组和联合治疗组的心电图均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。联合治疗组心电图改善情况相比左卡尼汀组，未见明显统计学意义(P>0.05),具体见表2。

表2 不同组患者治疗前后心绞痛改善程度及心电图恢复情况比较

2.3 三组患者治疗过程中硝酸甘油含服减停率比较 相比常规治疗组，左卡尼汀组和联合治疗组硝酸甘油含服减停率明显升高，差异有明显统计学意义(P<0.05)；相比左卡尼汀组，联合治疗组的含服减停率进一步升高，差异有明显统计学意义(P<0.05)，具体见表3。

表3 不同组患者治疗前后硝酸甘油停服率的比较

2.4 三组患者MACE发生率的比较 相比常规治疗组，左卡尼汀组和联合治疗组硝酸甘油MACE发生率明显减低，差异有明显统计学差异(P<0.05)。相比左卡尼汀组，联合治疗组MACE发生率未见明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表4。

表4 不同组患者治疗前后MACE发生率的比较

2.5 三组治疗过程中不良反应的发生情况 常规治疗组有1例患者出现头痛症状，可耐受；左卡尼汀有1例患者出现头痛症状，治疗5天后可缓解；联合治疗组未见不良反应。整个疗程各组未见明显血常规及肝肾功能改变，无严重不良反应发生。

3.讨论

不稳定型心绞痛表现为急性冠脉综合征的一种，表现为心绞痛症状逐渐加重，时间延长，有新发的静息及晚间心绞痛，病理生理机制为斑块破裂及斑块内出血，血小板聚集，导致短时间内不完全性冠状动脉狭窄。不稳定型心绞痛有15%左右可能进展为急性心肌梗死[6]。老年人群由于高龄、营养不良、多病共存等原因，不稳定型心绞痛的发病率及病死率较高，预后差，因此降低不稳定型心绞痛在老年患者死亡率、改善预后及提高生活质量是目前临床面临的主要问题。

左卡尼汀即左旋肉碱，是哺乳动物体内能量代谢过程的必须物质。它可以促进脂肪酸氧化，进入三羧酸循环产生能量。左卡尼汀在不稳定型心绞痛中作用为促进心肌由无氧代谢改为脂肪酸代谢，心肌能量代谢得以恢复，从而增加心肌细胞膜的稳定性，改善缺血心肌的能量供应。进一步研究表明左卡尼汀可促进缺血心肌微血管再生从而改善局部血供[7]。

前列地尔注射液为采用脂质微球为药物运载系统的新型注射制剂，主要成分为PGE1。而脂质微球包裹，使得 PGE1这一有效成分肺部灭活率明显减低，对血管的刺激性也减少。前列地尔治疗冠心病心绞痛的机制为：PGE1松弛平滑肌，进一步抑制其增生，减低血脂，防止动脉粥样硬化，从而扩张冠状动脉、外周动脉及静脉，降低心肌前后负荷，减少心肌耗氧量；PGE1促使血小板颗粒膜蛋白质活同时减低血小板产生TXA2，进一步抑制血小板聚集；PGE1阻止神经末梢释放去甲肾上腺素及激活血小板膜内腺苷酸环化酶，从而显著扩张冠状动脉；PGE1可减少自由基产出，有效的抑制机体内缺氧情况，并预防机体组织损伤[8]。

既往研究也表明上述两种药物单用均有改善不稳定型心绞痛临床疗效的作用，但是这两种药物在不稳定型心绞痛患者合用的报道并不多见，而且上述研究多针对一般中青年人群。老年患者由于一般状态较差，存在高血压、糖尿病等心血管风险因子，易存在出血、肝肾功能不全等并发症而很少被纳入大型临床试验。有数据显示针对不稳定心绞痛的临床试验中，针对老年患者仅占18%左右[9]。因此本文新颖性在于探讨了两药合用治疗老年患者不稳定型心绞痛的疗效及用药安全性。本研究表明：常规治疗下加用左卡尼汀可部分缓解老年患者不稳定心绞痛的心肌缺血症状，在此基础上加用前列地尔，总体有效率上升至96%，同时联合治疗组的E/A值相比前列地尔组和常规治疗组均呈明显上升。两药联用在治疗过程和随访期间未见明显不良反应，依从性好。因此，两药联用对于高龄不稳定心绞痛患者可缓解心绞痛症状并且提高患者心功能，具有协同作用、安全可靠，值得临床推广。

1 马礼坤.美国心脏病学院和美国心脏学会新的不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死的诊断和治疗指南解读[J].临床内科杂志,2007,24(12):808-810.

2 钟传军,陈细香,李昌,等.低剂量重组人脑利钠肽对老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者心功能及炎症因子的影响[J].岭南心血管病杂志,2014,20(2):175-177，181.

3 白玫.左卡尼汀治疗不稳定型心绞痛的临床疗效[J].中国药物经济学,2015,2:81-82.

4 朱勇,高孟秋,张美春,等.前列地尔联合单硝酸异山梨酯治疗不稳定型心绞痛的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2016,32(15):1356-1358.

5 心血管系统药物临床研究指导原则[J].中国临床药理学杂志,1988,4(4):245-255.

6 姚欢欢,嵇宏亮,杨胜良.左卡尼汀治疗不稳定型心绞痛疗效的Meta分析[J].中国药业,2013,22(15):7-9.

7 Helton E，Darragh R，Francis P，et al.Metabolic aspects of myocardial disease and a role for L-carnitine in the treatment of childhood cardiomyopathy[J].Pediatrics，2000，105(6)：1260-1270.

8 单海燕,李雪莲,于凯,等.浅谈前列地尔对老年稳定型心绞痛患者血清炎症因子及血液流变学指标的影响[J].当代医药论丛,2014,6:146-147.

9 张新娅,韩雅玲,荆全民,等.老年冠心病患者心血管病危险因素与冠状动脉病变程度的相关性分析[J].解放军医学杂志,2011,36(4):340-343.

The Observation of the effects of combination of Alprostadil and Levocarnitine in the treatment of unstable angina pectoris in the elderly patients

(WANG Guan.

Tongji hospitol, Wuhan 330006, China.)

Objectives The aim of the study is to investigate the therapeutic effect of combination of alprostadil and levocarnitine in the Treatment of Unstable Angina Pectoris in the Elderly patients.Methods 75 elderly patients with unstable angina pectoris were seperated into the control group(n=25)，alprostadil group(n=25)，combination of alprostadil and levocarnitine group(n=25) at random.All the above groups were treated with routine treatment of coronary heart disease.In addition to the routine treatment，the alprostadil group were injected with alprostadil(10μg/d for the period of 15 days).The combination of alprostadil and levocarnitine group were treated with alprostadil(10μg/d for the period of 15 days) and levocarnitine(2g/d for the period of 15 days) intravenously for 15 days，the three groups were observed for 3 months.Left ejection fraction，E/A ratio，relieving angina pectoris symptom，changes of electrocardiogram，adverse drug reactions and major adverse cardiac events were compared before and after the treatment.Results Compared with control group and levocarnitine group，combined treatment group can significantly improve the E/A ratio，the symptoms of angina pectoris and the reduction rate of nitroglycerin (P<0.05); Compared with the control group，the combined treatment group and levocarnitine group can significantly increase the electrocardiogram improvement incidence rate (P<0.05)；The occurrence of cardiovascular risk event in combined treatment group was lower compared with control group (P<0.05).Conclusions Combination of Alprostadil and Levocarnitine is clinically effective and safe in the treatment of unstable angina pectoris in the elderly patients.It provided us with a new insight into the treatment of unstable angina pectoris.

Levocarnitine, Alprostadil, Combined treatment, the Elderly patients, Unstable angina pectoris

华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合科 330006

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.024

2016-10-9