无张力疝修补术在治疗老年复发腹股沟疝中的疗效分析

宋勇军

无张力疝修补术在治疗老年复发腹股沟疝中的疗效分析

宋勇军

目的 探讨老年复发腹股沟疝治疗的理想手术术式。方法 选取2012年3月至2014年3月期间苏尼特右旗人民医院外科收治的58例复发腹股沟疝患者，随机分为对照组(疝环充填式疝修补术，n=29)与治疗组(无张力疝修补术，n=29)，观察两组手术一般情况，包括住院时间、手术时间、疼痛持续时间、下床活动时间、住院费用及并发症情况。结果 治疗组住院时间、手术时间、住院费用均优于对照组(P<0.05)；同时治疗组术后并发症发生率及术后随访情况均优于对照组(P<0.05)。结论 无张力疝修补术可显著缩短复发腹股沟疝患者的手术治疗时间及术后疼痛时间，术后并发症少，预后较好，具有推广价值。

疗效 复发腹股沟疝 无张力疝修补术

腹股沟疝好发于老年人且常容易复发，是普外科常见病，若腹股沟疝治疗不及时有效，则引发的后遗症常会严重影响患者的生命质量及预后。因此，研究最佳方案对治疗该病有重要临床意义。传统缝合修补术治疗此类患者的再复发率可达5%～30%，近年来，随着无张力修补方法应用于临床，为治疗腹股沟病提供更多选择。有研究认为[1]，无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝疗效较好，且术后并发症少。为探讨复发性腹股沟疝的理想治疗术式，本研究中对2012年3月至2014年3月期间我院接收的部分复发腹股沟疝患者资料进行分析，探讨无张力疝修补术的治疗效果，以期为临床治疗提供依据，现做以下报道。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2012年3月至2014年3月期间苏尼特右旗人民医院外科收治的58例复发腹股沟疝患者，患者均符合中华医学外科学会疝的诊断标准[2]，且均为男性，复发时间1～2年，平均6.9±1.3个月，首次手术：高位结扎加修补术52例，单纯性高位结扎6例，合并顽固性便秘者5例，前列腺增生者14例。将入选者随机分为对照组(n=29)与治疗组(n=29)。治疗组，年龄50～70岁，平均年龄54.6±9.2岁，首选手术：高位结扎加修补术27例，单纯性高位结扎2例，合并顽固性便秘者3例，前列腺增生者8例；对照组，年龄52～72岁，平均年龄54.8±8.7岁，首选手术：高位结扎加修补术25例，单纯性高位结扎4例，合并顽固性便秘者2例，前列腺增生者6例。在疝类型、性别等资料上，两组复发腹股沟疝患者比较大体一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组：常规皮肤消毒，行硬膜外麻醉，循原切口进入，切开腹外斜肌肌腱膜及外环，对精索进行锐性分离，注意保护髂腹股沟神经，有效止血。显露腹横筋膜及内环等结构，显露腹横肌弓状下缘至少2～3cm及耻骨结节内下方至少2cm。确定疝囊后根据大小采取横断疝囊(较大疝囊)或游离(较小疝囊)的方式。横断后远侧部分不做过多解剖，对于术野的出血点采用电凝方式止血。近端至高位但不行高位结扎，将疝囊回纳至腹腔。随后，将伞状疝(网)塞尖端推入疝囊腔内，判断网塞是否全部塞入疝环，可嘱咐患者咳嗽或鼓肚，如未见顶出，则说明网塞放置适宜，缝合固定充填物叶瓣。将加强补片根据间隙大小适当修剪后，在精索后方平整置于腹股沟管后壁，其下缘分别与耻骨梳韧带及陷凹韧带缝合，并间断缝合补片与联合腱及腹股沟韧，再对环绕精索的补片裂口进行缝合，重建内环，最后对皮下组织及皮肤进行依次缝合。

1.2.2 疝环充填式修补术(对照组)：常规皮肤消毒，行硬膜外麻醉，取腹股沟上部1.5cm处，开5～6cm切口，将提睾肌及腹外斜肌膜切开，对精索进行游离，妥善止血。向上游离疝囊，小疝囊直接翻入腹腔内，横断大疝囊颈部，将充填物放入内环给予固定。于精索下部放置补片并固定缝合，依次缝合皮肤组织。

1.2.3 术后处理：均常规留置导尿24小时，术后12小时进流食，24小时进普食。所有患者术后切口常规压沙袋6～12小时，术后应用常规应用抗生素3～5天。

1.3 观察指标 观察两组手术一般情况，包括住院时间、手术时间、住院费用、疼痛持续时间、下床活动时间，及术后并发症情况。术后通过门诊及家访的形式随访6～12个月，观察复发情况。

2.结果

2.1 手术一般情况 治疗组住院时间、手术时间、住院费用、疼痛持续时间、下床活动时间均优于对照组(P<0.05)，差异具有显著性，见表1。

表1 手术费用及一般情况组间比较±s)

2.2 并发症情况及随访情况 治疗组术后并发症发生率及术后随访情况均优于对照组(P<0.05)，具有明显差异，见表2。

表2 并发症情况及随访情况

3.讨论

腹股沟疝好发于老年人，由于各种泌尿系统功能衰竭，肌张力下降，腹部肌肉萎缩，从而诱发腹股沟疝。复发性腹股沟疝通常出现于首次手术后0.5～1年，复发因素为：①老年人可合并多种慢性疾病，如慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等，可诱发腹内压升高；②两种不同解剖结构组织的缝合，即腹股沟妊娠及联合肌腱缝合，局部张力大，很难使切口达到真正意义上的愈合；③修补部位在抗压力较差的腹股沟原有缺损组织邻近部位。复发性腹股沟疝大多疝块较大，发病时间长，内环口大，腹横筋膜薄弱或缺损，且局部解剖不清，周围肌腱、韧带不完整，而难以对缺损的腹股沟前后壁进行修复[3]。在首次修补原发疝时，所进行的手术操作将会破坏机体原有局部解剖结构，这也是疝复发的一个重要原因。而网塞充填式修补术等修补术，因未对腹股沟管后壁进行分离，常对复合疝有所遗漏，且若术后出现复发，对腹股沟局部解剖的破坏较为严重，常需要将精索切除，对患者造成的痛苦较大，且需进行广泛的解剖，才能对其进行修补，创伤较大，引起术后诸多的并发症发生[4]。无张力疝修补技术相比于传统修补方式，是疝手术治疗的一个飞跃，其是以腹股沟解剖为基础，利用高分子人工合成材料，在不造成组织张力和不引起正常解剖结构改变的情况下进行疝修补，能避免既往手术的缺陷。该术式补片材料组织韧性较强，当腹腔压力作用于充填物时，能将腹腔压力向各个方向分散，且填塞材料表面承受压力大，可大大降低疝的再次复发，同时此手术遵循人体正常的生理解剖结构特点，可使手术难度大大降低，操作更为简便，很大程度上缩短手术时间；术中将疝突出的窗口利用充填物封闭，再加上薄弱的腹横筋膜区域在放置补片后得到有效加强，从而增加手术的可靠性，降低复发率；对于有前列腺增生、慢性咳嗽、便秘者可放宽手术指征，扩大该术式的适应症[5]。同时保留腹股沟管的生理解剖结构，并于耻骨结节处的腱膜组织上固定补片，不会压迫周围组织，从而减轻术后异物感及不适感；术后活动早可促进术后膀胱功能恢复，有效降低尿潴留的发生概率；手术创伤小，局部不形成张力，操作简单，术后较少出现阴囊血肿等并发症；异物反应小，手术所用材料组织相容好，在组织中不吸收，不会产生排斥反应。

本研究中，治疗组住院时间、手术时间、住院费用等手术一般情况均优于对照组(P<0.05)；同时治疗组术后并发症发生率为10.3%，及复发率0.0%均较对照组的分别为24.1%和10.3%显著要低(P<0.05)，可见无张力疝修补术治疗，患者术后恢复快，操作简便，术后不适感较低，且医疗成本低，本组中治疗组随访未见复发病例，可见该术式能有效降低术后复发率，而对照组有3例术后复发，考虑原因与复发性疝二次手术后再修补，难度增加，手术局部解剖不清，加上手术医师的经验不足、操作不当有关；同时还与网片过小，腹股沟管后壁缺损较大有关。由于首次手术可造成解剖及局部粘连的人为改变，导致复发疝手术时，相比于首次手术，其手术难度更大。为降低手术并发症，在手术中应注意，仔细按层次分离，术中动作要轻柔，明确辨认解剖结构，充分游离，完整暴露疝环、疝囊等组织，游离出精索并避免周围组织损伤；术中止血要及时彻底，减少钝性分离；精索游离要充分，否则平片补片孔径小，会卡压精索过紧，而影响睾丸的血液循环障碍；保证补片放置平展；严格无菌操作，合理应用抗生素，术后短期尽量避免高强度运动。在应用补片中，国内学者认为，补片的放置范围下缘要超过耻骨结节2cm，上缘要超过腹横肌的弓状下缘；补片尽量全面覆盖，并保证平展，和加强相对薄弱的区域，以减少术后复发[6，7]。

综上所述，无张力疝修补术可显著缩短复发腹股沟疝患者的手术治疗时间及术后疼痛时间，术后并发症少，预后较好，具有推广价值。

1 余炳锋.无张力疝修补治疗老年复发腹股沟疝39例[J].数理医药学杂志,2011,24(6):749-750.

2 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：204.

3 张文海,白剑,侯湘德，等.腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床比较[J].实用医学杂志,2010,26(21):3911-3913.

4 李道快.疝环填充式和平片式无张力疝修补术治疗腹股沟疝临床对比分析[J].中国全科医学,2010,13(17):1922-1923.

5 李洁秀,刘文珲,李志彬，等.疝环充填式无张力补片修补术治疗老年腹股沟疝的护理特点[J].广东医学,2011,32(11):1499-1500.

6 朱淼,张国强,周苏君，等.前入路腹膜前无张力疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术临床应用对比观察[J].山东医药,2011,51(2):74-75.

7 刘仁胜,刘小卫.局麻下疝修补术在老年复发性腹股沟疝中的应用及疗效[J].临床外科杂志,2011,19(7):475-476.

内蒙古苏尼特右旗人民医院 外科 011200

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.045

2016-10-13