专业化建立在甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的作用

陈 勇 张 琰 刘亚民 刘利敏

专业化建立在甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的作用

陈 勇 张 琰 刘亚民 刘利敏

目的 探讨专业化建立在甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的意义。方法 回顾性分析我院2005年1月至2014年12月收治的66例接受再次甲状腺手术患者的临床资料，分为专业组28例，非专业组38例，比较两组术后甲状旁腺功能低下的情况。结果 专业组术后发生暂时性甲状旁腺功能低下2例(7.14%)，非专业组10例(26.32%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；专业组永久性甲状旁腺功能低下0例，非专业组1例(2.63%)，两组比较差异无统计学差异(P>0.05)。结论 甲状腺再次手术时，专业化建立有助于甲状旁腺的保护。

甲状腺切除术 再次手术 甲状旁腺

近年来，随着高分辨率超声的普遍应用，甲状腺疾病的检出率高达20%～76%[1]，相应的甲状腺手术病例亦逐年增多。其中甲状旁腺损伤是最严重的手术并发症之一，尤其在甲状腺再次手术时，极易发生甲状旁腺损伤。本研究回顾我院2005年1月至2014年12月间收治的66例甲状腺再次手术患者资料，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选择本院2005年1月至2014年12月收治的因首次手术处理不当或复发而行甲状腺再次手术的患者66例，其中男性27例，女性39例，年龄25～71岁，平均年龄45.5岁。再次手术距首次手术1周～9年，中位时间为2.6年，再次手术前所有患者均无甲状旁腺功能低下。将所有患者分为专业组28例，非专业组38例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者一般资料见表1。

1.2 治疗方法 专业组皆由专门经过专科医院进修一年以上的医生组成，切口选择颈部侧入路法[2]，按照“甲状腺精细化被膜解剖”的概念[3]，打开甲状腺外被膜，整个操作紧贴甲状腺真被膜进出甲状腺的三级血管分支，避免结扎血管主干。非专业组切口选择颈前正中入路，紧靠甲状腺结扎甲状腺上下动静脉，处理甲状腺背侧时，在甲状腺被膜内结扎各血管分支，良性病变保留后被膜，恶性则不保留。

1.3 观察指标 术后观察两组患者甲状旁腺损伤情况，包括暂时性甲状旁腺功能低下和永久性甲状旁腺功能低下。

表1 两组患者的临床资料对比表(例)

1.4 统计学方法 计数资料采用Pearson-χ2检验或确切概率计算法，所有的统计分析处理采用SPSS 19.0软件包，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

术后A组暂时性甲状旁腺功能低下显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后永久性甲状旁腺功能低下差异无统计学意义(P>0.05)。两组均康复出院，无手术死亡。两组间甲状旁腺损伤情况见表2。

表2 两组术后甲状旁腺功能低下情况比较[n(%)]

3.讨论

近年来随着甲状腺手术增多，甲状腺再次手术亦增加。再次甲状腺手术时组织粘连严重，手术难度增加，极易发生甲状旁腺的损伤。虽然，随着甲状腺专业化教育的普及，越来越多的普外科医生得到了长足进步，但很多学者还是建议该种手术应由专科医师操作[4，5]。本专业组医师皆经过专科培训一年以上，且长期从事甲状腺外科的操作，具有丰富的临床知识，采用侧入路法及甲状腺精细化被膜解剖的方法，获得了比较好的临床效果。

由于首次甲状腺手术往往采用正中入路，再次手术时，甲状腺术后的粘连严重，从气管前再往气管两侧游离残余甲状腺的方法，残余甲状腺较难分离，极易损伤甲状腺旁腺，具有很高的手术并发症发生率[6]。再次手术切口选择侧入路法，由于此间隙往往首次无操作，从外侧间隙向内侧进入，解剖结构相对比较清楚，容易暴露甲状旁腺及血管，从而避免甲状旁腺及重要血管的损伤。

此外，甲状腺精细化被膜解剖的理论基础是甲状旁腺以及喉返神经在甲状腺真假被膜之间行走，紧贴甲状腺真被膜解剖[3]。文献报道甲状旁腺单支血供的比例为80%，双支为15%，3支及以上为5%，供应甲状旁腺的动脉血管主要来自甲状腺下动脉的分支[7]，下甲状旁腺血供约90%来自甲状腺下动脉，并且常以未分支的形式进入甲状旁腺[8]。因此，行甲状腺手术时紧靠甲状腺真被膜解剖，只处理进出甲状腺的三级血管分支显得尤为重要，这样才能保证甲状旁腺的血供，避免甲状旁腺的损伤。本组甲状腺再次手术66例，两组一般临床资料比较无统计学差异(P>0.05)，虽然两组患者在术后甲状旁腺永久性损伤方面差异不显著(P>0.05)，但专业组术后发生暂时性甲状旁腺损伤(2例，7.14%)显著低于非专业组(10例，26.32%)，差异有统计学意义(P<0.05)，充分说明专业组在甲状腺再次手术中对甲状旁腺的保护作用优于非专业组。

甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的体会：①再次手术时间一般选择术后5～7天，或者术后3个月[6，9]。②甲状旁腺通常呈棕或棕黄色，需仔细识别。上甲状旁腺多在喉返神经入喉附近，下甲状旁腺解剖位置变异，较多出现在甲状腺下极附近。③充分暴露手术野，避免大块钳夹和切断组织；紧贴甲状腺结扎上、下动脉的分支，无需结扎血管主干。④避免电刀和超声刀等热损伤，远离旁腺止血。⑤仔细检查切除标本上是否有误切的甲状旁腺组织，如有可切成1mm3大小的颗粒，种植于胸锁乳突肌内[10]。

总之，甲状腺再次手术时极易损伤甲状旁腺，对甲状旁腺的保护，要有一支专业化的队伍，精细化解剖，并保护好血供。

1 Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J].Endocr Pract，2010，16(3):468-475.

2 孙建光，胡浩忠，陶国卫，等.甲状腺再次手术入路探讨(附55例报告)[J].中国癌症亲志，2012，22(3)：236-237..

3 王朝晖，蔡永聪，陈锦，等.精细化被膜解剖法在甲状腺全切手术中的应用[J].中华普通外科学文献(电子版)，2014,8(1)：8-11.

4 王成盛，黄黎明，陈巍，等.甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的原因及防治对策[J].浙江中医药大学学报，2014，38(6)：748-750.

5 孙学军，刘海涛，王树坤，等.再次手术治疗复发性结节性甲状腺肿48例报道[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21(3)：355-357.

6 龙淼云，黄志文，彭新治，等.不同手术入路行甲状腺再手术后并发症比较[J].中华内分泌外科杂志，2013，7(4)：307-308，315.

7 Mohebati A，Shaha AR.Anatomy of thyroid and parathyroid glands and neurovascular relations[J].Clin Anat，2012，25(1)：19-31.

8 李文杰，徐海倩，翟立斌.甲状旁腺微血管解剖与甲状腺囊内切除技术[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20(1)：104-107.

9 刘跃武.甲状腺癌术后再手术的指征和手术技巧[J].国际外科学杂志，2013，40(2)：128-130.

10 段群欢.甲状腺再次手术的临床特点及相关并发症预防[J].临床外科杂志，2012，20(5)：342-344.

Effect of establishment of specialization on the prevention of parathyroid injury in patients with reoperation of the thyroid gland

(CHEN Yong, ZHANG Yan, LIU Yamin, LIU Limin.

Department of General Surgery, Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Shanghai Baoshan District, baoshan, Shanghai 201900, China.)

Objectives To investigate the effect of establishment of specialization on the prevention of parathyroid injury in patients with reoperation of the thyroid gland.Methods Clinical data of totally 66 patients with reoperation of the thyroid gland in our hospital from Jan.，2005 to Dec.，2012 were retrospectively analyzed.All patients were divided into specialized group (n=28) and non-specialized group (n=38).The condition of hypoparathyroidism after reoperation was compared between two groups.Results There were 2 cases (7.14%) with temporary hypoparathyroidism in specialized group and 10 (26.32%) in non-specialized group after reoperation，with statistical difference between two groups (P<0.05).There was 0 case with permanent hypoparathyroidism in specialized group and 1 (2.63%) in non-specialized group after reoperation，with no statistical difference between two groups (P>0.05).Conclusions The establishment of specialization is conductive to the prevention of parathyroid injury in patients with reoperation of the thyroid gland.

thyroidectomy, reoperation, parathyroid, specialization

上海市宝山区中西医结合医院 普外科 201900

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.008

2016-10-12