椎弓根内固定联合椎间融合在腰椎管狭窄症减压手术中的应用

李德++++++胡胜利++++++刘许峰++++++王小娟

[摘要]目的 探讨应用椎弓根内固定联合椎间融合治疗腰椎管狭窄症的手术效果。方法 回顾性分析2013年1月～2014年12月在我科行手术治疗的腰椎管狭窄症患者25例，术前常规行临床神经功能检查，腰椎正侧位、前屈后伸动力位X线片及MRI检查，术前术后应用ODI评估疗效。结果 25例术后随访1～2.5年，平均1.5年，ODI由术前（64.02±7.49）分，改善至（25.81±6.92）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用受累节段广泛椎板减压、椎弓根钉系统内固定、椎间cage植入融合的手术方式可以获得良好的临床疗效。

[关键词]椎弓根内固定；椎间融合；腰椎管狭窄症；广泛椎板减压；临床疗效

[中图分类号] R323.4+3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0044-04

[Abstract]Objective To explore the surgical treatment of trans-pedicle internal fixation spinal canal stenosis and intervertebral fusion in the decompression of lumbar spinal cannal stenosis.Methods From January 2013 to December 2014，retrospective review of 25 cases with lumbar canal stenosis were given surgical treatment.Preoperative they were given routine clinical neural function examination，cinical neural function，lumbar positive side top after flexor stretch power X-ray and MRI.The curative effect were assessed with oswestry disability index before and after operation.Results All 25 cases were followed for 1 to 2.5 years，averaged 1.5 years.ODI was improved from （64.02±7.49）scores to（25.81±6.92）scores after operation（P<0.05）.Conclusion The good clinical efficacy can be obtained by trans-pedicle internal fixation spinal canal stenosis and intervertebral fusion.

[Key words]Trans-pedicle internal fixation；Internal fixation；Lumbar spinal cannal stenosis；Extensive vertebral lamina decompression；Clinical efficacy

随着人口老龄化的加速，腰椎管狭窄症的患者逐渐增多，而保守治疗无效的患者需要采取手术治疗，本研究选取我科采用椎弓根内固定及椎间融合治疗腰椎管狭窄症患者做为研究对象，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2014年12月在我科行手术治疗的腰椎管狭窄症患者25例，其中男10例，女15例；年龄42～78岁，平均62岁；病史3个月～10年，平均22个月。患者均有典型的神经性间歇性跛行，行走距离为100～500 m。有一侧下肢症状者18例，有双侧下肢症状者7例，3例患者诉有大、小便功能障碍，18例患者有不同程度下肢肌力下降，直腿抬高试验阳性者22例。纳入标准：①临床症状主要表现为间歇性跛行；②影像学（MRI或CT）显示腰椎管、侧隐窝狭窄，且与临床症状、体征相符；③经保守治疗3个月以上无明显好转或逐渐加重，影响工作和生活。排除标准：①合并有胸椎管狭窄或颈椎管狭窄；②既往有腰椎手术病史。本研究已通过医院伦理委员会审核，所有患者均同意本研究并签署知情同意书。

1.2影像学检查

患者术前均常规行腰椎正侧位、前屈后伸动力位X线片及MRI检查，部分患者行腰椎CT检查，均显示有椎管狭窄。25例患者中1个节段狭窄13例（52%），两个节段狭窄10例（40%），3个节段狭窄2例（8%）。8例伴有退行性腰椎滑脱，5例伴有侧弯畸形，所有患者均可见不同程度的椎间盘退变突出，神经根及硬膜囊被挤压，小关节增生内聚，黄韧带肥厚（图1）。

1.3 手术方法

术前根据临床症状、体征、X线片、CT及MRI确定固定、减压及融合节段。手术方法采用椎弓根钉系统内固定，受累节段广泛椎板减压，椎间cage植入融合术式。患者全身麻醉或腰硬联合麻醉，俯卧于脊柱手术支架上，腰部后正中纵切口，显露病变节段棘突、椎板、双侧小关节、横突，在需要减压融合的节段先行置入椎弓根钉，C形臂机术中确定椎弓根钉的位置良好后，作广泛椎板切除减压，清除黄韧带，对狭窄区域的侧隐窝及神经根管进行充分减压，至硬膜囊及神经根无明显受压，神经根活动度良好。于椎间盘突出侧用尖刀将后纵韧带行口字形切开，摘除退变的椎间盘，直视下用大小合适绞刀放入椎间去除软骨板及残留的纤维环和髓核，上下终板用刮匙刮至有点状出血，将切下的椎板剪碎成碎骨块，部分植入椎间并压紧，部分填于大小合适cage（PEEK材质）内，并将cage植入椎间，再将椎弓根钉系统加压固定锁紧。

1.4术后处理及疗效评估

手术切口内放置引流管，术后24～48 h拔除。麻醉苏醒后即指导患者行双下肢功能锻炼，根据术中情况，1～4周腰部支具保护下下地活动，2～3个月逐渐恢复日常活动。术后3、6个月随访1次，以后每半年随访1次，行腰椎正侧位X线片检查，必要时行CT及MRI检查。所有患者术前术后应用功能障碍指数问卷表（ODI）评估疗效[1]。

2结果

术后随访1～2.5年，平均1.5年。随访时患者间歇性跛行均有缓解，ODI指数由术前（64.02±7.49）分改善至（25.81±6.92）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

术中3例患者在减压过程中出现硬脊膜撕裂、脑脊液漏，用缝线直接缝合修补，紧密缝合筋膜层，术后抬高床尾，未出现切口感染。所有患者未出现马尾神经损伤、下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。

术后随访影像学检查示椎间融合良好，未出现不融合及松动，5例患者内固定临近节段出现退变现象（图2、图3）。

3讨论

腰椎是人体重要的运动和承重结构。随着年龄的增加，腰椎的形态和组成也在不断发生变化。椎间盘在腰椎运动中起重要作用，椎间盘由软骨板、纤维环、髓核三部分构成，椎间盘的退变，是由于髓核的含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退，纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱，腰椎的负重传导机制也发生了改变。出现腰椎管狭窄的原因是与腰椎生物力学的特点密切相关的。首先，在整个腰椎退变过程中，以椎间盘退变为首，其退变后纤维环的应力水平明显降低，腰椎间盘承载能力大大下降，使得腰椎后部结构（小关节及黄韧带）的应力水平增加，从而使小关节发生损伤。在反复的损伤与修复的过程中，引起小关节过度骑跨、肥大、增生、关节囊韧带增生骨化，表现为腰椎管中的侧隐窝狭窄，神经根管狭窄，使神经根、硬膜囊受压。其次，在腰4、5及腰5骶1椎间盘严重退变的情况下，椎体周围应力升高，从而加速椎体边缘产生骨赘，使腰椎获得新的应力平衡。在此基础上，腰椎达到了退变稳定期，活动范围相对减少，应力逐渐上移至腰3、4或腰2、3水平，而且这种新的应力平衡状态也会再次造成侧隐窝及神经根管狭窄。

腰椎管狭窄症的病因有先天性椎管狭窄、退变性椎管狭窄、腰椎滑脱、骨折等因素，导致椎管内空间减少，使神经根、硬膜囊受压，出现相应的神经根及马尾神经症状。病理改变是由于小关节和黄韧带的增生、突出的椎间盘组织、腰椎失稳或多种原因的组合所致，可在一个或更多的腰椎节段发生。腰椎管狭窄症治疗目的有：①解除对神经根、硬膜囊造成的机械性压迫；②纠正腰段矢状位和冠状位的畸形；③建立腰椎稳定性，避免术后发生不稳定。

目前有许多研究对腰椎管狭窄症的治疗方法进行探讨，治疗方法各异，对于腰椎管狭窄的手术治疗逐渐增多，但手术治疗效果仍有不少争议，手术治疗效果在不同研究报告中差别很大，随着时间的延长，手术治疗效果会逐渐下降，术后并发症也较多见，因此对手术治疗腰椎管狭窄症的术后研究非常重要。术后的效果在不同研究中差别很大[2-7]，国内有学者报道应用椎板开窗减压治疗腰椎管狭窄症的手术方法及治疗结果[8-10]，但Lawson等[11]报道这种手术方法治疗效果不满意，原因是由于患者长期采用各种保守治疗，椎管内有粘连，减压不彻底，术后瘢痕组织导致椎管再次狭窄，再次引起腰腿部症状。对于椎板减压后是否同时行椎弓根钉系统内固定及融合手术，目前仍有争议。Fischgrund[12]将患者分为三组，分别行单纯减压、减压加融合、减压加融合及内固定手术，进行长期随访后发现，行减压加融合及内固定手术患者的疗效最佳，并且显示椎弓根钉内固定可提高融合率。而Sengupta等[13]认为使用内固定虽然能够提高融合率，但并不能增加手术后的临床疗效，Phillips等[14-15]也认为常规应用内固定不一定能提高临床疗效。

本研究采用受累节段广泛椎板减压、椎弓根钉系统内固定、椎间cage植入融合的手术方式，是考虑到广泛椎板切除减压后可能导致脊柱侧弯或腰椎不稳定，椎弓根钉系统内固定可以起到支撑固定作用，避免脊柱侧弯或腰椎不稳定的发生。在腰椎管狭窄症的患者中，椎间盘都有不同程度的退变或突出，造成椎管内空间的减少。笔者在后路减压的同时应行椎间盘切除及椎间cage植入融合术，可以使椎间隙的高度得到维持，使腰椎更加稳定，避免术后椎间隙高度的丢失导致椎间孔变窄，避免退变或突出的椎间盘进一步向椎管内突出，发生继发性椎管狭窄[16]。同时患者可以早期下床活动，有利于患者神经及肌肉的恢复，避免卧床并发症，保证术后的临床疗效。通过对患者的术后随访观察，所有患者在临床症状上有显著改善， 影像学检查示椎间融合良好，未出现不融合。

综上所述，对于有手术指征的腰椎管狭窄症患者，在充分做好术前准备，正确进行围术期处理，同时应用受累节段广泛椎板减压、椎弓根钉系统内固定、椎间cage植入融合的手术方式，可以获得良好和长期的临床疗效。

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