心肌桥-壁冠状动脉对心肌供血的影响

赵新斌，傅昱，董小波，齐志

1华北理工大学附属医院CT室，河北唐山 0630002开滦总医院核医学科， 河北唐山 063000

·论 著·

心肌桥-壁冠状动脉对心肌供血的影响

赵新斌1，傅 昱1， 董小波2，齐 志1

1华北理工大学附属医院CT室，河北唐山 0630002开滦总医院核医学科， 河北唐山 063000

目的 探讨心肌桥-壁冠状动脉(MB-MCA)对心肌供血的影响。方法 回顾性分析因心前区不适、疼痛症状经256层螺旋CT冠状动脉成像检查诊断为左前降支单发MB，1周内又行运动负荷心肌灌注显像(MPI)检查的74例(男40例、女34例)患者影像资料，将其分为不完全与完全两型，测量MB长度，计算MCA收缩期狭窄率，并依据Noble分级，比较MPI正常组与缺血组MB类型、长度及MCA收缩期狭窄Noble分级的差异，同时比较两组研究对象在年龄、性别、体重指数、血压、血脂、血糖及吸烟史等方面的差异。结果 MPI正常组与缺血组不完全、完全MB分别为38、13例与5、18例，差异有统计学意义(χ2=18.134，P=0.000)；MB长度分别为(14.7±3.7)mm和(15.5±4.5)mm，差异无统计学意义(t=0.804，P=0.424)；MCA收缩期狭窄Noble分级差异有统计学意义(χ2=17.839，P=0.000)。所选两组研究对象的年龄、性别、体重指数、血压、血脂、血糖及吸烟史差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 MB类型、MCA收缩期狭窄程度均可影响心肌供血，完全MB及MCA收缩期狭窄2、3级者更易引发心肌缺血，临床应高度重视。而MB长度与心肌缺血无相关性。

心肌桥；心肌缺血；冠状动脉造影术；体层摄影术；心肌灌注显像

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：654-659

胚胎发育过程中原始冠脉小梁网动脉未能外化，部分被心肌纤维束所包绕，该心肌纤维束被称为心肌桥(myocardial bridge， MB)，被包绕的冠脉被称为壁冠状动脉(mural coronary artery， MCA)。MB-MCA尸检发现率为5.4%～85.7%[1]，是比较常见的冠状动脉发育变异。CT冠状动脉成像(CT coronary angiography， CTCA)可清楚显示MB-MCA的解剖结构，相比传统冠状动脉造影其检出率有了明显提高[2]，已成为MB-MCA的常规检查方法[3]。大量研究表明MB-MCA与心肌缺血明显相关[4- 5]。但MB-MCA形态差异对心肌供血的影响是否不同却鲜有报道。运动负荷心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging， MPI)作为目前临床检测心肌缺血的主要方法，对心肌缺血的特异性及敏感性高。本研究以最常见的左前降支[6](left anterior descending artery，LAD)MB为对象，应用256层CTCA结合运动负荷MPI探讨MB-MCA形态差异对心肌供血影响。

对象和方法

对象 选取2013年1月至2014年12月因心前区不适、疼痛症状经华北理工大学附属医院256层CTCA检查诊断为LAD单发MB，1周内行运动负荷MPI检查的74例(男40例、女34例)患者的影像及临床资料(包括年龄、性别、体重指数、血压、血脂、血糖及吸烟史)，年龄(50.8±11.1)岁。所有对象均经临床相关检查排除先心病、冠心病、心肌病、瓣膜病等各种器质性心脏疾病，且排除CTCA图像质量欠佳者。

CTCA检查及图像处理 应用Philips Brilliance 256层螺旋CT。检查前均未控制患者心率，心率(73.8±6.9)次/min。患者于肘前静脉穿刺，经双筒高压注射器以4～5 ml/s的流率注入碘普罗胺(370 mgI/ml)70～80 ml后追加生理盐水30～40 ml。感兴趣区(气管分杈下10 mm胸主动脉)达到阈值(120 HU)时自动触发扫描。扫描范围为气管分杈至心脏膈面。回顾性心电门控技术，扫描参数： 机架转速0.27 s/360°，探测器准直0.625 mm×128，管电压120～140 kV，管电流与曝光时间乘积800～1000 mAs。以0.9 mm层厚，0.45 mm间距，512×512矩阵，5% R-R间隔重建舒张期(65%～80% R-R间期)及收缩期(30%～45% R-R间期)的数据,在EBW工作站应用Comprehensive Cardiac Analysis软件将迂曲的LAD拉直，在垂直于血管长轴方向的断面观察其与心肌的解剖关系。MB-MCA诊断标准：心肌包绕冠脉1/2以上，而近、远段均位于心外膜下脂肪组织[7]。根据MCA表面有无心肌覆盖，分为完全MB与不完全MB[1]。测量MCA收缩期最窄及舒张期最宽时的管径，计算MCA收缩期狭窄率：MCA收缩期狭窄率=(舒张期管径-收缩期管径)/舒张期管径×100%[7]。并依据Noble分级[8]：狭窄率<50%为1级；50%<狭窄率<75%为2级；狭窄率>75%为3级。在血管长轴方向上测量舒张期MB长度。

运动负荷MPI检查及图像处理 应用GE Infinia Hawkeye 4 双探头SPECT。以Bruce方案行次极量踏车运动负荷试验。于运动高峰时静注99Tcm-甲氧基异丁基异腈925 MBq。1.5 h后行心电门控MPI。探头围绕心脏旋转180°，每个心动周期采集8帧，20 s/帧，矩阵64×64。24 h后行静息MPI。

在Xeleris工作站重建左室短轴、垂直及水平长轴3个方位的断层图像。LAD供血区定义为前壁、前间隔及心尖部。当两个不同方位的两个连续层面出现放射性缺损时判断为异常。其中负荷显像放射性缺损，静息显像有填充，提示心肌缺血；负荷和静息显像均为放射性缺损，提示心肌梗死。负荷和静息显像均无放射性缺损判断为正常。

以上图像分别由2名放射科及2名核医学科副高级职称以上的医师独立审阅，结果以2名医师意见一致时采纳，但两科医师对彼此结果互不知晓。

结 果

74例研究对象中不完全MB 43例、完全MB 31例；MPI正常51例、异常23例，且均为心肌缺血，缺血部位均在LAD供血区，其中左心室心尖部5例，左心室前壁9例，左心室前壁、心尖部6例，左心室前壁、前间隔、心尖部3例，无心肌梗死者(图1)。MPI正常组与缺血组研究对象在年龄、性别、体重指数、高血压、高血脂、糖尿病及吸烟史等方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

MPI正常组与缺血组MB类型(χ2=18.134，P=0.000)、MCA收缩期狭窄Noble分级(χ2=17.839，P=0.000)差异均有统计学意义；MB长度差异无统计学意义(t=0.804，P=0.424)。进一步两两比较Noble 1级与2级(χ2=7.994，P=0.005)、1级与3级(χ2=18.292，P=0.000)MPI差异均有统计学意义，3级心肌缺血比例(6/7)明显高于2级(10/21)(表2)。

讨 论

传统冠状动脉造影曾经是诊断MB的“金标准”，但它只能依据“挤奶效应”间接判断MB[2]，并不能直接显示MB。CTCA可直接观察冠状动脉与心肌的解剖关系，不仅提高了MB的检出率，而且提供了更丰富的MB解剖结构信息[2]。但以前受CT时间分辨率的制约，检查时必须将患者心率降低到一定范围内[9]。而随着时间分辨率更高的256层螺旋CT的出现，心率正常的患者行CTCA检查时无需再控制心率[9]，不仅方便了MB的检查，而且可在一定程度上显示MCA舒张期与收缩期管径的变化，使得评估MCA收缩期狭窄程度成为可能。

研究显示MB导致心肌缺血的主要原因是收缩期MB压迫MCA引起的冠状动脉舒张延迟、血流储备下降[10]。已有学者应用运动心电图探讨MB对心肌供血的影响[11- 12]，但Vallejo等[13]研究显示在评价MB患者心肌缺血方面，负荷MPI比运动心电图敏感性更高。正常冠状动脉具有强大的血流储备能力，血流可随心肌耗氧量增加而相应增加。但MB使冠状动脉舒张延迟，血流储备下降，心脏负荷加重时相应节段心肌供血无法增加，导致心肌灌注不足，负荷MPI呈现放射性缺损。

表 1 MPI正常组与缺血组研究对象临床特征比较

MPI：心肌灌注显像

MPI：myocardial perfusion imaging

表 2 MPI正常组与缺血组MB类型、长度及MCA收缩期狭窄Noble分级比较

MB：心肌桥； MCA：壁冠状动脉

MB： myocardial bridge； MCA： mural coronary artery

AF： 前足侧； LF： 左足侧；LAD： 左前降支

AF：anterior foot； LF：left foot；LAD： left anterior descending artery

A. CT冠状动脉成像示舒张期管径3.2 mm(箭头)；B. CT冠状动脉成像示收缩期管径2.0 mm(箭头)；C.运动-静息核素心肌灌注显像示左心室前壁心肌缺血(箭头)

A. CT coronary angiography shows the diameter of mural coronary artery in diastole phase is 3.2 mm (arrow)； B. CT coronary angiography shows the diameter of mural coronary artery in systole phase is 2.0 mm(arrow)； C. myocardial perfusion imaging shows the myocardial ischemia in the left ventricular anterior wall(arrow)

图 1 左前降支中段完全型心肌桥

Fig 1 Complete myocardial bridge in the left anterior descending artery

本研究分析MB-MCA形态差异对心肌供血影响。LAD作为MB最常见发生部位，选取LAD单发MB即可获得更大的样本量，也便于因素控制，同时为避免各种器质性心脏病所致心肌缺血的干扰，只选取单纯MB作为研究对象。而患者的年龄、性别、体重指数、血压、血脂、血糖及吸烟史等因素也与心脏功能密切相关，从而可能影响研究结果。本文MPI正常组与缺血组所选的研究对象在上述方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，排除了这些因素对研究的干扰。通过不同MPI组比较发现缺血组中完全MB所占比例明显高于正常组，差异具有统计学意义，表明MB包绕MCA越紧密，MCA舒张越受限，心肌灌注越少，心肌缺血越明显。MB包绕MCA的方式可对心肌供血产生影响。这与以往应用运动心电图所得的研究结果一致[12]。但本研究基本涵盖了影响心脏功能的相关因素，避免了因研究对象基线资料差异造成的统计结果偏倚。因不完全MB占MB比例高[6]，而不完全MB中MCA表面无可测量的心肌厚度，为将其纳入研究对象，故未对MB厚度与心肌缺血的关系进行分析。

不同的研究者对于MB长度是否影响心肌供血存在很大争议[11，14]。理论上MCA在心肌内走行越长，受累的心肌供血范围越广，出现心肌缺血的可能性越大。但本研究显示MPI正常组与缺血组MB长度差异并无统计学意义，支持MB长度与心肌缺血无相关性的观点。推测MCA在心肌内走行的长度可能对其舒张延迟影响并不显著，而它更多的与MB包绕MCA的紧密程度相关。所以影响心肌供血的主要是MB的类型，而非MB长度。

本研究显示MCA收缩期狭窄Noble分级间MPI差异有统计学意义。心肌缺血发生率随着MCA收缩期狭窄程度加重而明显增加。原因可能是MCA收缩期管腔越窄，MCA舒张越延迟，心肌血流减少越显著。MCA收缩期狭窄程度同样影响心肌供血。

本研究不足之处：虽有文献报道MB患者临床症状与心肌缺血无相关性[15]，但本研究选取的研究对象均为有临床症状者，可能使心肌缺血发生率偏高，以致结果偏离MB总体心肌缺血发生率。今后的研究中还应扩大样本量，尤其待将来检查辐射剂量减低时，纳入更多的无症状体检者，以使样本更具代表性。

综上，256层CTCA结合运动负荷MPI能全面提供MB-MCA的解剖形态及引发的心肌缺血信息，可作为诊断及评估MB-MCA的影像学依据。本研究显示MB类型、MCA收缩期狭窄程度均可影响心肌供血，完全MB及MCA收缩期狭窄2、3级者更易引发心肌缺血，临床应高度重视。而MB长度与心肌缺血无相关性。

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Impact of Myocardial Bridge-mural Coronary Artery on Myocardial Blood Supply

ZHAO Xin-bin1， FU Yu1， DONG Xiao-bo2， QI Zhi1

1Department of CT， the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei 063000，China2Department of Nuclear Medicine， Kailuan General Hospital， Tangshan，Hebei 063000，China

ZHAO Xin-bin Tel：0315- 3726398，E-mail：zhaoxinbinchenlei@163.com

Objective To explore the impact of myocardial bridge-mural coronary artery (MB-MCA) on myocardial blood supply. Methods The imaging data of 74 patients with the isolate MB in the left anterior descending artery undergoing 256-slice CT coronary angiography and myocardial perfusion imaging (MPI) were retrospectively analyzed. The subjects were divided into incomplete and complete MB types. The length of MB and the systolic stenosis degree of MCA were measured.The type and length of MB and the systolic stenosis degree of MCA (according to Noble grade) were compared between the normal and abnormal MPI groups. The clinical characteristics including age， gender， body mass index， hypertension， dyslipidemia， diabetes mellitus， and smoking history were also reviewed. Results There were 38 incomplete MB cases and 13 complete MB cases in the normal MPI group，and 5 and 18 in the abnormal MPI group (χ2=18.134，P=0.000). The MB length in the normal and abnormal MPI group were (14.7±3.7) mm and (15.5±4.5) mm (t=0.804，P=0.424). However， the systolic stenosis degree of MCA showed significant difference (χ2=17.839，P=0.000). The clinical characteristics were not significantly differentt between the normal and abnormal MPI groups (P>0.05). Conclusions The MB type and the systolic stenosis degree of MCA can affect myocardial perfusion.Patients with complete MB and the moderate-to-severe systolic stenosis degree of MCA are more susceptible to myocardial ischemia. However， the MB length is not correlated with myocardial ischemia.

myocardial bridge； myocardial ischemia； coronary angiography； tomography； myocardial perfusion imaging

赵新斌 电话：0315- 3726398，电子邮件：zhaoxinbinchenlei@163.com

R541.9； R814.4

A

1000- 503X(2016)06- 0654- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.006

2015- 10- 10)