某院2014年—2015年住院医嘱不合理用药分析

施小美

某院2014年—2015年住院医嘱不合理用药分析

施小美

住院医嘱；合理用药；临床药师；分析

随着医疗改革的发展和社会的进步，患者的用药意识也在加强，为加大合理用药力度，提高合理用药水平，体现以患者为中心的药学模式，现将笔者所在医院2014年9月—2015年8月不合理医嘱进行总结和分析，对存在的问题能够及时纠正。

1 资料与方法

资料来源于笔者所在医院每月根据药占比和用药金额排名靠前的病例抽查，将每月的不合理医嘱根据根据2010年卫生部印发的 《医院处方点评管理规范》的要求为判断标准，同时结合《新编药物学》第17版，《中华人民共和国药典》2015版，《中国医师/药师临床用药指南》和药品说明书，对问题医嘱进行归纳分析。

2 结果

2.1 病例抽查科室分布情况 见表1。

表1 病例抽查科室分布情况

2.2 不合理用药病例常见问题 自2014年9月—2015年8月共抽查病例2894份，其中不合理病例208份。存在的问题主要为抗菌药物围手术期使用不合理，超说明书用药，配伍禁忌、药物相互作用、重复用药等，具体分析见表2。

表2 不合理用药病例常见问题

3 讨论

3.1 围手术期抗菌药物使用不合理 根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》规定，其要求抗菌药物围手术期预防用药应在术前0.5～1 h，在抗菌药物选择上推荐头孢唑啉或头孢呋辛［1］。这与2004版《抗菌药物临床应用指导原则》中预防用药0.5～2 h不同，另外在抗菌药物选择上新版抗菌药物临床应用指南未提到头孢曲松。现将这方面的主要问题总结如下。

一是首次预防用抗菌药物的时机和疗程不合理。笔者所在医院多数患者是术前0.5～2 h给药，这与2015版 《抗菌药物临床应用指导原则》中术前0.5～1 h相比，存在部分患者可能是术前1～2 h给药，另外还有部分患者是术前未用术后才用药。这都是不合理的，建议根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》执行。对于疗程问题，部分患者用药超过24 h，有的甚至术后用药7 d。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加［1］。

二是预防用抗菌药物的选择不合理。对于清洁手术，推荐使用头孢唑啉或头孢呋辛，笔者所在医院使用头孢西丁，注射用磺苄西林等偏多，注射用头孢西丁属于头孢霉素类抗菌药物，有抗厌氧菌的作用，而清洁手术部位为无菌的，抗菌药物选择无须覆盖厌氧菌。注射用磺苄西林钠是青霉素类抗菌药物，其过敏反应发生率高，且价格较贵，应选择相对不良反应小，价格便宜的抗菌药物作为预防用药。另外笔者所在医院少数患者使用头孢曲松，应限制头孢曲松在围手术期的预防用药。研究表明对污染手术头孢曲松优于其他头孢菌素，对其他手术则无显著差异，因此应该限定包括头孢曲松在内的三代头孢菌素只用于污染手术的预防用药［2］。

3.2 超说明书用药 一是超适应证用药。如腹部闭合性损伤给予小牛脾提取物注射液和注射用乌司他丁，小牛脾提取物注射液可在治疗再生障碍性贫血、原发性血小板减少症、放射线引起的白细胞减少症、各种恶性肿瘤、改善肿瘤患者恶病质时配合使用。而乌司他丁用于胰腺炎和急性循环衰竭。这与其临床诊断不符合，超说明书用药。也无相关文献资料证明其可行性。所以在使用药物时建议按照药品说明书进行，超说明书的，按照已报道有循证医学依据的文献使用，不要随意更改药品的用途。如疏血通注射液用于骨科术后预防血栓的形成，其适应证用于瘀血阻络所致的中风中经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜、言语蹇涩等。其药理机制虽有活血化瘀、通经活络之功能，查阅资料文献，未见用于骨科术后的相关权威报道，建议有关部门制定出一套中成药注射剂的使用指南，详细说明其适应证。

二是超用法用量用药。（1）肝性脑病患者给予门冬氨酸鸟氨酸15 g、2次/d，其说明书要求对于肝昏迷早期和肝昏迷期出现意识模糊状态的患者，应该根据病情的严重程度，在24 h内给予至少40 g该药物。（2）左氧氟沙星注射液0.2 g、3次/d给药，其为浓度依赖性抗生素，目前多建议0.5～0.75 g给药，1次/d。（3）中成药注射剂如注射用血塞通400 mg+ 100 ml的溶媒，溶媒量小，药物溶解不充分，导致不溶性微粒增加，更易发生不良反应。对于中成药的溶媒量，建议按照说明书的要求来。（4）阿奇霉素静脉滴注溶媒少，浓度不应超过2 mg/ml。注射用阿奇霉素用适量注射用水充分溶解，配制成0.1 g/ml，再加入至250 ml或500 ml的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终阿奇霉素浓度为1.0～2.0 mg/ml，然后静脉滴注。浓度为1.0 mg/ml，滴注时间为3 h；浓度为2.0 mg/ml，滴注时间为1 h。（5）克林霉素溶液浓度过高，应稀释成浓度不超过6 mg/ ml，浓度过高，若滴速快，易发生不良反应。（6）复合磷酸氢钾注射液必须稀释200倍以上静脉滴注。而患者所用为2 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中使用，溶媒量偏小。

3.3 配伍禁忌 （1）药物+溶媒如复方苦参注射液+ 5%GS、香丹注射液+生理盐水、盐酸胺碘酮注射液+生理盐水等存在配伍禁忌［3］，应分开使用。复方苦参注射液应加入生理盐水中，香丹注射液加入5%GS中，盐酸胺碘酮注射液仅用等渗葡萄糖溶液配制。（2）复合磷酸氢钾和复方氯化钠注射液合用存在配伍禁忌，因其与含钙注射液配伍时易析出沉淀，不宜应用。（3）甘露醇与其他药物混合配伍，甘露醇为20%过饱和溶液，联合应用其他药物时，可能因为加入其他药物而改变甘露醇的溶解度导致析出结晶。所以建议甘露醇单独使用。

3.4 药物相互作用 （1）左氧氟沙星与多价金属离子如硫酸铝联用，铝离子与左氧氟沙星可发生螯合作用，干扰左氧氟沙星在胃肠道的吸收，降低其生物利用度。若必须联用，一定要间隔2 h。（2）多西环素用于痤疮治疗，异维A酸也用于痤疮的治疗，但两者联用，却可能引起假性脑瘤，导致颅内压增高，继而伴有头痛、恶心等症状，美国FDA要求避免两者同时使用。

3.5 避免重复用药 如参芪扶正注射液、康艾注射液、艾迪注射液三者联合用于化疗患者，参芪扶正注射液的主要成分为党参和人参，康艾注射液的主要成分黄芪和人参，艾迪注射液的主要成分是斑蝥、人参、黄芪、刺五加。

从抽查的病例分析来看，围手术期抗菌药物的使用不合理占较大比重，其次是用法用量不合理等，临床药师对用药医嘱的分析和干预，指导临床用药，对提高笔者所在医院合理用药水平起到了非常好的作用。临床药师下临床指导用药，面与面接触，更有利于交流沟通，提高合理用药水平，充分发挥临床药师的作用，促进临床合理用药的发展。合理用药，不仅需要临床医师谨慎用药，更需我们药师尤其是临床药师提高自身水平，有扎实的专业知识，有更高的业务能力去应对不合理的用药。

［1］国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则［S］，2015.

［2］周 华，李光辉，陈佰义，等.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识［J］.中华医学杂志，2014，94（18）：1847-1856.

［3］四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考［M］.重庆：重庆出版社，2009：78.

［2016－06－21收稿，2016－07－20修回］ ［本文编辑：刘一洋］

R969.3

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.024

453000河南新乡，解放军371医院药械科（施小美）