改良血管套接法与血管端端吻合法对断指再植患者术后功能恢复的对比研究

钱 玮

改良血管套接法与血管端端吻合法对断指再植患者术后功能恢复的对比研究

钱 玮

目的 通过对手指离断患者，断指再植术后患指远端血液循环和经皮血氧分压的检测，对比分析断指再植术中常用的两种血管吻合方式即改良血管套接法与传统的血管断端端端吻合法在断指再植术后的治疗效果。方法 选择2010年3月—2015年7月笔者所在医院手显微外科住院患者134例共断指208指，将研究对象随机分为2组，即对照组采用传统端端吻合法（73例共断指107指），观察组采用改良血管套接法（61例共断指101指），均分别于患者术后第1、2、4、7天检测患指远端血液循环和经皮血氧分压，统计数据应用χ2检验和t检验进行数据统计分析。结果 在断指再植术后第1、2、4、7天，观察组患指远端血液循环和经皮血氧分压均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良血管套接法与传统血管断端端端吻合法相比，可以明显改善断指再植指术后局部的血液供应，可以明显提高断指再植患指的成活率。

断指再植术；改良血管套接法；血管端端吻合法；经皮血气监测

断指再植术是指借助于光学放大镜活在显微镜下将完全或不完全离断的指体手指重新接回原位，并使之恢复血液循环，也就是能使之成活、并恢复一定功能的高、细、精度手术［1］。1964年王澍寰等开创了我国断指再植先例。60年代时的断指再植是在裸眼或自制的放大镜下进行操作的，血管吻合程度低，断指再植的成活率仅为50%［2］。近五十年来随着显微外科技术及器械设备不断改进和发展，微血管吻合技术也逐步提高，再植技术已日臻成熟。断指再植术对于提高断指患者的生存质量和抚平患者的心理创伤方面具有重要的意义。现将笔者所在医院自2010年3月份，因断指来院就诊并行断指再植手术的患者，分别采用改良血管套接法与传统的血管断端端端吻合法手术治疗后患指的成活状况分析总结一下，以作临床资料参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组选于2010年3月—2015年7月，来自于笔者所在医院手显微外科住院患者，共收治断指患者134例共断指208指，全部病例符合手指完全离断伤诊断标准。用随机表法将研究资料随机分为对照组73例共断指107指和观察组61例共断指101指。患者的损伤原因见表1，患者的断指情况见表2。离断时间30～600 min，平均300 min。

表1 2组患者的受伤原因

表2 2组患者的断指情况

1.2 手术方法 患者仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉成功后，先进行彻底清创，进行断指再植手术的前提是尽可能早的进行彻底的清创。先常规用无菌肥皂液刷洗创面3遍，再分别用氯己定液、2%过氧化氢溶液至少泡洗5 min，然后用生理盐水冲洗干净。为对抗患者的高凝状态，手术开始时就静滴低分子右旋糖酐500 ml。如创缘规整的切割伤仅切除边缘就可;如创缘不规整的绞伤等需要切除污染严重的皮下组织和失活的组织，可以防止术后感染与粘连的发生。断指远端组织内有血凝块的地方往往是其静脉的开口，以此为导向可分离出静脉。于指屈肌腱两侧纵行切开皮肤，显露分离出指神经，在指神经的背外侧可以找到指动脉。给指端末节或者小儿手指等较短指节清创时，为了便于在显微镜下找到血管，可将指甲和断端皮缘各缝合一针固定在无菌洞巾上。将血管断端切除至正常，剪除吻合口周围的血管外膜，清除血管吻合口周围多余的脂肪组织，保护好血管。可以有效地减轻术后周围组织的肿胀对吻合口的压迫。接下来按照骨骼－肌腱－指背静脉－背侧皮肤－指动脉－指神经－掌侧皮肤的顺序进行逐样再植。

观察组与对照组仅采用不同的血管吻合方法，其他的操作步骤均一样。改良血管套接法具体操作步骤如下：用显微镊将血管吻合口充分显露，修剪套入端套入血管的外膜，将套端血管上侧纵行剪开，长度相当于血管外径或略长于血管外径。一般用4针缝合血管。第1针将后壁正中吻合，也就是套端剪口顶部与相对应端全层缝合，针距要距离创缘边距0.1～0.2 mm。第2针吻合前壁正中，也就是第1针对侧的套入端和套端有重叠的部位，套端全层与套入端仅外膜中层进行缝合并行打结固定，进针方向要与管腔方向垂直；第3针、第4针缝合两侧壁，也就是将套端剪开的相应游离的血管壁分别与套入端血管的外膜中层缝合，进出针方向以术中操作便利为原则。端端吻合法采用连续缝合间断打结法：用直持针器先缝合血管的6点与12点，打结后暂不剪线。先从12点向6点行连续锁边缝合，与6点牵引线打结。再从对侧6点向12点缝合，并与12点处牵引线打结而完成缝合。

1.3 观察指标 分别于术后第1、2、4、7天，用激光多普勒血流仪检测患指远端的经皮氧分压数值和血液微循环情况。以健侧相同部位的微循环量为基准线，检测患指相对于健侧相同部位的血流差异，其结果用百分比表示，数值越大则表示较健侧的差异也越大，从而表示其微循环越差。经皮氧分压数值用mmHg表示。

1.4 统计学处理 本研究中，所有计量资料均采用SPSS16.0软件均数±标准差方式进行检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 微循环检测测量结果 组间比较观察组低于对照组（P＜0.05），说明观察组的局部微循环情况优于对照组。见表3。

表3 2组患者术后1周内患指微循环（%）检测情况（±s）

表3 2组患者术后1周内患指微循环（%）检测情况（±s）

注：与对照组相比，＊P＜0.05。

组别 断指例数 第1天 第2天 第4天 第7天对照组 1 0 7 4 2 . 1 ± 3 . 2 3 5 . 6 ± 3 . 0 2 8 . 9 ± 2 . 0 2 0 . 2 ± 1 . 5观察组 1 0 1 3 5 . 7 ± 4 . 0＊ 3 0 . 8 ± 3 . 1＊ 2 7 . 2 ± 2 . 1＊ 1 8 . 5 ± 1 . 2＊

2.2 经皮氧分压测量结果 组间比较观察组低于对照组（P＜0.05），说明观察组的经皮氧分压情况优于对照组。见表4。

表4 2组患者术后1周内患指经皮氧分压检测情况（±s）

表4 2组患者术后1周内患指经皮氧分压检测情况（±s）

注：与对照组相比，＊P＜0.05。

组别 断指例数 第1天 第2天 第4天 第7天对照组 1 0 7 2 2 . 3 ± 2 . 3 2 5 . 6 ± 2 . 7 3 1 . 2 ± 2 . 5 4 0 . 2 ± 3 . 1观察组 1 0 1 2 7 . 2 ± 2 . 1＊ 3 0 . 7 ± 2 . 8＊ 3 5 . 4 ± 2 . 7＊ 4 2 . 5 ± 3 . 4＊

3 讨论

手指的功能在人体日常生活中占有很大的比重，对于从事精细工作者更为重要，当手指离断后患者希望能恢复完整手指的愿望非常强烈，近年来显微外科技术的不断发展断指再植技术也得到不断地提高，目前断肢再植手术的成功率已达到 90%以上［3］。随着人们生活水平和审美观的提高，对手指外形和功能要求越来略高，人们对断指再植技术的期望值已从刚开始的单纯追求再植成活进而转变成追求断指再植后其功能得到最大的恢复，进而可以最大限度地达到恢复手指的功能［4］。Lauritzen在1978年首先报道了血管套入吻合技术吻合血管。此后由陈中伟等对此技术做了改良，使0.6～1.0 mm小血管也能获得良好通畅率。据形态病理学观察报道：离体组织在断离10 h以内，组织改变呈轻度变性。超过10 h以后，呈中度至重度变性改变，离体超过12 h的慎重再植［5］。因此要想进行断指再植必须要争分夺秒，严格把握好断指再植的适应证。断指再植术后的处理及功能康复锻炼也非常重要。如果术后处理不当，可直接影响到再植指的存活与否。目前常规诊疗以抗炎、抗凝、抗痉挛，以及肢体保温为主。避免术后疼痛出现血管痉挛引发血管危象导致断指再植失败。术后的早期功能锻炼与理疗相结合，目的是改善局部血液循环，从而减轻局部的肿胀［6］。

总结本研究结果显示，从断指的血液微循环情况和患指局部的经皮氧分压两方面来分析改良血管套接法较传统的血管端端吻合术，前者较后者能够明显改善，从而使患指术后可以得到更好血液供应。血液是维持人体组织器官的兴奋性、调节机能、运输物质、防御外邪的基础，血液循环良好，断指再植得以痊愈的前提［7］。因此断指再植成功与否最主要的对接是在血管的吻合方面，而吻合后局部血液循环的情况直接影响到术后恢复效果［8］。端端吻合法是缝合血管的最基本吻合方法，其技术层面要求较高，缝合针数多，血管壁内膜暴露的缝线也多，而且还比较容易缝到对侧血管壁，损伤血管壁内膜。而改良血管套接发是以一定角度与被套入端的血管壁缝合在一起，此角度可以随套入端血管管径的大小变化而变化，套入容易，套入端血管壁内膜完好无损，吻合口无明显狭窄和漏血现象，因而术后成功率高［9］。总结在临床工作中的成功经验有以下几点体会：（1）精细、准确、快速的操作是贯穿整个再植术的基本要求，尽量缩短手术时间；（2）管径在0.6～1.2 mm的微小血管适合进行血管吻合；（3）选用11-0，12-0无损伤缝合针线，不损伤血管内壁；（4）血管需要在无张力下吻合；（5）使用低压强的血管夹。

综上所述，改良血管套接法相对于传统的端端吻合法来说，可明显改善断指局部的血液供应，从而提高断指再植的成活率，值得在临床中进一步推广研究。

［1］王海龙，于晓杰，王 鹏，等.改良血管断端吻合法在断指再植术中应用［J］.山西医药杂志，2014，8（1）：1759-1762.

［2］肖友强，董乐乐，王 刚.端对端血管吻合法与剪开套接血管吻合法的实验研究［J］.包头医学院学报，2014，30（6）：26-29.

［3］许矜华，闫宇旺.小血管方法吻合的研究进展［J］.中国误诊学杂志，2011，11（18）：4310-4311.

［4］宋庆伟.血管吻合方法的研究进展［J］.实用医学杂志，2010，26（3）：515-517.

［5］蒋良福，周飞亚，池征璘，等.手指末节脱套损伤特点与再植［J］.中国骨伤，2013，26（8）：637-638.

［6］夏增兵，王 丹，袁永健，等.非选择性末节断指再植的临床体会［J］.中国骨伤，2009，22（4）：268-269.

［7］毕卫伟，杨庆民，吴红军，等.无可供吻合静脉的末节断指再植［J］.中国骨伤，2008，21（12）：926-927.

［8］蒋良福，高伟阳，李志杰，等.静脉移植和吻合掌侧静脉在不同平面末节断指再植中的应用［J］.中华手外科杂志，2008，24（2）：99-100.

［9］魏明建.顺血流小血管嵌入套接法在断指再植术中的临床应用［J］.创伤外科杂志，2014，16（1）：90-93.

［2016－06－18收稿，2016－07－17修回］ ［本文编辑：宋 敏］

Comparative study on postoperative functional recovery of the patients received replantation by improved vascular grafting and vascular end-end anastomosis

QIAN Wei.
Department of Orthopedics，the General Hospital of Yankuang Mineral Field，Jining，Shandong 273500，China

ObjectiveThrough the detection of the distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure，to compare and analyse two methods commonly used in digital replantation improved vessel sheath connection method and traditional vascular broken end to end to end anastomosis in therapeutic effects for the patients after replantation of amputated finger.MethodsFrom March 2010 to July 2015 in author's department of microsurgery the 134 patients（totaled amputated 208）were randomly divided into two groups：the control group received the traditional end to end kiss legitimate 73 cases（amputated fingers 107），the observation group received improved vascular sleeve connection method in 61 cases（amputated fingers 101），respectively；then，after 1，2，4，7 days the distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure of all the patients were detected，and obtained data were taken statistical analysis.ResultsAfter replantation of severed fingers at 1，2，4 and 7 days，the observation group in distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure was superior to the control group，and the difference is statistically significant（P＜0.05）.ConclusionImproved vessel sheath connected method and the traditional vascular broken end end end anastomosis can all significantly improve postoperative local blood supply，the survival rate of ampatated fingers，but the former is more significant than the latter.

Replantation；Improved vascular sheathing；Vascular end－to－end anastomosis；Transcutaneous blood gas monitoring

R658.1

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.12.008

273500山东济宁，兖矿总医院创伤骨科（钱玮）