米索前列醇联合子宫动脉下行支结扎治疗宫缩乏力性产后出血的效果观察

屈小洁

(西安市长安医院，陕西 西安 710016)



米索前列醇联合子宫动脉下行支结扎治疗宫缩乏力性产后出血的效果观察

屈小洁

(西安市长安医院，陕西 西安 710016)

目的 探讨米索前列醇联合子宫动脉下行支结扎治疗宫缩乏力性产后出血的疗效及产后恢复情况。方法 选取124例宫缩乏力性产后出血患者，随机数字表法分为对照组、米索前列醇治疗组(A组)、子宫动脉下行支结扎治疗组(B组)、子宫动脉下行支结扎联合米索前列醇治疗组(C组)；观察术后2 h、术后24 h 的出血量、产后恢复情况，检测血常规、血生化指标的变化。结果 A、B、C组24 h出血量、持续出血(2～24 h)量和产褥病率均低于对照组；产后24 h时，A、B、C组的红细胞计数(RBC)、血红蛋白测定(HB)、红细胞比容(HCT)、前列腺素E2(PGE2)、PGF2α含量均高于对照组，血清中抗利尿激素、肾素、血管紧张素II、醛固酮、6-keto-PGF1α的含量均低于对照组；C组的RBC、HB、HTC、PGE2、PGF2α含量均高于A、B组，血清中抗利尿激素、肾素、血管紧张素II、醛固酮、6-keto-PGF1α的含量均低于A、B组；三组间恶露时间和产后月经量，产后月经周期的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 米索前列醇联合子宫动脉下行支结扎能够更为有效地减少宫缩乏力性产后出血患者的出血量，同时调节前列腺素含量、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活。

米索前列醇；子宫动脉下行支结扎；宫缩乏力性产后出血；前列腺素；肾素-血管紧张素-醛固酮系统

宫缩乏力、软产道裂伤、血凝块和凝血功能异常的发生容易导致产妇产后出血现象的发生，而宫缩乏力是最为常见的原因，病发时的严重程度能够威胁到产妇患者的生命安危，因此在临床中面对宫缩乏力性产后出血情况，如果能够及时的进行诊断并作出正确处理，这能够防止90%的产妇出现死亡现象的发生[1]。 临床上的常规治疗主要以药物治疗为主，但是治疗效果并不理想[2-3]，因此临床常采用缩宫剂联合子宫按摩、宫腔填塞和子宫动脉结扎等方法进行联合治疗，取得了不错的疗效[4-5]，尤其是子宫动脉下行支结扎术在产妇产后出血的治疗中被广泛的应用，这对迅速合有效地防止大量出血具有重大的临床意义[6]。笔者就宫缩乏力性产后出血产妇患者采用子宫动脉下行支结扎联合米索前列醇治疗产后出血的效果进行评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月至2015年12月西安市长安医院收治的124例宫缩乏力性产后出血患者，按随机数字表及结合患者意愿分为：对照组(O组)23例、米索前列醇治疗组(A组)24例、子宫动脉下行支结扎治疗组(B组)35例和子宫动脉下行支结扎联合米索前列醇治疗组(C组)42例；其中：对照组(O组)经产妇8例(34.78%)、初产妇15例(65.22%)，产妇的年龄区间为20～42岁、平均年龄为(28.6±5.2)岁，怀孕周数为35～40周、平均时间为(37.5±5.3)周；A组经产妇8例(33.33%)、初产妇16例(66.67%)，产妇年龄区间为19～44岁，平均年龄为(29.3±6.1)岁，怀孕周数36～40周、平均时间(37.5±6.2)周。B组经产妇12例(34.29%)、初产妇23例(65.71%)，产妇年龄区间为19～44岁，平均年龄为(28.9±6.3)岁，怀孕周期为35～40周、平均时间为(37.5±5.9)周。C组经产妇15例(35.71%)、初产妇27例(64.29%)，产妇年龄区间为19～44岁，平均年龄为(28.8±6.5)岁，怀孕周期为35～40周、平均时间为(37.8±5.3)周。四组产妇年龄、孕周以及产次比例等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法 在临床治疗方法中，给予对照组患者缩宫素治疗，在产妇宫缩乏力性产后出血时，观察到子宫收缩性差，此时给予静脉滴注缩宫素10 U进行治疗，如果在5 min后，患者的出血量已超300 mL，且无速度变慢的趋势，立即进行下列方法治疗。对照组：一手在耻骨上方将子宫托起高于盆腔，一手有规律地对子宫进行按摩；对于治疗A组患者，在给予缩宫素基础上进行米索前列醇治疗，产妇舌下含服0.4 mg的米索前列醇，此时应继续连续按摩子宫底；治疗B组患者给予缩宫素基础上进行子宫动脉下行支结扎手术，具体方法为对位于子宫下段中、下1/3交界处及宫颈前后唇钳夹术:对阴道宫颈进行消毒，按摩子宫使宫腔内积血排出，用宫颈钳牵拉宫颈，2/0可吸收线于宫颈后穹窿4～5点处进针，2点处出针结扎左穹窿，同样方法自10～11点进针7～8 点出针结扎右穹窿。在阴窥器直视下2～3把无齿卵圆钳进行宫颈前后唇钳夹，无齿卵圆钳顶端达子宫下段，用纱布包裹卵圆钳与孕妇身体纵轴平行固定，术后留置导尿管，产妇平卧，认真观察出血情况，若2 h后无活动性出血，可将卵圆钳取出。治疗C组患者给予缩宫素基础上进行米索前列醇联合子宫动脉下行支结扎手术。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效比较 产妇产后2 h内及24 h内的阴道出血量监测：2 h出血量的测量方法为，羊水流尽后用无菌治疗盘收集阴道流出的血液并测量血液体积，接产完成2 h后用专用的卫生巾收集血液并称重，将上述两组称重结果相加即为产后2 h出血量。24 h出血量的测量：收集24 h内所用的卫生巾和卫生垫，之后称重，同上法计算出2～24 h内出血体积。产后24 h出血量等于产后2 h内出血量与2～24 h出血量之和。

1.3.2 血细胞分析 产后24 h时，采集外周血并采用血常规分析仪测定红细胞计数(RBC)、血红蛋白测定(Hb)、红细胞比容(HCT)。

1.3.3 血生化指标分析 产后24 h时，采集外周血后离心，分离血清后采用酶联免疫吸附试剂盒测定前列腺素E2(PGE2)、PGF2α、6-keto-PGF1α、抗利尿激素、肾素、血管紧张素II、醛固酮的含量。

2 结果

2.1 出血量比较 四组孕妇2 h出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性；A、B、C治疗组的24 h出血量以及持续出血(2～24 h)均少于对照组(P<0.05)，C治疗组24 h出血量以及持续出血(2～24 h)均少于A组和B组(P<0.01)。

表1 四组孕妇分娩后2 h、24 h 出血量比较

注：与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01。

2.2 产后恢复情况 A、B、C治疗组的产褥病率均少于对照组(P<0.05)，C治疗组的产褥病率均少于A组和B组(P<0.01)；A、B、C治疗组的术后恶露时间、产后月经量、产后月经周期差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 产后恢复情况的比较

注：与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01。

2.3 血细胞分析 产后24 h时，A、B、C治疗组的RBC、Hb、HCT含量均高于对照组(P<0.05)，C治疗组的RBC、Hb、HCT含量均高于A组和B组(P<0.01)。见图1。

图1 四组RBC、Hb、HCT 比较

2.4 血清前列腺素的含量 产后24 h时，A、B、C治疗组的血清PGE2、PGF2α含量均高于对照组，6-keto-PGF1α的含量低于对照组(P<0.05)；C治疗组的血清PGE2、PGF2α含量均高于A组和B组，6-keto-PGF1α的含量低于A组和B组(P<0.01)。见表3。

表3 血清前列腺素的含量

注：与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01。

2.5 血清抗利尿激素及RAAS系统分子的含量 产后24 h时，A、B、C治疗组血清中抗利尿激素、肾素、血管紧张素II、醛固酮的含量均低于对照组(P<0.05)；C治疗组血清中抗利尿激素、肾素、血管紧张素II、醛固酮的含量均低于A、B组(P<0.01)。见表4。

3 讨论

产妇精神紧张、体质虚弱和及生产的恐惧等体质条件和生育过程产程延长、体力消耗过度等突发状况是产妇产后宫缩乏力的两个重要因素，宫缩不良导致的产后出血占产后出血的70%～80%[7-8]，部分产妇由于大量出血会因此丧生。目前，在临床治疗宫缩乏力性产后出血的措施，还是主要是采用缩宫素注射和滴注，并辅助以子宫按摩，来对病情进行有效的控制。缩宫素在使用后能够与产妇子宫内的平滑肌相结合，增加子宫的节律性收缩率和收缩的频率。此外缩宫素还能诱导乳腺平滑肌的高度兴奋，使乳腺导管收缩加剧，母体排乳加快，治疗宫缩乏力性效果明显，但因缩宫素具有较短的半衰期，药效持续时间短，仅仅只能够对子宫的上段产生刺激，且当受体数量有限时，缩宫作用也不会有明显增加[9]。

表4 血清中抗利尿激素及RAAS系统分子的含量

注：与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01。

近年来，米索前列醇以及子宫动脉下行支结扎被用于宫缩乏力性产后出血的治疗。临床药理显示，米索前列醇能够软化产妇宫颈和增强产妇子宫张力、宫内压和子宫收缩的频率，最重要的是大大的加大子宫收缩的幅度，因此在临床中有起效快和副作用小的特点，在临床研究中发现米索前列醇与缩宫素合用，两者相互补充，为大大的促进了治疗宫缩乏力性产后失血的疗效。子宫动脉的子宫下段的中下1/3交界处分出了子宫动脉下行支，它的主要供应血液循环的范围为:宫颈、子宫下段及阴道上1/3的区域。在对子宫动脉下行支进行结扎后，观察到子胎盘附着处的血供量明显减少，促进于局部血栓的形成，能够达到彻底止血的目的。

国内吴守艳等[10]的研究报道，米索前列醇与子宫动脉下行支结扎合用，治疗宫缩乏力性产后失血的疗效显著，具有较高的临床使用价值。我们对宫缩乏力性产后出血患者出血量的分析发现：A、B、C治疗组的24 h出血量以及持续出血(2～24 h)均少于对照组且C治疗组24 h出血量以及持续出血(2～24 h)均少于A组和B组。这就说明米索前列醇以及子宫动脉下行支结扎均能有效减少宫缩乏力性产后出血的出血量，且两种治疗方式具有协同作用，联合应用的止血效果更为显著。进一步通过分析血常规指标来反映出血量可知：A、B、C治疗组的RBC、Hb、HCT含量均显著高于对照组且C治疗组的RBC、Hb、HCT含量均显著高于A组和B组。由此更进一步说明米索前列醇联合子宫动脉下行支结扎能够减少宫缩乏力性产后出血的出血量、改善止血效果。

产后宫缩乏力性出血的发生与产妇体内多种内分泌激素含量异常有关，其中前列腺素是与产后出血关系最为密切的激素。PGE2和PGF2α的生物学作用是促进子宫肌收缩，通过肌肉收缩来压迫血管并起到止血作用[11-12]。6-keto-PGF1α是PGI2的代谢产物，在体内较为稳定，能够反应PGI2的生成量。PGI2的功能与PGE2、PGF2α不同，能够抑制血小板聚集、舒张血管，不利于止血[13]。我们通过分析四组产妇血清中前列腺素的含量可知，A、B、C治疗组的血清PGE2、PGF2α含量均显著高于对照组，6-keto-PGF1α的含量低于对照组且C治疗组的变化更为明显。这就说明米索前列醇联合子宫动脉下行支结扎能够通过调节前列腺素合成和分泌的方式来改善止血效果。产后大量出血与内分泌激素的分泌异常有关，而持续出血又会造成多种内分泌激素发生改变。产后出血所造成的有效循环血量减少会增加抗利尿激素的释放、促进肾素-血管紧张素-醛固酮的激活，我们通过分析上述激素的含量可知，A、B、C治疗组血清中抗利尿激素、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮的含量均低于对照组且C治疗组血清中上述激素含量的变化更为明显。

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Clinical observation of uterine artery ligation combined with misoprostol in treatment of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia

Qu Xiaojie

(ChanganHospital,Xi'an,Shaanxi710016,China)

Objective To study the curative effect and postpartum recovery of uterine artery ligation combined with misoprostol in treatment of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia.Methods A hundred and twenty-four cases of patients with postpartum hemorrhage caused by uterine inertia were randomized into control group,misoprostol treatment group(group A),uterine artery ligation group(group B)and uterine artery ligation combined with misoprostol treatment group(group C).Blood loss 2 h and 24 h after surgery and postpartum recovery of patients in two groups were observed,and the changes in blood routine and blood biochemical indexes were determined.Results 24 h blood loss,(2～24 h)continued bleeding volume and puerperal morbidity of group A,B,and C were lower than control group;24h after labor,RBC,HB,HTC,PGE2,PGF2αof group A,B,and C were significantly higher than control group,while serum vasopressin,renin,angiotensin II,aldosterone,6-keto-PGF1αwere significantly lower than control group.RBC,HB,HTC,PGE2,PGF2αof group C were significantly higher than group A and B,while serum vasopressin,renin,angiotensin II,aldosterone,6-keto-PGF1αof group C were significantly lower than group A and B.Menstruation and postpartum lochia time,postpartum menstrual cycle among the three groups were not significantly different(P>0.05).Conclusions Misoprostol combined with uterine artery ligation can more effectively reduce blood loss of patients with postpartum hemorrhage caused by uterine inertia,meanwhile regulate prostaglandin content,and inhibit the activation of renin-angiotensin-aldosterone system.

Misoprostol;Uterine artery ligation;Postpartum hemorrhage caused by uterine inertia;Prostaglandin;Renin angiotensin aldosterone system

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.040

2016-08-15，

2016-10-09)