右冠开口于左冠窦合并急性心肌梗死介入治疗1例

谢亮，何松清，刘晶，李建华，习明明，马晓华，宫剑滨

(南京大学医学院附属金陵医院 南京军区南京总医院心脏内科，江苏 南京 210009)



右冠开口于左冠窦合并急性心肌梗死介入治疗1例

谢亮，何松清，刘晶，李建华，习明明，马晓华，宫剑滨

(南京大学医学院附属金陵医院 南京军区南京总医院心脏内科，江苏 南京 210009)

右冠开口；急性心肌梗死；介入治疗

目前，急性心肌梗死发病率逐渐增加。右冠开口于左冠窦合并心肌梗死的病例相对罕见。笔者采用介入治疗此病1例，报告如下。

1 临床资料

患者，男，52岁，因“突发胸痛3 h余”入院。有“高血压”病史多年，无“糖尿病”病史。长期吸烟史，每天20支，间断饮酒史。入院查体：血压120/98 mmHg，神志清楚，未见颈静脉怒张；两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心界不大，心率87次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≤0.2 mV，Ⅰ、aVL ST段压低≤0.1 mV，符合急性下壁心肌梗死表现。血常规：白细胞计数10.9×109·L-1、红细胞计数5.50×1012·L-1、血小板计数206×109·L-1、中性粒细胞百分数81.40%、血红蛋白167 g·L-1、C-反应蛋白0.8 mg·L-1。血生化：肌钙蛋白10.09 μg·L-1、肌酸激酶MB同工酶16.0 U·L-1、肌酸激酶248 U·L-1。临床初步诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能I级(Killip分级)，高血压病3级(极高危组)。由急诊转入科后立即于导管室行冠状动脉造影术，造影显示 LAD、LCX未见明显狭窄(图1)。

图1 LAD、LCX未见明显异常

常规造影管无法进入右冠，换用造影管发现右冠开口于左冠窦，管径粗大，中段完全闭塞(图2，白色箭头所示)。

图2 RCA中段完全闭塞

处理：因开口变异，反复更换Guilding，均无法送至RCA开口，遂改穿刺右侧股动脉，放入6F动脉鞘，在6F JR4.0 Guiding指引下，反复操作将Runthrough导丝送至RCA远端，冠脉内注入替罗非班，先用抽吸导管抽吸血栓，造影显示血流恢复，可见RCA中段长病变，遂置入Firebird24.0 mm×29.0 mm支架(图3)，造影显示狭窄消失，血流TIMI 3级(图4)。

图3 支架置入

图4 支架置入术后造影

2 讨论

目前，急性心肌梗死发病率逐渐增加。右冠开口于左冠窦合并心肌梗死的病例相对罕见。这种类型的冠脉异常即使没有冠状动脉粥样硬化但往往可能致命[1]。患者在此次发病之前可能并没有胸痛等症状及表现。一般对于冠脉异常患者有三种治疗措施：药物治疗[2]，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[3]，外科治疗[4]。患者此次发病心肌梗死诊断明确，考虑右冠的急性闭塞，并且在时间窗之内。我们首先考虑PCI。冠脉异常患者一旦出现心肌梗死为治疗带来一定难度。既往曾有许多关于此类右冠开口变异的报道。但是同轴性较差。往往很难做到进入异常开口的指引导管稳定。稳定性不足，导致支撑力减弱，导致手术失败。合适的指引导管是确保PCI成功的关键[5]。不少报道讨论右冠的异常起源在主动脉根部，这种异常如何影响PCI指引导管的选择[6-7]。Shirota等[8]使用Guildliner指引导管，成功率较高。通常来说，复杂病变的PCI过程，我们有时遇到一种情形，由于支撑力不足导致器械运送至狭窄处比较困难。措施一般有以下几种：(1)选择支撑力更好的指引导管(分支血管或同轴血管锚定)；(2)球囊锚定技术(分支血管或同轴血管锚定)；(3)换为支撑性导丝；(4)child-in-mother技术，其中child-in-mother 技术处理复杂病变最有效。

[1] Angelini P.Coronary artery anomalies:an entity in search of an identity[J].Circulation,2007,115(10):1296-1305.

[2] Keswani AN,Dann K,Ramee S.Anomalous right coronary artery:a case report[J].Ochsner J,2014,14(2):287-291.

[3] Hong LF,Luo SH,Li JJ.Percutaneous coronary intervention with anomalous origin of right coronary artery:case reports and literature review[J].J Geriatr Cardiol,2013,10(2):205-209.

[4] Cho SH,Joo HC,Yoo KJ,et al.Anomalous origin of right coronary artery from left coronary sinus:Surgical management and clinical result[J].Thorac Cardiovasc Surg,2015,63(5):360-366.

[5] Sun D,Bogart D.A technique to perform PCI and stenting in an anomalous RCA from the left sinus of valsalva[J].Case Rep Cardiol,2012,2012:801423.

[6] Sarkar K,Sharma SK,Kini AS.Catheter selection for coronary angiography and intervention in anomalous right coronary arteries[J].J Interv Cardiol,2009,22(3):234-239.

[7] Udaya Prashant P.Successful angioplasty of anomalous coronary arteries with total occlusions[J].J Invasive Cardiol,2012,24(10):228-232.

[8] Shirota A,Nomura T,Kubota H,et al.Successful percutaneous coronary intervention with GuideLiner(R)catheter for subtotal occlusive lesion in the right coronary artery with anomalous origin from the left sinus of Valsalva:a case report[J].J Med Case Rep,2015,9:163.

国家自然科学基金资助项目(81400238)

宫剑滨，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：心脏介入，E-mail:agong62@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.036

2016-07-05，

2016-09-10)