超声引导锥形套管针穿刺在心脏压塞救治中的应用*

王树松 臧乃凉 张广存 王莉伟 刘 艳

(山东省青岛市黄岛区第二人民医院超声科，青岛 266400)

·临床研究·

超声引导锥形套管针穿刺在心脏压塞救治中的应用*

王树松**臧乃凉①张广存 王莉伟①刘 艳

(山东省青岛市黄岛区第二人民医院超声科，青岛 266400)

目的 探讨超声引导下锥形套管针穿刺在心脏压塞救治过程中的应用价值。 方法 1998年3月～2015年10月，在超声引导下使用锥形套管针(专利号：ZL 2006 2 0132265.8)对28例大量心包积液(心包积液宽度≥17 mm)引起的心脏压塞进行心包穿刺，置入引流管引流。选择Seldinger法心包置管治疗心脏压塞患者28例作为对照组，比较2组的置管时间。 结果 所有心脏压塞患者均一次穿刺成功并置入引流管，锥形套管针组置管时间(6.2±1.1)min，比Seldinger组(15.0±1.1)min明显缩短(t=-27.844，P=0.000)，引流后患者心脏压塞症状均消失。 结论 在大量积液引起的心脏压塞患者的救治过程中，超声引导下锥形套管针穿刺置管操作简便，创伤小，快速安全，疗效确切，也为后续治疗提供了保障。

锥形套管针； 心脏压塞； 超声引导； 心包穿刺

心脏压塞由大量心包积液或积血引起，需紧急处理。心包穿刺置管引流是目前治疗心脏压塞的首选方法，但心包穿刺存在较大风险，稍有不慎容易造成心肌、冠状动脉、肺和膈肌损伤，严重者造成心律失常甚至死亡[1～3]。如何安全快速地实施心包穿刺是临床急需解决的难题，传统的Seldinger法置管比较安全，但置管过程复杂，置管时间较长。1998年3月～2015年10月，我科采用自行设计的锥形套管针(专利号：ZL 2006 2 0132265.8)对28例心脏压塞患者实施超声引导下穿刺置管引流，置管时间短，现将其与同期心内科使用Seldinger法心包置管28例进行回顾性比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

锥形套管针组为在我院各科室因心脏压塞来超声科进行超声引导锥形套管针穿刺置管引流28例，对照组为同期心内科采用传统Seldinger法置管治疗46例心脏压塞中资料完整的28例。2组年龄、性别、病因、超声显示积液宽度均无统计学差异(表1)。穿刺前完善血常规、出凝血功能、心电图等常规检查，均无异常。

病例选择标准：①临床出现呼吸困难、颈静脉怒张、低血压、心动过速、奇脉等心脏压塞症状；②心包积液宽度≥17 mm。

表1 2组一般资料比较(n=28)

*A-恶性肿瘤；B-甲状腺功能减退；C-心脏介入性操作术后；D-胸部外伤；E-主动脉夹层

1.2 方法

1.2.1 仪器 锥形套管针(图1)由外套管和针芯组成，外套管是内空金属套管，长85 mm，外径2.2 mm，套管前端为平整圆口；针芯是实心穿刺针，尖端为锥形。使用前高压蒸汽灭菌。Seldinger组使用16G日本八光经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)穿刺针，长200 mm；导丝长1800 mm，粗0.46 mm，配备相应同轴扩张管。2组均用台湾邦特生物科技股份有限公司生产的7Fr猪尾巴引流导管引流，前端有3个侧孔，尾端有丝线锁扣。超声仪器使用GE公司生产的Logiq-7和Voluson-E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz。

1.2.2 术前准备 2组术前准备相同。患者取半坐位，超声检查确定诊断并记录心包积液宽度。选剑突下为穿刺点，穿刺路径距心尖较近、避开肝脏等重要脏器。探头用无菌保护膜包裹并装穿刺架。局部皮肤消毒、局麻后，用12号针头刺破穿刺点皮肤。

1.2.3 操作方法 锥形套管针组在超声引导下用锥形套管针穿刺，针尖抵达壁层心包，左手固定套管，右手抵住针柄旋转针芯，刺破壁层后将针芯后退3～5 mm，将套管继续推进5 mm，超声显示套管头端穿过壁层进入心包腔(图2)，拔出针芯可见套管尾端有液体溢出，直接置入猪尾巴引流管并退出套管，锁住引流管尾端丝扣，通过引流管适量(150～350 ml)抽液减压，缓解患者心脏压塞症状，超声扫查确定引流管前端位于心包腔内(图3)后，固定引流管并接引流袋。记录置管时间(从针头刺破皮肤开始到接引流袋为止)。

图1 锥形套管针套管、针芯及前端局部 图2 锥形套管针外套管前端(箭头示)进入积液心包腔 图3 置管引流后心包声像图(“+”为心包积液测量，箭头为引流管前端)

Seldinger组在超声引导下使用PTC针穿刺，针尖进入心包腔后退出针芯，将导丝置入心包腔内40 mm，退出穿刺针，将扩张管沿导丝同轴扩张置管路径后退出扩张管，再将猪尾巴引流管沿导丝置入心包腔内，进入心包50 mm以上再退出导丝，见导管流出液体后，边退直管边向心包内推进引流管，锁住引流管尾端丝扣，后续操作同锥形套管针组。

1.2.4 术后处理 根据积液性质确定治疗方案。恶性肿瘤引起者，采用顺铂心包内注射，每次20～40 mg，保留8小时再引流，隔日灌注1次；心脏介入或外伤引起者，在输血、输液和止血治疗的同时，密切观察病情，必要时手术治疗；甲状腺功能减退(甲减)引起者采用补充左甲状腺素钠片(优甲乐)替代治疗，治疗剂量为50～150 μg/d，在临床症状好转(如体温恢复正常、食欲改善、应答积极等)，甲状腺功能检测接近正常后再调整至合适剂量长期服用。

拔管：在病情稳定、超声复查心包积液宽度≤5 mm、引流管无液体流出后解锁引流管尾端丝扣并拔管。

1.2.5 观察指标 比较2组置管时间和留管时间，数据均从病历中提取。

2 结果

2组均一次穿刺成功，未出现心肺损伤等并发症。锥形套管针组穿刺成功后均顺利置入引流管。Seldinger组穿刺成功后顺利置管27例，因导丝打结二次穿刺1例；Seldinger组置管过程中室性早搏1例，肌注地西泮5 mg，5 min后好转。2组置管引流后心脏压塞症状立刻缓解，锥形套管针组1例主动脉夹层伴心包出血者置管5 h后死亡。2组置管和留管时间比较见表2，锥形套管针组置管时间明显短于Seldinger组，2组留管时间无明显差异。

表2 2组心包置管、留管时间比较

术后随访：2组37例恶性肿瘤引起的心脏压塞，置管引流后均顺铂心包灌注，心包引流出液体逐日减少，9～38 d拔管，随访3～12个月，均无复发。7例甲减引起心包积液、心脏压塞者，置管引流后解除压塞症状，长期补充优甲乐，随访3～12个月，均无复发。锥形套管针组心脏介入术后心脏压塞2例，外伤引起心脏压塞5例，置管引流压塞症状缓解后，采用输液、止血治疗，密切观察24 h无血液流出，夹管观察24 h无异常后拔管；CT诊断主动脉夹层伴心包出血并出现心脏压塞症状1例，超声明确诊断后立刻实施穿刺置管，引流血性液体250 ml，病情稳定，在ICU观察5 h夹层动脉突然破裂死亡。Seldinger组心脏介入术后心脏压塞1例，置管引流压塞症状缓解，经输液和止血治疗4 h后仍有新鲜血液引流出，手术止血；外伤引起心脏压塞3例，置管引流后保守治疗2例，1例置管后压塞症状消失，但仍有新鲜血液引流出，手术治疗。

3 讨论

心包穿刺是心脏压塞救治过程中的关键步骤，也是最简便、直接和有效的治疗手段[4]，穿刺后置入引流管可为后续治疗建立有效通道。尽管超声引导降低了心包穿刺的风险并提高了穿刺成功率[2，5]，但一般穿刺针的针尖锋利，压塞时心脏活动幅度较大，穿刺风险较大。我们使用的锥形套管针获得国家专利，其针尖与针体结合密切，超声引导下穿刺路径清晰，抵达壁层心包后固定外套管、旋转锥形针芯即可刺破壁层心包，然后将针芯后退隐藏，向前推进套管即进入积液心包腔内。由于锋利的锥形针尖刺破心包壁层后隐匿在套管内，前行的外套管头端平整，不会刺伤心室壁，增加了心包穿刺的安全系数。

常规Seldinger法置管过程中需要置入导丝并使用扩张管沿导丝多次同轴扩张置管路径，置入的导丝纤细且前段柔软，在心脏和心包的相对运动中容易弯曲甚至打结，导致置管失败；导丝在心包内刺激心脏传导系统导致心律失常。使用锥形套管针穿刺，当超声显示套管头端进入心包腔后拔出针芯，置入引流管的同时退出套管，一步到位，省去了Seldinger法中置入导丝和多次扩张针道的程序[1]，节省了抢救时间，28例临床应用均获成功，提高了心包置管的速度和安全性。

心包穿刺置管引流作为一种应急措施，在抢救患者生命的过程中作用非常重要，但置管后抽液速度不要过快，否则回心血量迅速增加，容易发生急性心脏扩张和肺水肿。大量心包积液造成心脏压塞时，首次抽出液体一般控制在150～350 ml，不宜超过500 ml[2,3]，在压塞症状缓解后再缓慢引流较为安全。引流后心脏压塞症状消失，应及时根据病因进行治疗。对外伤和心脏介入手术引起的心脏压塞，置管引流能够缓解压塞症状，为手术准备赢得时间，引流后应及时输液和止血治疗并密切观察病情变化，必要时果断手术止血。Seldinger组2例出血性心脏压塞患者置管引流后转为手术治疗。若心脏压塞解除后，生命体征稳定，可保守治疗并密切观察，锥形套管针组7例和Seldinger组2例心包出血引起的心脏压塞在解除心脏压塞后实施保守治疗均获成功。对恶性肿瘤引起的心脏压塞，引流后压塞症状逐渐消失，在此基础上进行心包内化疗药物灌注治疗安全性高，疗效快，并发症少[6]。甲减患者心包积液渗出缓慢，心包腔逐渐被扩张，故较迟出现呼吸困难和血流动力学障碍，一旦发现往往已是大量积液，心包穿刺置管后应缓慢引流并积极治疗原发病。主动脉夹层一般沿升主动脉根部向远处撕裂，外膜破裂进入心包较为罕见[7]，动脉夹层的血液进入心包后迅速造成心脏压塞，采用超声引导下穿刺置管引流迅速缓解心脏压塞症状，为后续治疗赢得时间。本组1例置管后症状缓解，未进行其他治疗，留管5 h突发夹层破裂死亡。

作为急救措施，心脏压塞时进行心包穿刺并无绝对禁忌证，但如患者合并肝肾功能损害、急性感染性疾病应慎重。动脉夹层破裂病情发展迅速，预后凶险，心包穿刺时要正确评估救治条件，置管引流后要及时采取有效措施治疗原发病。

综上所述，在大量心包积液引起的心脏压塞患者的救治过程中，利用超声引导下锥形套管针穿刺置管不需要置入导丝和扩张针道，操作简便，置管快速，安全，创伤小，效果确切，也为后续治疗提供了保障，值得在基层医院推广应用。

1 朱震豪,林晓红,项靖楠,等.急诊超声引导下经皮心包穿刺置管引流术对心包积液的临床价值.山西医科大学学报,2014,45(11):1091-1093.

2 顾 兵,朱荣峰,郭建锋,等.超声引导下穿刺置管治疗心包积液.中国介入影像与治疗学,2010,7(2):107-109.

3 史建华,栗 春,李 炎,等.B超引导下Seldinger法心包穿刺置管治疗心包积液45例临床分析.当代医学,2012,18(2);72-73.

4 李双峰,刘天生.超声引导下心包穿刺临床体会.中国社区医师,2011,13(25):58.

5 郁 鹏,袁 静,吴 彦,等.超声引导下穿刺置管治疗心包积液56例.人民军医，2013,57(4)：433-434.

6 石 骏,樊树华.超声引导下心包穿刺置管引流及药物灌注治疗恶性心包积液.检验医学与临床,2013,10(15)：2014-2015.

7 陶云坤.罕见主动脉夹层合并心包积血、急性胰腺炎1例.现代诊断与治疗,2012,23(5)：624.

(修回日期：2015-12-21)

(责任编辑：王惠群)

Application of Ultrasound-guided Cone-shaped Trocar Puncture for Cardiac Tamponade

WangShusong*,ZangNailiang,ZhangGuangcun*,etal.

*DepartmentofUltrasonography,HuangdaoDistrictSecondPeople’sHospital,Qingdao266400,China

Correspondingauthor:WangShusong,E-mail:jnshusong@163.com

Objective To discuss the value of cone-shaped trocar puncture under ultrasound guidance in the treatment of cardiac tamponade. Methods From March 1998 to October 2015, 28 patients with pericardial tamponade caused by massive pericardium effusion (the effusion width was more than 17 mm) underwent pericardiocentesis by using cone-shaped trocar (Patent No: ZL 2006 2 0132265.8) puncture under ultrasound guidance and insertion of a drainage tube. Another 28 patients with cardiac tamponade receiving drainage placement by the Seldinger technique were selected as the control group. The time of catheterization was compared between the two groups. Results The puncture and drainage placement was successfully performed in one time in all the patients. The average time of catheterization in the trocar puncture group was significantly shorter than that in the control group [(6.2±1.1) min vs. (15.0±1.1) min,t=-27.844,P=0.000]. The symptoms of cardiac tamponade disappeared after catheter drainage. Conclusions For patients with cardiac tamponade with a large amount of pericardium effusion, use of cone-shaped trocar puncture under ultrasound-guidance is simple, minimally invasive, quick, safe, and effective. It also provides the guarantee for subsequent treatments.

Cone-shaped trocar; Cardiac tamponade; Ultrasound-guided； Pericardiocentesis

青岛市黄岛民生计划项目(2014-2-21)

A

1009-6604(2016)02-0137-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.011

2015-11-05)

**通讯作者，E-mail：jnshusong@163.com

①心内科