宫内早孕合并输卵管妊娠腹腔镜手术麻醉管理及妊娠结局(附48例报告)*

史成梅 宋雪凌 徐 懋

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·临床研究·

宫内早孕合并输卵管妊娠腹腔镜手术麻醉管理及妊娠结局(附48例报告)*

史成梅 宋雪凌①徐 懋**

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

目的 总结宫内早孕合并输卵管妊娠腹腔镜手术的麻醉方法和术中管理。 方法 回顾我院生殖医学中心2010年1月～2014年7月宫内单活胎早孕合并输卵管妊娠48例资料，均在气管内插管全凭静脉麻醉下接受腹腔镜手术。记录患者的一般情况、围术期情况、妊娠期合并症、妊娠结局及新生儿情况。 结果 围术期均平稳渡过。孕妇结局：7例(14.6%)自然流产，继续妊娠41例。继续妊娠者中，39例(95.1%)足月分娩，2例(4.9%)早产；8例(19.5%)发生孕期合并症；34例(82.9%)行剖宫产；41例胎儿均活产，出生体重(3429.2±499.4)g，2例(4.9%)为低体重新生儿，新生儿无窒息，均未见新生儿畸形。 结论 全凭静脉麻醉适用于宫内早孕合并输卵管妊娠患者的腹腔镜手术。全面了解妊娠期生理特征及麻醉用药的药学特征，使用最低有效剂量的麻醉剂，维持母体的氧合、灌注及内环境平衡能保证胎儿的最佳预后。

宫内早孕合并输卵管妊娠； 腹腔镜手术； 全凭静脉麻醉； 妊娠结局； 麻醉管理

随着体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)技术在辅助生殖中的广泛应用，宫内外同时妊娠的情况时有发生[1]。宫内外同时妊娠在普通孕妇中较为罕见，发生率为1/7000～1/30 000[2]，但IVF-ET后发生率高达0.6%～11%[1～3]，其中最多见的是宫内妊娠合并输卵管妊娠[4]。对于宫内妊娠合并输卵管妊娠，要早期发现并及早手术，既要去除宫外妊娠灶以避免严重并发症的发生，又要争取将对宫内胎儿的影响减至最低以继续妊娠。目前的手术治疗多选择腹腔镜手术，麻醉方式通常采用全身麻醉。本研究回顾总结我院生殖医学中心2010年1月～2014年7月48例IVF-ET后宫内早孕合并输卵管妊娠患者行腹腔镜手术的麻醉管理经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，年龄22～40岁，平均31岁。41例移植优质胚胎(6细胞以上G1、G2期胚胎[5])。孕周5.7～10.7周，平均7.2周。经阴道超声诊断为宫内早孕单活胎合并输卵管妊娠，其中输卵管壶腹部妊娠28例，峡部妊娠17例，间质部妊娠2例，伞部妊娠1例，位于左侧20例，右侧28例，18例可见胎芽，30例可见胎心搏动，均无腹腔内出血。

1.2 麻醉管理

均不使用术前药，入手术室后输注复方乳酸钠5 ml/kg，常规监测无创血压(NBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)。面罩吸氧，麻醉诱导为丙泊酚(得普利麻)2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管，接麻醉机控制呼吸，维持呼气末CO2分压(PETCO2)为32～35 mm Hg。术中持续泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，维持脑电双频指数(BIS)值40～60，维持血压波动幅度小于基础值±20%。术毕待患者完全清醒后拔除气管导管。

1.3 手术方式及术后处理

手术均由同一组医师完成，常规腹腔镜四孔法操作，CO2气腹压力低于12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查见输卵管壶腹部妊娠28例，峡部妊娠17例，间质部妊娠2例，伞部妊娠1例。40例行患侧输卵管切除术，8例行异位妊娠灶切除术。

术后予以肌注黄体酮60 mg及绒毛膜促性腺激素(HCG)3000 IU保胎治疗。术后1周复查盆腔超声，了解宫内妊娠状态。孕激素支持持续到妊娠10～12周，逐渐减量停药。

1.4 观察指标

记录手术时间、麻醉时间及术中液体出入量。记录麻醉、手术及不良事件情况，记录自然流产率(孕28周之前妊娠自然中断)、妊娠并发症、早产率(妊娠28～37周的活产)、活产率、分娩方式、分娩孕周及新生儿出生缺陷发生率、出生体重(出生体重低于2500 g的新生儿为低出生体重儿)及Apgar评分。外院分娩者电话回顾追踪上述资料。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 自然流产情况

48例均在全凭静脉麻醉下接受腹腔镜手术。7例(14.6%)自然流产(M组)，术后56～78天流产，平均63天；41例继续妊娠(C组)，其中10例于我院分娩，31例于外院分娩。2组孕妇年龄、孕周、移植优质胚胎率、手术时间、麻醉时间、术中液体出入量及苏醒时间差异无显著性(P>0.05)，见表1，均无低血压、体动、苏醒延迟等不良事件。

表1 自然流产(M组)和继续妊娠(C组)孕妇的围手术期资料比较

M组：自然流产组；C组：继续妊娠组

2.2 41例继续妊娠者妊娠期及分娩情况

产科并发症8例(19.5%)，包括妊娠高血压疾病2例，妊娠期糖尿病2例，贫血1例，胎盘早剥2例，边缘性前置胎盘1例。

分娩周数32～41周，(38.3±1.4)周。早产2例(4.9%)，分别因前置胎盘及子痫前期于孕36、32周行剖宫产；足月产39例。剖宫产34例(82.9%)，阴道分娩7例。

41例新生儿均为活产儿，1和5分钟Apgar评分8～10分，无新生儿窒息，无出生缺陷。出生体重(3429.2±499.4)g，2例(4.9%)为低体重儿。男21例，女20例。

3 讨论

关于妊娠期非产科手术，目前的观点是择期手术应推迟至妊娠中期进行[6]，但宫内早孕合并输卵管妊娠一旦确诊，需要尽快手术切除异位妊娠病灶，否则不但可能继发大出血等严重并发症，危及母体生命，还可能影响宫内胚胎或胎儿存活[4]。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术切口小，术后疼痛轻，呼吸及胃肠功能恢复早，住院时间短[7]。目前的临床资料显示，母体及胎儿都可以很好地耐受腹腔镜手术[4]。本组48例均接受腹腔镜手术。

麻醉药物影响细胞的信号传导、有丝分裂及DNA合成，而这些过程又参与细胞分化及器官形成[8]。因此，妊娠期给予的任何药物可能都不利于胎儿的发育，其程度取决于给药方式、给药剂量及母体暴露于药物的时间。尽管已经进行了大量的研究，目前仍没有明确哪种麻醉药物对人类胎儿致畸，也没有确定最佳的麻醉药物。受伦理学的限制，无法进行人体研究，而动物模型又不能完全模拟人类妊娠过程[8]。

美国妇产科医师协会认为：对妊娠妇女而言，在任何妊娠阶段，目前使用的常规药物，在常规浓度时，都没有明确的致畸作用[9]。大样本meta分析也得出结论：非产科手术并不增加出生缺陷的风险[10]。大部分麻醉药物，包括丙泊酚、巴比妥钠、阿片类药物、神经肌肉阻滞剂及局部麻醉药物用于妊娠期时，都有较好的安全性[8]。丙泊酚是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药物，是一种小分子的脂溶性药物，起效迅速，诱导平稳，作用时间短，当以临床有效剂量用于妊娠早期的孕妇时，不会致畸[11]。丙泊酚是快速序贯诱导时的首选静脉麻醉药物，目前推荐将丙泊酚用于剖宫产全身麻醉及妊娠期非产科手术全身麻醉诱导[12]。有大量关于丙泊酚安全有效地应用于剖宫产、辅助生育技术及妊娠期非产科手术麻醉的报道[13]。芬太尼、瑞芬太尼都是临床常用的阿片类镇痛药，起效迅速，作用时间短，可以安全有效地应用于辅助生殖技术[14]。非去极化肌松剂罗库溴铵水溶性、带正电荷且分子量大，很难透过胎盘，起效迅速，可以安全地应用于妊娠早期的快速序贯诱导[15]。关于孕产妇用药中存在的“超说明书用药”情况，本研究所用的得普利麻、瑞芬太尼、芬太尼及罗库溴铵均已获得北京大学第三医院药事委员会及伦理委员会的批准，并已备案。本组应用全凭静脉麻醉，并未发现新生儿出生缺陷，但宫内早孕合并输卵管妊娠发生率低，导致本研究样本量较小，存在一定的局限性。

美国胃肠内镜医师协会(Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)建议妊娠期腹腔镜手术应该注意以下方面[16]：①围术期密切监测胎儿情况；②术中监测母体PETCO2及(或)动脉血气，避免胎儿出现高碳酸血症或酸中毒；③维持CO2气腹压力低于12 mm Hg，或采用非气腹腹腔镜技术；④缩短Trendelenburg体位或反向Trendelenburg体位的时间，缓慢变动体位；⑤围术期监测胎儿情况。本组术中均进行全面监测，包括NBP、SpO2、ECG、PETCO2及BIS，通过有效的术中管理维持患者循环稳定，避免母体出现低血压、低血氧；术后进行超声监测，了解宫内妊娠状态，并进行孕激素支持治疗。

全身麻醉及手术并不是自然流产的主要风险因素[16]。本组自然流产率为14.6%(7/48)，与文献报道IVF-ET后正常妊娠未接受手术者自然流产率15.9%、14.2%[13,14]相近。本组新生儿低体重的发生率为4.9%(2/41)，与文献报道普通孕妇的6.54%[17]接近；妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥的发生率分别为4.9%(2/41)、4.9%(2/41)、2.4%(1/41)、4.9%(2/41)，与文献报道中IVF-ET孕妇相近[18]。

除了致畸效应，母体暴露于全身麻醉药物对新生儿神经系统发育是否存在影响，目前尚无统一的观点。大量研究表明，孕期母体暴露于麻醉药物，会引起啮齿类动物胎儿的神经细胞凋亡，从而引起子代的行为学异常[19]。本组以胎儿出生为研究终点，并没有对新生儿后期的脑发育状况进行评估，这也是后续研究的方向。

总之，宫内早孕合并输卵管妊娠行非产科手术时，安全的麻醉方式应该是既能保证母体安全，又不影响胎儿安全。全面了解妊娠期生理特征及麻醉用药特征，才能保证母体的安全。使用最低有效剂量的麻醉剂，维持母体的氧合、灌注及内环境平衡才能保证胎儿的最佳预后[20]。全凭静脉麻醉可以保证母体的安全，未见明确的胎儿不良预后，适用于宫内早孕合并输卵管妊娠患者的腹腔镜手术。

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(修回日期：2015-11-12)

(责任编辑：王惠群)

Anesthesia Management and Outcomes of Laparoscopic Surgery for Early Pregnant Women with Tubal Pregnancy: a Report of 48 Cases

ShiChengmei*,SongXueling,XuMao*.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:XuMao,E-mail:anae@163.com

Objective To summarize the anesthesia management in laparoscopic surgery for early pregnant women with tubal pregnancy. Methods Forty-eight women diagnosed as early intrauterine pregnancy combined with tubal pregnancy from January 2010 to July 2014 were enrolled in this retrospective study. All the patients received laparoscopic surgery under endotracheal intubation and total intravenous anesthesia. Their general conditions, perioperative conditions, pregnant complications, pregnant outcomes and newborns status were recorded. Results All the patients were operated successfully and recovered uneventfully. Among the 48 patients, spontaneous abortion occurred in 7 patients (14.6%). Among the remaining 41 patients who continued on their gestation, 39 cases (95.1%) had full term deliveries, 2 cases (4.9%) terminated pregnancy with premature birth, 8 cases (19.5%) got different complications related to pregnancy, and 34 cases (82.9%) received cesarean sections. All the newborns survived, with an average weight of 3429.2±499.4 g. There were 2 cases (4.9%) of low birth weight. No asphyxia or congenital malformation was seen in all the newborns. Conclusions Total intravenous anesthesia can be applied to laparoscopic surgery smoothly for early pregnant women with tubal pregnancy. When surgery is indicated during pregnancy, maintenance of marternal oxygenation, perfusion and homeostasis with the minimum effective anesthetic dose will assure the best outcomes for the fetus.

Early intrauterine pregnancy combined with tubal pregnancy; Laparoscopic surgery; Total intravenous anesthesia; Pregnancy outcome; Anesthesia management

北京大学第三医院临床重点项目青年项目(BYSY2014019)

A

1009-6604(2016)02-0154-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.016

2015-10-13)

**通讯作者，E-mail:anae@163.com

①生殖医学中心