宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕症改进手术方法后的妊娠结局

李红苓 应小燕

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

·临床论著·

宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕症改进手术方法后的妊娠结局

李红苓①应小燕*

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

目的 探讨宫、腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的手术方法改进后的妊娠结局。 方法 2007年1月～2010年12月77例因输卵管因素导致的不孕接受传统宫、腹腔腔镜联合治疗(传统组)，并与2011年1月～2014年1月138例输卵管性不孕症接受改进手术方法的宫、腹腔镜联合治疗(改进组)进行回顾性比较，电话随访了解术后妊娠情况。 结果 2组均在宫、腹腔镜下顺利完成手术。改进组术中输卵管通畅情况显示通畅203条，通而不畅44条，不通27条；传统组通畅101条，通而不畅23条，不通30条，2组比较比较有统计学意义(Z=-2.189,P=0.029)。改进组术后1年内宫内自然妊娠率74.3%(101/136)，显著高于传统组59.7%(46/77)(χ2=4.850，P=0.028)。 结论 宫、腹腔镜改进手术技巧诊治输卵管性不孕可提高复通率和复孕率，是输卵管性不孕症理想的诊治手段，值得推广。

宫腔镜； 腹腔镜； 输卵管性不孕； 妊娠结局

世界卫生组织将不孕症定义为结婚后至少2年、同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而未妊娠，其中输卵管性因素居首位，由于病变无明显的症状与体征，因而得不到及早的诊治[1, 2]。宫、腹腔镜联合技术双镜齐下，既能检查又能治疗，同时还可以恢复输卵管的正常解剖结构和功能，值得推广。2007年1月～2010年12月我院对77例因输卵管因素导致的不孕施行传统宫、腹腔腔镜联合治疗(传统组)，2011年1月～2014年1月我们对138例输卵管性不孕症采用宫、腹腔镜联合改进的方法(改进组)，即充分分离盆腔粘连，缝合固定输卵管造口伞端，采用韧性好的超滑黑泥鳅导丝疏通输卵管近端梗阻，术后使用防粘连液体等。本研究对2组进行回顾性比较,旨在探讨提高术后妊娠率的宫、腹腔镜手术的技巧。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2014年1月HSG示输卵管不同程度梗阻或(和)输卵管积水导致的原发、继发性不孕患者,排除生殖道畸形、排卵障碍、男方不孕等，年龄20～43岁。符合条件215例，其中2007年1月～2010年12月采用宫、腹腔镜传统手术方法77例(154条输卵管)，2011年1月～2014年1月采用改进手术技巧的宫、腹腔镜手术138例(274条输卵管,2例因输卵管妊娠行患侧输卵管切除术)。2组一般资料均无显著差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

盆腔粘连情况根据林秀华等[3]对盆腔粘连细化评分进行评估：①双侧卵巢、输卵管粘连程度、性质及粘连部位；②子宫直肠陷凹及膀胱子宫返折腹膜有无粘连；③输卵管伞端是否闭锁；④输卵管伞端与卵巢粘连情况；⑤子宫前后壁有无粘连。

组别年龄(岁)不孕原发继发不孕时间(年)*盆腔粘连细化评分(分)合并症**传统组(n=77)30.4±5.427503(1～11)13.4±5.313改进组(n=138)29.8±4.662763(1.5～12)14.5±4.331t(χ2,Z)值t=0.861χ2=1.982Z=-0.189t=-1.652χ2=0.946P值0.3900.1590.8500.1000.331

*数据用中位数(最小值～最大值)表示。**传统组：卵巢囊肿5例，多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)4例，子宫内膜异位症3例，子宫肌瘤1例；改进组：卵巢囊肿11例，PCOS 8例，子宫内膜异位症6例，子宫肌瘤3例，宫腔粘连2例，盆腔结核1例

1.2 方法

月经过后3～7 d手术。阴道分泌物检查、TCT检查、胸片、心电图及妇科检查无手术禁忌。术前6 h禁饮食，甘露醇250 mg清洁肠道。术前4 h阴道填塞米索前列醇片200 μg以软化宫颈；术前半小时阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g肌内注射。

全身麻醉，膀胱截石位。CO2作为气腹介质，分别在脐孔上、麦氏点、反麦氏点置入10、5、5 mm trocar。5%葡萄糖液作为膨宫介质，膨宫压力80～120 mm Hg，适当宫颈扩张后置入宫腔镜。宫腔镜下充分了解宫腔形态有无畸形、输卵管开口处是否闭塞等情况。

1.2.1 改进组 ①盆腔粘连者：充分分离粘连，尽可能恢复子宫、输卵管、卵巢的正常位置，粘连严重者遵循从易到难，由浅入深的原则。②输卵管积水者：经宫腔镜注入稀释亚甲蓝，观察输卵管通畅情况，此时积水输卵管的顶端最膨大处可视为伞端，在最菲薄处做十字形切口，用2-0无损伤可吸收缝线分别于3、6、9、12点仔细地将输卵管黏膜面与浆膜面间断缝合，并外翻呈袖套状，伞端有亚甲蓝流出则造口成功。③近端梗阻者：术中经宫腔镜在导管内插入日本泰尔茂黑泥鳅超滑导丝RF×GA35153M [日本泰尔茂株式会社Terumo，国食药监械(进)字2014第3770118号]，腹腔镜监视下在阻塞部位轻柔往返推移，偶有阻力，来回抽动并适当加大力度，直至阻力消失，拔出导丝。再次从导管注入亚甲蓝液，若伞端亚甲蓝流出，则治疗成功。吸净腹腔内美蓝液，再次经宫腔镜向腹腔内注入聚乳酸防粘连凝胶[石家庄市瑞诺生物医学材料有限公司，国食药监械(准)字2012第3640228号]，同时经腹部穿刺口向盆腔内术前粘连较严重处注入防粘连凝胶。

1.2.2 传统组 ①输卵管积水者：在输卵管造口伞端采用电凝棒将新形成的输卵管伞端开口游离缘外浆膜面做环形点状电凝，使浆膜面收缩或腔内缝合2～3针使伞端外翻[4～6]。②近端梗阻者：我院2011年前使用传统COOK导丝。③术中、术后不使用防粘连液体。

对子宫内膜异位症、卵巢囊肿、子宫肌瘤、PCOS、宫腔粘连等合并症均在镜下同时行相应的手术，如卵巢囊肿剥除术、盆腔子宫内膜异位灶电切术、子宫肌瘤剥除术、卵巢打孔术、宫腔粘连分解等。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 术中情况

2组手术时间、出血量无统计学差异，改进组较传统组输卵管通畅情况好，见表1。

组别手术时间(min)出血量(ml)术中输卵管通畅情况(条)不通通而不畅通畅传统组(n=77)70.4±9.852.1±18.63023101改进组(n=138)73.6±12.250.0±16.22744203t(Z)值t=-1.973t=0.864Z=-2.189P值0.0500.3890.029

2.2 1年内妊娠情况

改进组失访2例。传统组3例行辅助生殖技术(主要指人工受精、IVF-ET、卵泡内单精子注射技术等)，成功宫内妊娠 1例，流产1例，植入失败1例。改进组11例行辅助生殖技术，包括术中行双侧输卵管夹闭10例，成功宫内妊娠6例，植入失败3例(其中1例发生严重卵巢过度刺激征)，流产1例，输卵管壶腹部妊娠1例。改进组1年内自然宫内成功妊娠率明显高于传统组(P<0.05)，未妊娠率明显低于传统组，见表3。

表3 2组1年内妊娠情况比较

*Fisher检验

3 讨论

3.1 输卵管性不孕的原因

不孕症原因复杂，其中输卵管性不孕仍居首位。导致输卵管性不孕的直接原因常为输卵管阻塞及盆腔粘连严重影响输卵管伞端正常拾卵等，这些原因常为多种因素的共同结果。盆腔炎性疾病是导致输卵管性不孕症的最主要原因，占所有病因的 50% 以上[7]。输卵管病损程度与有或无人流史显著相关[8]，且妊娠6周以上采用药物流产更易引起输卵管阻塞进而不孕[9]，同时不洁人流易导致盆腔炎性疾病。另外，支原体衣原体感染、盆腔结核、子宫内膜异位症等均可导致输卵管不同程度阻塞或积水导致不孕。

3.2 手术技巧的改进

早期输卵管不孕的治疗方法常进行单纯输卵管通液术，为一种盲通，误诊率比较高，且反复做可能使患者输卵管阻塞的程度更加严重。宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕术前可直视宫、腹腔情况，使诊断更为明确，术中具有定位更准确，安全性更高，术后恢复快，满意度高等特点。

3.2.1 充分分离盆腔粘连，恢复盆腔正常结构 不孕症患者尤其是继发性不孕，常伴有不同程度的盆腔粘连，通常附件会固定于阔韧带后叶或侧盆壁，输卵管伞端被包裹，严重时附件可被包裹在子宫直肠窝内，使输卵管无法接近卵巢进行拾卵，术中需要充分分离盆前粘连，尽可能恢复子宫、输卵管、卵巢的正常位置，便于拾卵。同时，正常位置的子宫易于受孕，且减少自然流产的发生。粘连严重时很难辨别正常解剖关系，手术时极易损伤肠管，应特别小心，遵循从易到难，由浅入深的原则，最终使盆腔解剖关系格外明朗，为进一步手术奠定基础。

3.2.2 缝合固定输卵管造口的伞端，防止伞端再次粘连 对于 HSG提示输卵管伞端积水，腹腔镜分离盆腔粘连恢复输卵管正常解剖结构后，仍不可见正常伞端，常需要进行伞端造口固定。我院采用输卵管造口后外翻缝合固定术，可以防止伞端再次粘连。然而大多数医生伞端造口外翻后，仅使用电凝棒电凝，术后电凝处极易脱落，伞端再次粘连，严重影响术后受孕。腹腔镜下外翻缝合固定较电凝术后输卵管的通畅度更好，同时对伞端血供影响少，术后妊娠结局更好。

3.2.3 使用合适导丝进行输卵管再通 我院对HSG提示输卵管间质部、峡部梗阻者采用宫、腹腔镜联合日本泰尔茂黑泥鳅超滑导丝RF×GA35153进行输卵管再通。该导丝较传统COOK导丝适应性更好、更光滑，其内芯采用超弹性合金，韧性更好，张力更大，甚至弯曲90°而不发生弯折或断裂，克服COOK导丝头部过软，张力小对于近端梗阻严重者无法疏通的弊端，更易于输卵管近端梗阻的疏通。

3.2.4 术中宫腔、输卵管管腔及腹腔内防粘连凝胶的使用 盆腔手术本身也是一种创伤，术后有时可导致不同程度的粘连。术后在宫腔、输卵管管腔及腹腔注入瑞舒康等防粘连凝胶可在一定程度上防止疏通后输卵管再次梗阻，盆腔粘连的再次发生。IVF-ET前采用宫、腹腔镜联合治疗输卵管积水可改善临床妊娠率[10,11]。术中可对输卵管情况及盆腔粘连情况作出评估，评分低、粘连严重者建议行输卵管近端结扎，远端造口术，或输卵管栓塞术，后行IVF-ET，或术后1年仍未孕者尽早行IVF-ET，提高妊娠率。

通过上述各个环节的改进，改进组术后1年内自然宫内妊娠率较传统组明显提高(χ2=4.850，P=0.028)。改进组术中操作如伞端固定缝合等较传统伞端电凝止血更为精细、复杂，改进组分离粘连较为彻底，耗时较长。改进组输卵管通畅情况较传统组好，因为改进组术中分离粘连更为彻底，输卵管得以恢复正常的解剖结构。输卵管伞端造口外翻缝合，输卵管伞端通畅度好，且防粘连凝胶较好地防止再次粘连。术中使用的超滑导丝较传统导丝更光滑、韧性更好，更利于输卵管近端梗阻的疏通。可见，宫、腹腔镜联合手术进行方法改进后治疗输卵管性不孕术后妊娠率高，且不增加发生异位妊娠的风险，是目前最为理想的手段。

1 李玉萍, 何智坚, 朱权芝.联合应用宫腔镜腹腔镜和子宫输卵管通液及子宫输卵管碘油造影检查诊断不孕症110例分析.中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17(1):49-50.

2 郭军军.腹腔镜在输卵管不孕中的应用.中国误诊学杂志, 2004, 4(12):2005.

3 林秀华, 庄春霞, 曾 萍, 等.盆腔粘连细化评分在腹腔镜诊治粘连性不孕患者中的应用. 中国医药导报, 2014, 11(26):131-133.

4 姚书忠, 刘栋擎, 黄建昭, 等.腹腔镜手术治疗输卵管伞端闭锁合并不孕的临床效果分析.中国微创外科杂志, 2002, 2(3): 154-155.

5 薛素华, 黄 婉, 黄燕清.腹腔镜下输卵管造口术治疗输卵管积水96例. 广东医学, 1999, 20(3):201-202.

6 吴玲玲, 余妙真.输卵管远端阻塞造口术135例疗效分析. 广东医学, 2006,27(3):393-394.

7 Honore GM, Holden AE, Schenken RS. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril, 1999, 71(5):785-795.

8 Lauper U, Schlatter C. Adnexitis and pelvic inflammatory disease. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch, 2005, 45(1):14-18.

9 史 静, 甘德建. 356例药物流产引起输卵管阻塞不孕的临床分析.生殖与避孕, 2007, 27(11):743-744.

10 Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review. Hum Reprod, 2002, 17(3):543-548.

11 钟依平, 周灿权, 庄广伦, 等. 输卵管积水造口术对体外受精与胚胎移植的影响.中山医科大学学报, 2002,23(3):215-217.

(修回日期：2015-12-27)

(责任编辑：李贺琼)

Pregnancy Outcomes of Oviduct Infertility Treated by Hysteroscopy Combined with Laparoscopy After Surgical Technique Improvement

LiHongling,YingXiaoyan*.*

DepartmentofObstetricsandGynecology,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

Objective To discuss the pregnancy outcome of viduct infertility treated with hysteroscopy combined with laparoscopy with improved surgical techniques. Methods A retrospective study was made on clinical history of 77 cases of tubal infertility who received the traditional hysteroscopy combined with laparoscopy from January 2007 to December 2010 (traditional group) and 138 cases who received improved skills of hysteroscopy combined with laparoscopy from January 2011 to January 2014 (improvement group). The postoperative pregnancy was followed up with telephone reviews. Results The surgery was successfully completed in both groups. There were 27 obstructed oviducts, 44 partially obstructed oviducts and 203 unobstructed oviducts in the improvement group, which was better than the traditional group that had 30 obstructed, 23 partially obstructed and 101 unobstructed (Z=-2.189,P=0.029). The tubal patency rate within 1 year in the improvement group (74.3%, 101/136) was higher than that in the traditional group (59.7%, 46/77), with statistically significant differences (χ2=4.850,P=0.028). Conclusion Improved skills of hysteroscopy and laparoscopy for oviduct infertility can increase recanalization rate and pregnancy rate, which is the ideal diagnosis and treatment means currently.

Hysteroscopy; Laparoscopy; Oviduct infertility; Pregnancy outcome

A

1009-6604(2016)03-0217-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.007

2015-10-27)

*通讯作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com

① (江苏大学临床医学院2013级妇产科研究生，镇江 212000)