关节镜下应用微型钢板治疗陈旧性前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

吕宏升 杨德育 杨爱武 陈 昆 肖奕增 黄春福 苏在权 尤瑞金

(解放军第180医院骨科，泉州 362000)

·临床研究·

关节镜下应用微型钢板治疗陈旧性前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

吕宏升 杨德育 杨爱武 陈 昆 肖奕增 黄春福 苏在权 尤瑞金*

(解放军第180医院骨科，泉州 362000)

目的 探讨微型钢板在陈旧性前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折中的应用价值。 方法 2012年3月～2015年6月，在关节镜下对11例有明显移位的陈旧性ACL胫骨止点撕脱骨折复位，通过高强度不可吸收缝线(Ethibond)和微型钢板固定。 结果 随访5～26个月，(11.0±2.3)月。骨折均愈合，无骨折移位。术后3个月复查，无膝关节松弛或不稳定，屈、伸角度均与健侧相同(P>0.05)。末次随访时国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)主观膝关节评分从67.6±5.3提高到95.1±3.3分(t=17.212，P=0.000)。 结论 关节镜下微型钢板配合缝线固定治疗陈旧性ACL止点撕脱骨折，复位和固定效果好，创伤小，可早期进行膝关节康复训练，能够早期恢复膝关节功能，是陈旧性ACL止点撕脱骨折一种有效的治疗方式，技术难度不大，费用相对低廉，值得推广。

微型钢板； 缝线； 前交叉韧带； 撕脱骨折； 关节镜技术

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折如未得到及时处理或处理方式不当，容易出现骨折不愈合，变成陈旧性骨折，临床表现为交叉韧带松弛，导致膝关节不稳及功能障碍[1]。陈旧性ACL胫骨止点撕脱骨折多是初次治疗失败后主要并发症，对患者身心造成再次伤害[2]，且治疗难度大，疗效差，失败后大多需采取交叉韧带重建治疗[3]。传统的内固定方式多采用钢丝[4]、克氏针[5]或螺丝钉固定[6,7]。钢丝固定有易造成对骨块切割、钢丝断裂等问题；克氏针固定无法形成对骨折端有效加压；螺丝钉固定比较局限，仅适用于较大骨折块，且加压时有造成骨折块碎裂等风险，手术失败率较高。高强度不可吸收缝线在关节镜领域的广泛应用也给ACL胫骨止点撕脱骨折治疗提供了新的武器。2012年3月～2015年6月，我们在关节镜下采用微型钢板配合Ethicon缝线治疗陈旧性ACL胫骨止点撕脱骨折11例，骨折愈合良好，避免了韧带重建手术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例。年龄23～47岁，(36.3±3.3)岁。车祸4例，楼梯跌落2例，运动损伤4例，行走跌倒1例。均为单侧损伤，左侧4例，右侧7例。受伤时间2～11个月，(5.7±1.5)月。均有关节活动受限伴疼痛，关节不稳，关节线有压痛。造成陈旧性骨折原因：3例为患者忽视治疗，7例为处理不当(其中1例骨折未制动，6例Meyers-McKeeverⅢ型骨折采用保守治疗)，1例因其他部位合并伤延误治疗。入院查体：前抽屉试验、Lachman试验均阳性，国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)主观评分(67.6±5.3)分。

病例选择标准：ACL胫骨止点撕脱骨折超过6周，术前X线正侧位片、CT、MR等检查提示ACL胫骨止点撕脱骨折，骨折块明显移位，骨折端不愈合，同时关节镜下检查时骨折不稳定。排除合并同侧肢体骨折、韧带损伤者。手术均由同一组医师完成。

1.2 方法

1.2.1 材料设备 关节镜为美国施乐辉全高清关节镜系统(560HD高清摄像系统、500XL氙光源系统、4.5 mm关节镜、施乐辉动力刨削系统)，缝线为Ethicon 5号不可吸收缝线(Ethibond，MB66G)，微型钢板为2.7 mm微型接骨板(厦门大博颖精医疗器械有限公司)。

1.2.2 手术方法 腰麻，患者取仰卧位，患侧外移至床边。冲洗液为3000 ml等渗冲洗液加肾上腺素1 mg，常规不用止血带。取标准膝关节前内、前外侧入路穿刺置入关节镜镜头和操作器械，必要时加用髌骨下缘正中入路，用于抓线、过线及固定骨折块。清除关节内积血和凝血块，常规全面检查膝关节，去除有碍视野的部分髌下脂肪垫，射频止血，有半月板损伤同时给予修整[8]。清除骨折块和骨床间瘢痕组织，用磨钻打磨骨床至新鲜渗血，使骨块与骨床获得更大接触面积，复位骨折块至解剖位置。取2根5号不可吸收Ethicon缝线绕过ACL打结[9]，用交叉韧带胫骨端定位器经前内侧入路于骨折块前内、外侧定点，使ACL与两定点呈等腰三角形，ACL位于三角形后方顶点。用2.0 mm克氏针自胫骨结节内侧钻取骨隧道，2根尾线自骨折块两侧穿过胫骨隧道拉出，2根尾线自骨折块前方经胫骨表面拉出，4根尾线呈“扇形”排列。关节腔内用定位器加压骨折块，将4根尾线分2组穿经三孔或四孔微型钢板在胫骨表面打结。向胫骨远端牵拉钢板二次加压，垂直钢板靠近钢板远端旋入螺钉固定钢板并再次加压。将尾线压入钢板下，抽出牵引线，旋紧螺钉。再次进行前抽屉试验和Lachman试验阴性，确定骨折端固定牢固，骨折块无移位。冲洗关节腔，闭合创面。具体步骤见图1～6。

1.2.3 术后处理与功能锻练 术后采用膝关节支具辅助保护，不限制屈伸，佩戴支具活动至术后3个月。麻醉过后即开始下肢肌肉等长收缩锻炼，踝泵练习，第2天开始直腿抬高等股四头肌功能锻练。8～16周在支具保护下逐渐开始负重行走，16周去除支具正常行走，继续行肌肉力量锻炼。

2 结果

术中证实内侧半月板损伤2例，内外侧半月板同时损伤2例，其中1例内侧半月板后角进行全内缝合修复，其余损伤半月板均位于白区，且半月板质量差，给予修整。术后1个月与术前X线、CT对比见图7、8。

11例均获随访，随访时间5～26个月，(11.0±2.3)月，定期X线片复查。均骨折复位愈合良好，前抽屉试验及Lachman试验均为阴性，关节功能恢复满意，无前向不稳，无伤口不愈合及骨折端不愈合。术后3个月患膝伸直角度、屈曲角度与健膝相比无明显差异(P>0.05)，见表1。末次随访时IKDC主观膝关节评分从术前67.6±5.3分提高到95.1±3.3分(t=17.212，P=0.000)。

图1 探查见陈旧性骨折块浮起 图2 于骨折块前内、前外侧用2.0 mm克氏针钻隧道 图3 绕过ACL导入5号Ethibond线 图4 缝线分组穿经钢板拉出，预留钢板牵引线 图5 旋紧螺钉后将尾线打结 图6 镜下检查见复位好，固定牢固 图7 术前、术后1个月X线对比，骨折块复位满意，钢板螺钉在位 图8 术前、术后1个月CT对比，骨折紧密压入骨折床内

项目伸直角度(°)屈曲角度(°)术前①1.1±4.5126.3±15.9术后3个月②-3.1±1.6142.1±5.1健膝③-3.4±2.3142.6±4.4t1-2,P值10.723,0.0008.061,0.000t1-3,P值9.948,0.0007.511,0.000t2-3,P值0.825,0.4260.521,0.616

配对t检验

3 讨论

3.1 陈旧性ACL止点撕脱骨折治疗方式

ACL止点撕脱骨折大多数学者建议手术准确复位及牢固固定[10]。部分新鲜ACL胫骨止点撕脱骨折因外固定不当、治疗不及时或漏诊等延误治疗而演变成陈旧性骨折。Chandler等[11]观察到部分患者术后X线片上复位满意，在关节镜下发现骨折端有半月板和膝横韧带嵌压，骨折愈合不够可靠。陈旧性ACL止点撕脱骨折传统治疗方式为切开复位内固定，由于手术受到术野限制、人为因素等诸多影响，骨折不愈合率仍较高，且术后骨折畸形愈合、关节活动受限、肌肉萎缩等不良后果较多，给患者正常生活带来严重的影响[12,13]。随着关节镜技术的发展，由于关节镜仅需经过皮肤的微小切口，通过显示器就可以看到比切开手术更大的视野，可以对关节内的病变进行全面、清晰的检查，可以更好地处理骨床和骨折块，已逐步取代传统方式成为最主要的治疗手段[14]。目前镜下固定用材料有不可吸收性缝合线、钢丝、克氏针、可吸收螺钉、空心拉力螺钉、可控加压骑缝钉、Herbert钉、带线锚钉[15～20]等。根据临床操作性、易用性、经济性、术后并发症等方面综合考虑，不可吸收缝合线固定ACL止点骨折具有十分突出的优势[21～25]。陈旧性ACL骨折块经打磨新鲜化后往往较小，使用螺钉、克氏针等固定时骨折块碎裂风险较高，对骨折端加压力量也较弱。高强度不可吸收缝线绕过ACL后压过骨折块并从胫骨隧道穿出，通过微型钢板打结后再次牵拉钢板加压，提高了骨折端的加压力量，促进骨折更快愈合。

3.2 力学分析

缝线穿经微型钢板后打结提供骨折块的初始稳定，避免以往缝线打结时切割胫骨骨皮质或术后ACL拉力造成隧道口骨折等风险。缝线绕过ACL，使得ACL牵拉止点骨折块的力量直接由缝线传导至胫骨表面的钢板上。4根缝线由骨折块前内-前外以ACL为轴呈“扇形”压在骨折块上，经过力的分解，对骨折块提供了更大的加压力量，且力量由4根缝线分散，避免单根缝线对骨折块的切割。取钢板一孔穿过牵引线，向远端拉紧钢板及缝线，给予骨折端二次加压，在钢板远端孔电钻偏心钻孔，旋入合适长度螺钉固定。螺钉起到拴马桩的作用。通过钢板、螺钉的转换，将缝线作用于隧道口的向骨折端的斜向拉力变成钢板螺钉与胫骨平行侧向的拉力，这样对螺钉产生不了很大的拔出力，不需要更粗、更长的固定螺钉。钢板通过螺钉的垂直力量加压，可以对近端缝线产生一定的压力，对于缝线和胫骨表面接触部分可产生较大的摩擦力，一定程度上增大了缝线滑动的阻力。尾线打结后压入钢板下，固定螺钉旋紧后将尾线进一步固定，避免线结松脱可能。Mahar等[26]采用体外生物力学实验比较不可吸收缝线和金属螺钉的固定强度，结果显示2组在固定强度上无明显差异，均能满足患者早期功能锻炼的需要。陈维东[27]认为关节镜下空心螺钉与缝线相比疗效无显著性差异，且空心螺钉组患者固定后功能训练时间明显比缝线组短。Eggers等[28]对应用不同内固定材料治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的疗效进行比较，结果显示缝线比螺钉能提供更好的固定强度。王穗源等[29]采用不可吸收缝线联合微型钢板治疗ACL胫骨止点骨折取得了较满意的效果，但是其中钢板仅仅作为穿胫骨隧道外口打结固定使用。

3.3 手术操作注意事项

3.3.1 骨折端清理及复位 骨折复位前要对骨折块和骨床内的组织残片、瘢痕组织进行彻底清理，用磨钻打磨骨折表面纤维结缔组织，直至显露新鲜骨床，尽量给予骨块解剖复位，必要时将骨床向下磨深2～3 mm。对于陈旧性ACL止点撕脱骨折而言，骨床清理至关重要，解剖复位也是术后骨折良好愈合的前提条件。

3.3.2 骨隧道定点及缝线分布 用交叉韧带胫骨端定位器经前内侧入路于骨折块前内、外侧定点，使ACL与2个定点呈等腰三角形，交叉韧带位于三角形后方顶点。前内、前外隧道内口距离必须小于骨折块横径，保证所有缝线能对骨折块有较大的接触面积。中间2条缝线可以不钻隧道，经由胫骨表面拉至胫骨远端，减少操作步骤和对骨的损伤。

3.3.3 缝线打结及固定 4根缝线分为2组，穿经钢板的近端两孔分别拉紧打结，能够使每条缝线得到最确实的固定。钢板通过螺钉旋紧后可以对胫骨表面的2条缝线起到加压作用。

3.3.4 钢板螺钉选择 根据骨质条件选择三孔或四孔掌骨钢板，取近端第2孔作为牵拉孔，远端孔作为螺钉固定孔，可避免钻孔、旋螺钉时损伤缝线。对螺钉长度、直径和抗折弯能力有一定要求。螺钉钻孔时可采用远端偏心，旋紧螺钉时会提供进一步加压。经过牵引线牵拉和螺钉偏心固定时再次加压使得钢板牢固固定于胫骨表面无法移动。

3.4 微型钢板配合缝线治疗陈旧性ACL止点骨折的优势和不足

3.4.1 优势[30]①关节镜下复位，关节外固定，微创，对膝关节影响小，避免传统手术切开关节后的并发症[31]；②固定确实、可靠，对骨折端加压力足够大，满足陈旧性骨折固定的要求，相对其他固定方式可以提供更强的加压力量，且缝线与骨面贴合程度好，术后松弛可能性低；③手术操作简单，无须很多特殊器械，容易掌握，可重复性好，具有一定关节镜技术的医生均可完成；④费用低，普通掌骨钢板、螺钉和高强度不可吸收缝合线即可满足要求，住院时间短，由于钢板位于关节外，关节内仅有缝线，术后无须拆除，避免二次手术，减少患者的总开支；⑤术后可以早期功能锻炼。

3.4.2 不足 ①对于隧道内口定位要求较高，位置偏离会造成骨折块加压不均匀甚至部分翘起；②缝线仍需手工打结，力量把握不当或被锐器切伤可能造成缝线断裂，需重复穿线；③胫骨表面存在钢板和缝线结，如果处理不当，体型瘦弱者可能会有皮下突起感觉，需要调整隧道口位置，在胫骨结节下方偏后位置会使这种可能大大降低，最后旋紧螺钉固定钢板时需将尾线绕过钢板下方拉出，减少线结突起；④缝线穿经交叉韧带固定可能对韧带造成切割问题，骨折愈合后缝线对韧带就无牵拉力量，术中穿交叉韧带过线则需小心操作，避免绕过韧带过少术后可能将韧带自止点处拉脱。这些不足经过熟练操作后多可避免。

综上所述，微型钢板配合缝线治疗陈旧性ACL止点骨折是一种有效的治疗手段，能有效固定骨折，增加陈旧性骨折的愈合可能性，操作简便，便于临床推广。但本组样本量小，随访时间短，远期疗效有待进一步观察。

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(修回日期：2015-11-26)

(责任编辑：王惠群)

Application of Mini-plate Under Arthroscopy in the Treatment of Chronic Avulsion Fracture of Anterior Cruciate Ligament

LvHongsheng,YangDeyu,YangAiwu,etal.

DepartmentofOrthopaedics,The180thHospitalofPLA,Quanzhou362000,China

YouRuijin,E-mail: 13959729666@163.com

Objective To evaluate the clinical outcome of mini-plate in the treatment of chronic avulsion fracture of anterior cruciate ligament. Methods A total of 11 cases of chronic avulsion fracture of anterior cruciate ligament with fragment displacement were fixed by unabsorbable Ethibond suture and mini-plates fixation through arthroscopy. Results All the patients acquired bony fusion without fragments displacement at the follow-up for 5-26 months (mean, 11.0±2.3 months). At 3 months after operation, a normal range of motion was achieved in all the patients as compared to that of the unaffected knee (P>0.05). The International Knee Documentation Committee (IKDC) subject scores were improved from 67.6±5.3 to 95.1±3.3 (t=17.212,P=0.000) at the last follow-up. Conclusions Chronic avulsion fracture of anterior cruciate ligament can be treated by mini-plate fixation with non-absorbable Ethibond suture through arthroscopy. The advantages include excellent reduction, rigid fixation, less injury and early rehabilitation with good functional recovery. This kind of treatment is effective, simple and cost-effective, being worthy of wide application.

Mini-plate; Suture; Anterior cruciate ligament; Avulsion fracture; Arthroscopy

A

1009-6604(2016)03-0266-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.020

2015-07-15)

*通讯作者，E-mail：13959729666@163.com