宫、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠21例临床分析

赵新玲 范造锋 白 玉

(河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心妇科，洛阳 471000)

·临床研究·

宫、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠21例临床分析

赵新玲*范造锋 白 玉

(河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心妇科，洛阳 471000)

目的 探讨宫、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的安全性及可行性。 方法 回顾性分析2014年3月～2015年9月21例CSP的资料，其中内生型12例(其中Ⅰ型6例，Ⅱ型6例)，外生型9例(其中Ⅱ型8例，Ⅲ型1例)。行宫腔镜下清宫6例(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，均为内生型)；腹腔镜监护下宫腔镜下瘢痕妊娠物电切4例(Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，均为内生型)；腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术+宫腔镜检查11例(Ⅱ型10例，Ⅲ型1例，包括2例内生型，9例外生型)。 结果 腹腔镜监护下宫腔镜下瘢痕妊娠物电切术2例因病灶位于瘢痕憩室内，宫腔镜下手术困难，行腹腔镜下病灶切除；腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术+宫腔镜检查术1例术中出血1100 ml；余18例均顺利完成手术。血β-hCG术后2～4周恢复正常，4～6周月经恢复。 结论 宫、腹腔镜联合治疗CSP是安全可行的。

剖宫产瘢痕妊娠； 宫腔镜术； 腹腔镜术

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宫产史孕妇，受精卵着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是异位妊娠的一种罕见形式，是一种特殊的肌层妊娠，是剖宫产的远期并发症之一，可导致严重出血、胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡[1]。随着世界范围内剖宫产率的升高及对该病认识的深入，近10年来CSP发生率呈上升趋势，约为1∶2000次正常妊娠[2]。为探讨宫、腹腔镜治疗CSP的可行性及安全性，本研究回顾性分析2014年3月～2015年9月我科收治21例CSP资料，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，年龄23～41岁，(30.4±5.4)岁。均有剖宫产手术史，1次13例，2次8例，本次妊娠距末次剖宫产时间11个月～14年，(4.3±3.3)年。孕周6～10周，(7.5±1.3)周，其中≥7周12例，<7周9例。人流术后2例，其中1例外院人流术后1个月复查彩超提示子宫前壁下段切口处可见78 mm×68 mm异常回声包块，明显外凸，其内可见稍强回声散在液性暗区，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)其上彩色血流信号丰富，切口处肌层显示不清，血β-hCG 23 411 IU/L；1例外院人流术后持续阴道出血，复查彩超提示前壁下段切口处异常回声性质待定，并向膀胱方向膨出，血β-hCG 1087 IU/L。其余19例均超声诊断CSP[3]：子宫腔及颈管内未见孕囊，可见内膜线；子宫峡部前壁内见孕囊或不均质包块；瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄；CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。超声见胎心血管搏动12例，胚胎停止发育5例，4例孕囊小未见卵黄囊及胎心胎芽。瘢痕局部肌层厚度(最薄弱处)≤3 mm者15例，>3 mm者6例。术前血β-hCG水平1087～100 048 IU/L，(37 888±22 758) IU/L，其中>10 000 IU/L 17例。

CSP经典分型[4]：①内生型，受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，该型有可能发育为活胎，但有子宫破裂、大出血的风险；②外生型，受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长，该类型在孕早期即可发生子宫破裂。

协和分型[5]：Ⅰ型，瘢痕处宫腔内孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内，可见胚胎及胎心血管搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富；Ⅱ型，瘢痕处肌层内孕囊型，孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层内，孕囊附着处肌层变薄或缺如，常常见孕囊变形，胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富；Ⅲ型，包块型或类滋养细胞型，子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部血流信号极丰富，可探及高速低阻的血流频谱。

本组内生型12例(其中Ⅰ型6例，Ⅱ型6例)，外生型9例(其中Ⅱ型8例，Ⅲ型1例)。

1.2 方法

对超声见胎心血管搏动并孕囊周围局部肌层血流信号丰富的6例术前24～72 h行子宫动脉栓塞术。超声提示瘢痕局部肌层厚度>3 mm的6例内生型/Ⅰ型患者行宫腔镜下清宫术；局部肌层厚度≤3 mm的15例先行腹腔镜探查，内生型行宫腔镜瘢痕妊娠物电切，外生型直接腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术+宫腔镜检查。手术均采用全身麻醉，具体如下。

宫腔镜下清宫术[6]：①宫腔镜检查了解孕囊着床情况及局部宫壁情况，评估手术可行性；②垂体后叶素6 U生理盐水稀释至5 ml宫颈3、9点注射；③负压400～500 mm Hg轻柔吸引子宫下段前壁妊娠物位置，妊娠物吸出子宫收缩后，小刮匙轻柔搔刮宫腔；④宫腔镜再次检查了解吸宫后宫腔内情况。

腹腔镜监护下宫腔镜下瘢痕妊娠物电切[7]：①先行腹腔镜探查，确认瘢痕局部无外凸；②宫腔镜检查了解孕囊着床情况及局部宫壁情况，并行透光试验，评估手术可行性；③垂体后叶素6 U生理盐水稀释至5 ml宫颈3、9点注射；④宫腔镜下等离子/单极电切环轻柔剥离及切除病灶，边切边剥离，结合进行，出血点电凝止血。

腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术+宫腔镜检查[7]：①腹腔镜探查，确认为外生型；②宫体注射垂体后叶素6 U，打开反折腹膜下推膀胱(5例术前未行子宫动脉栓塞者术中行双侧子宫动脉临时阻断)，充分暴露手术部位，单极电钩沿膨隆处横行切开宫壁，取胚钳取出妊娠组织，台下行清宫术，修剪局部瘢痕组织，第一层1-0可吸收线连续缝合子宫肌层全层，第二层连续褥式缝合外1/3浆肌层及膀胱子宫反折腹膜；③宫腔镜检查宫腔无残留，瘢痕局部平整，无渗漏、透光。见图1～3。

图1 阴道超声提示外生型CSP 图2 腹腔镜探查外生型CSP 图3 外生型CSP切开见绒毛

2 结果

行宫腔镜下清宫6例(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，均为内生型)；腹腔镜监护下宫腔镜下瘢痕妊娠物电切4例(Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，均为内生型)；腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术+宫腔镜检查11例(Ⅱ型10例，Ⅲ型1例，包括2例内生型，9例外生型)。

1例孕10周，腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术+宫腔镜检查术中出血约1100 ml。2例腹腔镜监护下宫腔镜电切术中因局部瘢痕憩室狭深，孕囊种植于憩室内，电切操作困难，透光试验局部肌层菲薄，转行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术+宫腔镜检查术。其余18例手术顺利完成。3例外生型腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术+宫腔镜检查术中妊娠部位肌层自发破裂，术前超声提示的局部肌层厚度分别为1.6、1.8、1.4 mm。

21例术后第1、4、7天查血β-hCG，以后每周随访血β-hCG，均于2～4周降至正常，2周6例，3周8例，4周7例。电话随访月经4～6周恢复。

3 讨论

CSP的手术治疗主要有清宫术，子宫局部切开取胚及缝合术，子宫次全切或全切术[8]。手术治疗住院时间短，恢复快，在目前快节奏的社会生活影响下，患者更易于接受，如何选择安全、有效、创伤小，又能保护生育功能的术式是临床医师所关注的问题。

我们对超声诊断CSP患者21例，术前和超声医师沟通，根据超声检查情况(肌层厚度，局部缺损情况，孕囊大小，是否存活，是否外凸，血流信号等)，进行大致分型，再经宫、腹腔镜手术进行精准分型，体会2种分型方法互有交叉，内生型为Ⅰ型和部分Ⅱ型，外生型为部分Ⅱ型和Ⅲ型，综合应用2种分型法有助于更加细化地指导手术治疗方案的选择。

对于6例超声提示局部肌层厚度>3 mm的内生型患者，宫腔镜下判断妊娠物与瘢痕的关系，弥补了超声诊断的不足[2]，又进行了精准分型，Ⅱ型1例，Ⅰ型5例，宫颈注射垂体后叶素后均宫腔镜下顺利完成手术，且出血<50 ml。许多学者也已证实宫腔镜手术治疗内生型CSP的价值[9～11]。

对于15例超声提示局部肌层厚度≤3 mm者，先行腹腔镜探查，内生型6例宫腔镜检查评估手术方案，4例宫腔镜下瘢痕妊娠物电切顺利，2例因楔形憩室狭深，宫腔镜操作困难，透光试验局部肌层菲薄，改行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术；外生型9例直接腹腔镜下手术，切除瘢痕妊娠病灶，同时修补子宫，宫腔镜检查子宫下段局部恢复平整无凹陷。宫腔镜同时可以电切憩室，改善患者术后月经情况，但只能达到治疗目的，瘢痕的厚度和局部的解剖异常并不能改变，甚至更加菲薄，仍有后续CSP发生的可能，憩室还可能引起局部血肿、盆腔不适及继发不孕等[12]。腹腔镜直视下能观察子宫浆膜面的瘢痕缺损，明确诊断，评估病情；能有效地分离瘢痕处粘连，即使分离时膀胱破裂也较易缝合；直视下止血，较完全地清除妊娠组织和修补瘢痕，尽可能消除瘢痕缺陷，是诊断和治疗CSP的理想方法[13]。

Ⅲ型CSP常是Ⅰ型和Ⅱ型CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成，超声特点类似滋养细胞肿瘤，容易造成临床误诊。但是该类型患者有明确的剖宫产史，有人工流产、药物流产或不全流产清宫史，包块位于子宫前壁下段，与剖宫产瘢痕关系密切，此类患者应首先考虑CSP的可能，不能贸然按滋养细胞肿瘤进行化疗[14]。对于不具有典型滋养细胞肿瘤特点者，手术切除病灶依据病理诊断后再行治疗，不影响预后[14]。本组21例中仅有1例Ⅲ型，发生于人流术后，术后1个月复查彩超提示子宫前壁下段切口处可见78 mm×68 mm异常回声包块，明显外凸，其内可见稍强回声散在液性暗区，CDFI：其上彩色血流信号丰富，切口处肌层显示不清，血β-hCG 23 411 IU/L，行子宫动脉栓塞术+腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术，病理结果：(子宫)平滑肌组织，其中可见大片坏死，混杂有少量退变的绒毛组织。术后动态观察血β-hCG下降良好，8天45.57 IU/L，2周恢复正常，4周月经恢复。

子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)联合宫、腹腔镜手术对于有胎心血管搏动，血β-hCG高，血流信号丰富，病灶范围大，子宫瘢痕处肌层菲薄或缺如的CSP，能缩短手术时间，减少术中出血，降低术中大出血甚至切除子宫的风险，拓宽了宫、腹腔镜的手术适应范围，提高了手术疗效[15]。尽管如此，手术也要积极预防大出血，本组第1例外生型病例，UAE术后24小时后行腹腔镜手术，术中出血量达1100 ml，分析原因可能为：①孕周大(10周)，胚胎存活，周围血流丰富；②UAE未能充分栓塞子宫动脉；③技术开展初期，缺乏经验，手术速度慢，时间长；④术中未应用垂体后叶素及缩宫素。改进手术技术及应用垂体后叶素后未再出现大出血。另1例UAE术后24小时后超声监护下清宫，术中出血约800 ml，给予双腔管宫腔水囊压迫止血终止手术，术后血β-hCG下降不良，复查彩超局部包块大，局部肌层显示不清，考虑外生型，行腹腔镜手术探查，术中明确为外生型(Ⅱ型)，偏向左侧宫壁。因此，UAE术后仍有大出血风险，一定要有应急预案，积极防治大出血。腹腔镜手术中于子宫动脉起始部先结扎子宫动脉，临时阻断子宫血供，再行进一步处理，可起到UAE相同疗效。本组5例术中行子宫动脉阻断，其中4例有生育要求者，游离出子宫动脉后，10号丝线打活结临时阻断，术毕拆除结扎线。这样的操作，既能阻断手术过程中子宫的血供，又能在术后恢复子宫内膜及卵巢等部位的血供，维持子宫和卵巢的生理功能[16]。

综上所述，宫、腹腔镜联合能更精准分型，评估手术风险，选择对子宫创伤最小，手术最彻底的最佳手术方案，且具有住院时间短、出血少、恢复快等优点，同时可修复子宫瘢痕憩室，减少再发风险，保留患者的生育功能，治疗剖宫产瘢痕妊娠是可行的。因本研究样本量小，尚需积累更多临床病例。

1 Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG,2007,114(3):253-263.

2 Rotas MA,Haberman S,Levgur M．Caesarean scar ectopic pregnancies：etiology, diagnosis and management．Obstet Cynecol，2006，107(6):1373-1381.

3 Fylstra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar:a case report.Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

4 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

5 向 阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择.中国妇产科临床杂志，2012,13(6):401-404.

6 张 青，姜 丽，曹云桂.剖宫产瘢痕妊娠的术式选择.中国微创外科杂志，2015，15(11)：1025-1027.

7 陈玉清，常亚杰，冯劭婷.宫、腹腔镜在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用.中国微创外科杂志，2012，12(2)：112-114.

8 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志，2012,92(25):1731-1733.

9 陈正云，张信美，许 泓，等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性.中华妇产科杂志，2011,46(8):591-594.

10 毕建蕾，杨 清，毕芳芳.剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析.中国医科大学学报，2012，41(5)：465-468.

11 吕净上，付秀虹，王慧芬，等.宫腔镜治疗病灶最大径线≤2.5cm的内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效观察.中华妇产科杂志，2014,49(1)：14-17.

12 Yalcinkaya TM,Akar ME,Kammire LD,et al.Robotic-assisted laparoscopic repair of symptomatic cesarean scar defect: a report of two cases.J Reprod Med,2011,56(5-6):265-270.

13 曹莉莉，王延洲，李玉迪，等.腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值.中国微创外科杂志，2014，14(4)：293-296.

14 李 源，向 阳，万希润，等.包块型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠39例临床分析.中华妇产科杂志，2014,49(1)：10-13.

15 夏一丹，梅 立，谢 兰，等.子宫动脉化疗栓塞术联合宫、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠18例分析.实用妇产科杂志，2014,30(6)：472-475.

16 戚燕妮，吴丹梅，杨 帆，等.Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的腹腔镜处理.中国微创外科杂志，2015，15(1)：30-32.

(修回日期：2015-12-31)

(责任编辑：王惠群)

Hysteroscopy and Laparoscopy in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy: a Retrospective Analysis of 21 Cases

ZhaoXinling,FanZaofeng,BaiYu.

DepartmentofGynecology,LuoyangMedicalCare&HealthCenterofWomenandChildren,Luoyang471000,China

ZhaoXinling,E-mail: 1055850679@qq.com

Objective To discuss the safety and feasibility of hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 21 patients with CSP from March 2014 to September 2015. There were 12 endogenous cases (6 type Ⅰ and 6 type Ⅱ, respectively) and 9 exogenous cases (8 type Ⅱ and 1 type Ⅲ). Curettage and hysteroscopy (group A) was performed in 6 cases (5 type Ⅰ and 1 type Ⅱ, all endogenous); hysteroscopic surgery with laparoscopic monitoring (group B) was performed in 4 cases (1 type Ⅰ and 3 type Ⅱ, all endogenous); laparoscopic surgery with hysteroscopy (group C) was performed in 11 cases (10 type Ⅱ and 1 type Ⅲ, 2 endogenous and 9 exogenous). Results In the group B, 2 cases was treated under laparoscopy for difficultly in hysteroscopy surgery. In the group C, 1 case encountered intraoperative blood loss of 1100 ml, and the remaining 18 cases were successful. The level of serum β-hCG was decreased to normal range in 2-4 weeks, and the patients recovered normal menses in 4-6 weeks. Conclusion Hysteroscopy and laparoscopy are safe and feasible in the treatment of CSP.

Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy; Laparoscopy

A

1009-6604(2016)03-0259-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.018

2015-11-18)

*通讯作者，E-mail：1055850679@qq.com