肺动脉压力 D-二聚体在AECOPD合并肺栓塞中的诊断价值

杨琼芳 方双燕 季巧英 冯兰芳

肺动脉压力 D-二聚体在AECOPD合并肺栓塞中的诊断价值

杨琼芳 方双燕 季巧英 冯兰芳

目的检测慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）合并肺栓塞（PE）患者肌钙蛋白T、D-二聚体、动脉血气及肺动脉压力的变化，并探讨其临床意义。方法 检测51例AECOPD合并肺栓塞患者血清肌钙蛋白T、D-二聚体，动脉血PaO2、PaCO2及通过心脏彩超评估肺动脉压力情况，并与53例对照组比较分析。结果AECOPD合并肺栓塞组血清D-二聚体水平及肺动脉压力较对照组明显升高（P＜0.05），而两组患者血清肌钙蛋白T、动脉血气PaO2及PaCO2差异无统计学意义（P＞0.05）。D-二聚体诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别为94.12%和56.60%；肺动脉压力诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别为86.27%和60.38%。结论联合检测D-二聚体及肺动脉压力可以提高AECOPD合并PE的诊断准确性，减少漏诊率。

慢性阻塞性肺病 肺栓塞 肌钙蛋白T D-二聚体 动脉血气 肺动脉压力

慢性阻塞性肺病（COPD）居全球死亡原因的第四位，且是唯一病死率仍然持续增长的疾病［1］。慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者存在呼吸循环系统症状，易出现血液高凝状态，易合并肺栓塞（PE），其是PE的独立危险因素［2］。但PE起病隐匿，与AECOPD患者临床表现相似，是否合并PE常难于鉴别，且PE一旦发病比较急骤，易发生猝死。本文探讨肌钙蛋白T、D-二聚体、动脉血气及肺动脉压力等临床指标对AECOPD合并PE的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年6月至2015年9月本院呼吸内科AECOPD患者，COPD综合评估为C、D级，同时其临床症状及体征可疑PE、且Wells评分≥4分的患者104例。所有患者均符合AECOPD诊断标准［3］。所有患者入院＜24h行CT肺动脉造影（CTPA），检查结果阳性为观察组，阴性者为对照组。PE的诊断标准依据2011年中华医学会呼吸病学分会的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）中提出的诊断标准。两组患者在性别、平均年龄、基础疾病构成等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者分组时一般情况比较（x±s）

1.2 方法 所有患者均于入院次日清晨7点空腹采集动脉血3ml、静脉血5ml，分别待测动脉血气及D-二聚体、肌钙蛋白T。入院＜24h完善心脏彩超检查观察肺动脉压力情况。采用雷度ABL800全自动血气分析仪检测动脉血PaO2及PaCO2；采用STA-COMPACT全自动血凝仪以快速酶联免疫吸附法（ELISA）测定D-二聚体；采用Roche E170模块型电化学发光免疫分析仪以电化学免疫发光法测定肌钙蛋白T；采用PHILIPS IE33彩色多普勒超声仪测定安静状态下肺动脉收缩压（PASP）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，用t检验；计数资料以例数和百分比表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各检测指标结果比较 观察组血清D-二聚体及肺动脉压力水平较对照组均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；肌钙蛋白T水平与对照组比较有所升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；动脉血PaO2及PaCO2水平均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组各检测指标结果比较（x±s）

2.2 D-二聚体和肺动脉压力诊断AECOPD合并PE的敏感性及特异性比较 见表3。

表3 D-二聚体和肺动脉压力诊断AECOPD合并PE的敏感性及特异性比较(%)

3 讨论

急性PE后肺泡巨噬细胞Latexin表达显著升高，通过抑制羧肽酶A3的酶解作用使内皮素-1和白三烯C4的浓度增加，从而促进肺血管收缩及肺部炎症反应；内皮素-1可促进血管内皮细胞血管性假血友病因子（vWF）的表达及纤维蛋白的沉积，从而增强血小板的粘附反应，继发纤溶亢进，并经纤溶酶水解交联纤维蛋白，使血浆D-二聚体升高［4］。因此，D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异性降解产物，贯穿整个纤溶过程，是反映体内高凝状态和继发纤溶活性的敏感标志物之一［5］。本资料显示，观察组比对照组D-二聚体水平显著升高，提示前者血液存在高凝状态，同时继发纤溶亢进。这与国内外学者［6-7］的研究结果基本一致。因此对疑似PE的AECOPD患者，突发呼吸困难急性加重时，进行D-二聚体的检测非常必要。

肌钙蛋白作为心肌损伤的特异性标志物，其升高反映心肌微观水平的坏死［8］，国外相关文献报道32%～37%的急性PE患者肌钙蛋白浓度升高，尤其是合并大块PE及右心功能不全者。原因在于急性PE时，右心室扩张使室壁张力增加及减少心内膜下灌注从而引起心肌损伤。本资料显示，观察组较对照组肌钙蛋白T水平升高，表明急性PE进一步导致心肌缺血性损伤。但3例患者肌钙蛋白T水平明显高于正常范围，且均集中于严重的右心功能不全者。该比例明显低于Konstantinides［9］所报道的水平，这可能与部分危重的PE患者不能耐受CTPA检查而漏诊及本资料入选者均为合并AECOPD而导致另一部分PE患者漏诊可能。

单纯COPD患者动脉血气分析的特点是缺氧伴或不伴CO2潴留，在急性加重期，因CO2潴留进一步加重而导致PaCO2水平明显上升。然而单纯的PE患者通常表现为低氧血症和低碳酸血症。Tillie-Leblond等［10］认为AECOPD合并PE患者的PaCO2较基线下降5mmHg或更多，与单纯AECOPD患者有显著差异。本资料表明，AECOPD合并PE患者PaO2及PaCO2较单纯AECOPD组呈下降趋势，与Tillie-Leblond［10］的报道基本一致，但PE患者PaCO2下降幅度不多，与单纯AECOPD患者相比无显著性差异。王寒［11］等认为AECOPD合并PE患者PaCO2较单纯AECOPD组升高，可能与入选者均为肺动脉分支栓塞而导致临床症状稍轻微有关。

急性PE患者栓子阻塞肺动脉及其分支后，因机械阻塞、低氧及神经体液因素等机制引起肺动脉的收缩，导致短时间内肺血管床的横截面积的缩小，从而增加肺血管阻力及肺动脉压力，进而导致右心室后负荷增加。国外资料显示，仅30%～40%的PE患者有提示超声心动图异常［12］。AECOPD患者出现肺源性心脏病时亦会出现右心增大及肺动脉压力升高。AECOPD合并PE时肺动脉压力会进一步升高［11］。本资料表明，观察组肺动脉压力比对照组明显升高，提示血栓的形成加剧肺循环阻力；观察组86.3%出现肺动脉压力的升高，该比例大约是Gibson NS［12］研究结果的2倍，可能与Gibson NS是针对单纯的PE患者，而本资料对象是针对AECOPD合并PE患者，而部分AECOPD患者本身存在肺动脉高压有关。

本资料中，观察组血清D-二聚体水平和肺动脉压力水平均明显升高，D-二聚体单独诊断AECOPD合并PE的敏感性和特异性分别为94.12%和56.60%，而肺动脉压力单独诊断的敏感性和特异性则为86.27%和60.38%。两组联合检测可进一步提高检测的敏感性，同时还可以弥补D-二聚体单独检测时特异性相对较低的不足。因此，D-二聚体和肺动脉压力联合检测在AECOPD合并PE的早期诊断中具有重要价值，可作为早期诊断的实验室指标。

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浙江省金华市科技局资助项目（2014-3-113）

322100 温州医科大学附属东阳医院呼吸内科