带线铆钉联合改良阔筋膜移植治疗陈旧性跟腱断裂疗效分析

郭龙 佘建华 陶德刚 于凤宾 黄飞

带线铆钉联合改良阔筋膜移植治疗陈旧性跟腱断裂疗效分析

郭龙 佘建华 陶德刚 于凤宾 黄飞

目的观察带线铆钉联合改良阔筋膜移植治疗陈旧性跟腱断裂的临床疗效。方法采用带线铆钉联合改良阔筋膜移植修复陈旧性跟腱断裂患者31例。男22例，女9例；年龄22～52岁，平均40岁。均为单侧跟腱完全性断裂，左侧17例、右侧14例。受伤至手术时间为4～6周，平均5周。肌腱缺损2～7cm，平均5cm。术后采用Arner-Lindholm评定法评估疗效。结果手术时间60～100min，平均75min；术中出血量约80～200ml，平均100ml。2例术后第1天发现切口皮缘颜色偏白，皮肤张力高，缝线卡压形成束带，予张力最大部位拆除部分缝线，加强伤口换药处理，术后1周待皮肤松弛后在局麻下行伤口清创缝合，切口愈合无感染；其余29例均Ⅰ期愈合。所有患者防访1～2年，平均16个月，无血管神经损伤，跟腱无再断裂。按Arner-Lindhohm评定标准判定，优20例、良9例、差2例，临床优良率达93.5%。结论带线铆钉联合改良阔筋膜移植治疗陈旧性跟腱断裂，跟腱固定强度良好，术后可早期功能锻炼，可有效避免肌腱粘连，功能恢复良好。

改良阔筋膜移植 带线铆钉 陈旧性跟腱断裂

跟腱断裂是一种常见损伤，急性跟腱断裂漏诊并不少见，多由误诊或患者自身延误治疗所致［1］。尽管跟腱断裂症状典型，其漏诊率仍高达27%［2］。Maffulli［3］报道误诊率为20%～30%。陈旧性跟腱断裂较为常见，其有不同的诊断标准，多数学者将漏诊＞4周，或虽未漏诊但延迟诊治＞4周诊断为陈旧性跟腱断裂［1-2，4］。Cienfuegos等［5］认为，陈旧性跟腱断裂手术效果优于非手术治疗。其手术方式较多，但应用带线铆钉联合改良阔筋膜移植修复陈旧性跟腱断裂报道较少。2009年7月至2014年10月作者应用带线铆钉联合改良阔筋膜移植修复治疗陈旧性跟腱断裂患者31例，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者31例，男22例，女9例；年龄22～52岁，平均40岁。致伤原因：运动伤12例、坠落伤6例、砸伤7例、锐器切割伤6例。均为单侧跟腱完全性断裂，左侧17例、右侧14例，跟腱断裂术后再断裂6例。入院时足跟部无皮肤破溃、感染征象。受伤至手术时间为4～6周，平均5周；手术时间60～100min，平均75min；术中出血量约80～200ml，平均100ml。

1.2 诊断依据 （1）有典型的外伤史或诱因，有足跟部手术史，病程＞4周。（2）足跟部疼痛，行走困难，跟腱局部触之凹陷、缺损，踝关节跖屈活动受限，跖屈肌力减退，Thompson试验阳性。触诊断裂跟腱局部缺损和小腿Thompson挤压试验是诊断跟腱断裂最常用的物理检查手段［6］。（3）MRI检查提示跟腱断裂（见图1），CR片提示无踝足部骨折、脱位。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或插管全身麻醉，患者均为俯卧位，患侧大腿根部上气囊止血带止血，小腿下方垫软枕，保持膝关节适度屈曲位。（1）显露、缝合断裂的跟腱：从跟腱空虚部位向两端作“s”形或纵线切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护小隐静脉、腓肠神经，分离皮下组织与深筋膜，钝性分离跟腱与周围粘连组织，显露断裂的跟腱（见图2）；注意保护跟腱外膜的完整性，用快刀切除跟腱断端机化组织和增生的瘢痕组织，整理断裂的跟腱纤维组织，显露至正常跟腱，在踝关节中立位时测量跟腱缺损长度；将1枚铆钉拧入跟骨内，铆钉4股尾线分别做多个斜形交叉贯穿跟腱远近端，踝关节跖屈位至跟腱断端松弛对合，端端收紧缝线并打结固定跟腱断端，再用1-0可吸收线“8”字加固缝合数针。（2）阔筋膜的切取：在显露跟腱的同时在同侧大腿外侧显露阔筋膜，切开皮肤、皮下组织后钝性剥离显露阔筋膜；阔筋膜切取的长度至少为断端处跟腱直径的4倍，宽度为至少能够包裹覆盖跟腱1圈（见图3）；取下的阔筋膜光面朝外用可吸收线包绕缝合在跟腱周围（见图4），缝线均匀固定阔筋膜和跟腱。冲洗创口后，阔筋膜表面涂以医用透明质酸，缝合皮下组织和皮肤，切口内留置负压引流管，无菌敷料包扎，塑膝关节屈曲135°，踝关节跟腱缝合后自然跖屈位（均不＞40°）下肢长腿前石膏托外固定，石膏远端至跖趾关节。

图1 术前MRI

图2 术中见断裂的跟腱

图3 术中切取的阔筋膜

图4 取下的阔筋膜包裹缝合后的跟腱

1.4 围手术期处理 术前30min和术后24～48h预防性使用抗生素，术后24h拔除负压引流管，按时换药，择日复查X线片，术后2周拆线。拆线后用长腿管形石膏固定3周，膝关节屈曲135°，踝关节为跟腱缝合术后自然跖屈位；3周后更换短腿管形石膏再固定2周，术后嘱患者严格按照规定进行康复锻炼，避免过早完全负重，主张8～10周后完全负重行走［7］。

1.5 疗效标准 采用Arner-Lindholm评定法。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少≤1cm，背伸或跖屈角度减小≤5°。良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力.肌力较健侧减弱，小腿周径减少≤3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减小5°～15°。差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少＞3cm，背伸角度减小＞10°，跖屈度减小＞15°。

2 结果

2例患者术后第1天发现切口皮缘颜色偏白，皮肤张力高，缝线卡压形成束带，予张力最大部位拆除部分缝线，加强伤口换药处理，术后1周待皮肤松弛后在局麻下行伤口清创缝合，切口愈合无感染。其余29例均Ⅰ期愈合。所有患者随访1～2年，平均16个月，无血管神经损伤，无跟腱再断裂。按Arner-Lindhohm评定标准判定，优20例、良9例、差2例，临床优良率达93.5%。

3 讨论

陈旧性跟腱断裂难以自行修复愈合，引起小腿三头肌萎缩无力，容易遗留疼痛及功能障碍，导致踝关节跖屈功能受限，部分手术后患者由于跟腱挛缩导致踝关节跖屈明显，背伸活动受限，负重行走受限，严重影响日常生活和工作。故而治疗陈旧性跟腱断裂的目的是能够重建跟腱的完整性，恢复跟腱的坚韧性和小腿三头肌的跖屈力量，改善踝关节的功能。常用的手术方法：（1）断端缝合：断端缺损较少者，断端可直接缝合法。缺损较大者可行Bosworth法、Lindholm法和Abraham倒“V-Y”肌腱成形术［8］。（2）移植物修复缺损：常用自体腓骨短肌腱、足拇长屈肌腱和趾长屈肌腱转位移植，腓肠肌、腓骨长肌、阔筋膜、股薄肌、半腱肌游离修复跟腱断裂和同种异体肌腱修复。（3）微创手术：杨柏等［9］采用关节镜辅助下治疗陈旧性跟腱断裂。（4）组织工程及高分子材料。以上各种方法各有优缺点，如：对于缺损＜2cm，可直接断端缝合修复；对于陈旧性损伤患者因为断裂后残端的萎缩、回缩或瘢痕组织修复，缺损＞3cm的患者直接缝合很难完成［10］。Bosworth法、Lindholm法和Abraham倒“V-Y”腱成形术均是利用跟腱本身的条件修复缺损，需要对跟腱的近段进行广泛的解剖，损伤腱膜内血管，造成跟腱血供受到不同程度的损害而愈合，可能导致变性、再次断裂的发生。行 Abraham倒“V-Y”腱成形术必须以长“V”形切取腱膜肌瓣下移才能修复填补缺损，对腓肠肌干扰较大。另外Lindholm术还因腱瓣转折处跟腱增粗明显，影响外观［11］，处理不当甚至导致切口皮肤不能直接缝合，缝合后皮肤坏死。腓骨短肌转位法可能导致踝关节外翻减弱。自体肌腱移植增加手术复杂性，且游离肌腱缺乏血供，易发生退变而降低自身强度［12］。同种异体肌腱存在排斥反应，且异体肌腱来源有限。

赵磊等［13］认为自体阔筋膜移植的方法简单可靠，减少瘢痕增生、粘连，减少受区的跟腱周围血管损伤，具有较强的抗张力等优点。常规的阔筋膜移植是把取下的阔筋膜缝合成烟卷状，光面朝外，把阔筋膜两端套在断裂的跟腱两端缝合，跟腱断端不直接缝合。而本组病例是将阔筋膜均匀地包绕缝合在断端缝合后的跟腱周围，对跟腱起到加固保护作用，分散减少缝合断端的张力和缝线对跟腱的剪切力，并且阔筋膜内饱满，可以避免常规缝合后张力仍然集中在两个断端缝合处，中间卷曲部分无实质性组织，质地软，易折叠、变瘪，不能有很好力的传导作用。自体阔筋膜与跟腱性能相近，均是致密的纵向结缔组织，两者缝合后易于融合，生长快，不存在免疫排异反应，与跟腱完全融为一体，增加跟腱的强度和伸缩力，不易断裂，有利于踝关节早期功能锻炼；另外阔筋膜光面朝外包裹跟腱断端，减少跟腱与周围组织的粘连，进而避免踝关节僵硬。阔筋膜位置表浅，切取手术相对简易，切取部位所受创伤较小，对下肢功能影响小；同时切取的面积通常不受限制，大小可根据受区情况决定。

带线铆钉是一种新型的内固定植入材料，已经广泛应用在韧带修复重建方面。Zandbergen等［14］研究发现，铆钉修补跟腱的拉力极限为166N，等同于跟骨隧道。带线铆钉将跟腱断裂的近端与跟骨结节直接桥接，将腱-腱的牵拉应力转化为腱-骨骼的牵拉应力，使得断端应力均衡分散，给予断端充分的无张力愈合，有利于跟腱的早期愈合，减少跟腱再断裂的发生。骨骼-肌腱缝合方式修复跟腱，缝合的牢固性明显高于单纯的腱-腱缝合，并将断端张力分散于远近端骨骼和肌腱，显著增加缝合的牢固性［15］。在相同强度下，铆钉尾部的缝线较其他手术方式的缝线对断端的剪切力明显减小，联合包绕缝合在跟腱周围的阔筋膜保护腱周组织和分散应力，从而减少对局部血供的破坏，更加有利于陈旧性跟腱断端的愈合。跟腱血运主要来自肌-腱连接处、腱-骨连接处和腱周围组织［16］。另外，带线铆钉相对于传统骨通道技术不需要暴露跟腱止点和在足底打结，可以减小对跟腱止点局部血供的影响。

方策等［17］对10例陈旧性跟腱断裂术中经过巾钳持续牵引10min后使断端缺损至2cm；黄炯峰等［18］利用跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂，经过2～4d的钢丝牵引后手术，术中于跟骨后内侧做小切口将跟腱断端直接缝合后疗效满意。以上情况表明陈旧性跟腱断裂，虽然断端回缩致跟腱缺损，但其无器质性缺损，通过牵引可部分恢复其长度，缩小缺损程度。因此本组病例在跟腱愈合至一定强度后定期更换石膏，调整踝关节跖屈角度以牵拉恢复跟腱长度，增加跟腱的伸缩性，以利于增加踝关节活动度。除手术技术外，康复治疗是跟腱断裂术后必须重视的环节。生物力学试验表明，跟腱损伤的特性，开始是被动延长，后呈线性稳定的增长，再断裂发生在最后瞬间的加速期，由此决定跟腱断裂术后的功能锻炼是循序渐进的漫长过程［19］。因此，术后正确的制动和循序渐进的康复训练，对减少肌腱粘连和关节僵硬起着决定性作用。

［1］KosanovicM,Brilej D.Chronic rupture of Achilles tendon：is the percutaneous suture technique effective?.Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(2)：211-216.

［2］Leslie HD,Edwards WH.Neglected ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin,2005,10(2)：357-370.

［3］Maffulli N.The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon：a prospective study in 174 patients.AMJ Sports Med, 1998,26(2)：266-270.

［4］Poter DA,Mannarino FP,Snead D,et al.Primary repair without augmentation for early neglected Achilles tendon ruptures in the recreational athlete.Foot Ankle Int,1997,18(9)：557-564.

［5］Cienfuegos A,Holgado MI,Diaz Del Rio JM,et al.Chronic Achilles rupture reconstructed with Achilles tendon allograft：a case report.J Foot Ankle Surg,2013,52(1)：95-98.

［6］Villarreal AD,Andersen CR,Panchbhavi VK.A survey on management of chronic achilles tendon ruptures.Am J Orthop(Belle Mead NJ),2012,41(3)：126-131.

［7］Longo UG Ranga M,Maffulli N.Acute ruptures of Achilles tendon. Sports Med Arthrosc,2009,17(2)：127-138.

［8］Villarreal AD,Andersen CR,Panchbhavi VK.A survey on management of chronic achilles tendon ruptures.Am J Orthop(Belle Mead NJ),2012,41(3)：126-131.

［9］杨柏,姜恒,马岩,等.关节镜辅助下经皮牵引治疗陈旧性跟腱断裂.局部解剖学杂志,2010,19(3)：219.

［10］Maffulli N,Ajis A.Management of chronic ruptures of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg(Am),2008,90：1348-1360.

［11］肖德茂,黄炯,雷树彬,等.陈旧性跟腱断裂的外科治疗.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6)：466-467.

［12］安维军,朱涛,刘海涛,等.应用腓肠肌逆转筋膜瓣移植联合缝合锚固定治疗陈旧性跟腱断裂.中华创伤杂志,2014,30(4)：330.

［13］赵磊,王黎明,蒋纯志,等.阔筋膜移植治疗陈旧性跟腱断裂.实用骨科杂志,2009,15(2)：99-100.

［14］Zandbergen RA,de Boer SF,Swierstra BA,et al. Surgical treatment of achilles tendon rupture：examination of strength of 3 type of suture techniques in a cadaver model. Acta orthop,2005,76(3)：408-411.

［15］宋飒,苏琰,安智全,等. Mitek Anchor系统锚钉置入辅助加固修复急性闭合性跟腱断裂：2年同一机构12例资料回顾.中国组织工程研究与临床康复,2009,13(52)：10373-10376.

［16］Doral MN,Alam M,Bozkurt M,et al. Functional anatomy of achilles tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2010, 18(5)：638-643.

［17］方策,高大柱,秦慈难,等.钢丝缝合一期吻合治疗陈旧性跟腱断裂.中外医疗,2009,34：23-24.

［18］黄炯峰,谢冠豪,黎应森,等.跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂.中国伤残医学,2008,16(1)：23.

［19］李欢,商晓军,朱亚平,等.微创经皮缝合治疗急性跟腱断裂的生物学评价.临床骨科杂志：2008,11(3)：271-274.

ObjectiveTo sum up the results of the treatment of old achilles tendon rupture repaired with suture anchors and modifying fascia lata transplantation.MethodsThe 31 cases of old achilies tendon rupture were repaired by suture anchors with improved fascialata transplantation and followed-up.There were 22 males and 9 females with an average of 40 years old（range，22～52years）. Unilateral achilies tendon rupture was observed in all cases with left in 17 and right in 14. Injury to operating time was 4～6 weeks，an average of 5 weeks. Tendon defect gap was 2～7cm（mean 5cm）.The outcomes were evaluated by using Arner-Lindholm's scoring system.ResultsThe average operation time was 75 minutes（range，60～100minutes）.The average intraoperative blood loss was 100ml（range，80～200ml）. The incision edge color with slants white skin was found in 2 cases at 1 day postoperative，the skin tension was high and stitches formed a band. Through removed part of the suture of the maximum tension parts and strengthened the treatment of the wound dressing，after 1 week，the skin became fl abby. Debridement and suture of the wound was operated with local anesthesia. The incision was healed without infection.The rest of the 29 cases were stageⅠ healing. All 31 cases were followed up 1～2years，average of 16 months，no nerve vessel damage，no achilles tendon rupture again.According to Arner-Lindholm's evaluation criteria，it was excellent in 20 cases，good in 9，poor in 2. The operation result of clinic excellent and good rate was 93.5%.ConclusionFor patients with old Achilles tendon rupture，using the suture anchors and improved fascia lata transplantation can attain rigid fi xation，early functional exercise，effective prevention of tendon adhesion，and good function recovery.

Improved fascia lata transplantation Sutures anchor Old achilles tendon rupture

313000 浙江湖州 中国人民解放军第98医院骨二科