基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式的构建及应用

白雅婷，韩 琳，刘金萍，曹建勋



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式的构建及应用

白雅婷，韩 琳，刘金萍，曹建勋

目的 探讨构建基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式，并评价应用效果。方法 选取2015年1—4月在甘肃省人民医院内分泌科住院、病情稳定出院且分属大小、规模相仿的2个社区卫生服务中心的2型糖尿病患者110例，按照所属社区分为试验组和对照组各55例。对照组患者出院后接受社区卫生服务中心的常规健康管理；试验组患者接受基于网络的医院-社区-家庭三位一体健康管理。于管理前、管理1年后进行应用效果评价，采用空腹血糖、糖化血红蛋白评估患者的血糖控制情况；采用2型糖尿病自我管理行为量表评价患者的自我管理行为水平。结果 管理前，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；管理后，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。管理前，两组患者的饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药3个维度得分及量表总得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；自我监测、并发症的预防2个维度得分比较，对照组高于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。管理后，两组患者的饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药、自我监测、并发症的预防5个维度得分及量表总得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式可有效改善患者的血糖水平，提高患者的自我管理行为水平，可实现优势互补、资源整合。

糖尿病，2型；网络；医院；社区；家庭；健康管理

白雅婷，韩琳，刘金萍，等.基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式的构建及应用[J].中国全科医学，2016，19(31)：3795-3798,3802.[www.chinagp.net]

BAI Y T,HAN L,LIU J P,et al.Construction and application of Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3795-3798,3802.

流行病学调查显示，我国成年人中糖尿病患者数达9 200万，患病率为9.7%，并且约有1.5亿人处于糖尿病前期状态[1]。研究证实，有效的健康管理是预防和控制糖尿病的关键[2]。目前社区卫生服务机构的健康管理服务体制还不完善，服务模式相对落后[3]；综合医院虽具备开展糖尿病健康管理的专业技术和水平，却受职能所限，多重治疗、轻管理。因此，医院-社区-家庭三位一体健康管理模式应运而生，但目前尚处于摸索阶段。本研究通过网络建立了糖尿病网络管理平台，构建了以综合医院为技术指导、社区卫生服务中心为纽带、糖尿病患者家庭为基础的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式，并评价该模式的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1—4月在甘肃省人民医院内分泌科住院、病情稳定出院且分属大小、规模相仿的2个社区卫生服务中心的2型糖尿病患者110例，按照所属社区分为试验组和对照组各55例。2型糖尿病的诊断依据世界卫生组织1999年制定的诊断标准[4]。纳入标准：(1)居住在兰州市城关区，未来居住时间预计≥1年；(2)年龄18～65岁；(3)具有高中及以上文化程度且有使用网络的习惯和条件；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)有精神、意识或学习障碍者；(2)正在参加或近半年参加过相关研究者。

1.2 健康管理方法

1.2.1 对照组 患者在出院后接受社区卫生服务中心的常规健康管理：(1)发放糖尿病健康教育宣传册；(2)每3个月进行1次糖尿病相关内容的专题讲座；(3)每月进行1次空腹血糖、腰臀比、体质指数检测，每半年进行1次糖化血红蛋白检测。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 建立糖尿病网络管理平台 利用甘肃省人民医院官网开辟糖尿病网络管理平台专栏(网址：http://117.156.43.210:9090/)，将患者姓名、年龄、联系方式、疾病诊断、体格检查、实验室检查、治疗用药等信息录入平台，建立具有存储、检索、共享及决策支持功能的电子信息档案，为健康管理团队提供患者健康相关信息和辅助决策技术，从而有助于直接、全面、系统、有效地开展三位一体健康管理。

1.2.2.2 构建医院-社区-家庭三位一体健康管理团队 (1)一级管理团队：是糖尿病患者健康管理的核心力量，由社区卫生服务中心的全科医生、慢性病管理科护士组成，负责对患者进行动态的健康评估、制定并实施健康干预计划、长期跟踪随访及效果评价。(2)二级管理团队：是糖尿病患者健康管理的拓展团队，主要由综合医院的内分泌科医生、糖尿病专科护士、眼科医生、心内科医生、神经内科医生、心理咨询师、临床药师、营养师及康复医师组成，负责为一级管理团队提供技术指导和咨询。(3)家庭联络员：由每位患者选派1名具有一定文化程度、会使用网络且有时间和热情参与患者健康管理的家属，负责直接与一级管理团队联系，及时记录并反馈患者情况，以及指导、协助并督促患者进行糖尿病自我管理。

1.2.2.3 医院-社区-家庭三位一体健康管理模式的实施 连接三级管理团队的网络平台共包含综合医院、社区卫生服务中心、患者及患者家属4个端口，内容含有糖尿病知识浏览、个人健康档案、在线留言及双向转诊等多个版块，可使三位一体健康管理模式更加高效地联动。(1)信息共享：每次诊疗后，管理团队上传患者的诊疗记录及全部的检验检查结果，综合医院、社区卫生服务中心的医务人员、患者及家属均可通过各自的端口检索、调阅需要的信息，该信息还可为医院-社区双向转诊提供参考依据。(2)培训：由综合医院为一级管理团队提供形式多样的专业培训，包括4次理论知识培训和3个月的临床实践，内容包括糖尿病网络管理平台使用方法、糖尿病患者管理方法、糖尿病专科知识及健康教育。一级管理团队需定期通过网络管理平台将糖尿病相关知识以幻灯、视频、动画等形式上传，供患者随时随地进行学习，并可通过课后测试题进行学习成果自评，成绩达标者(80分及以上)即可获得小礼品1份；网络管理平台的后台监测系统可以定期监测患者登录次数及时间，对依从性较差者进行督促。此外，一级管理团队每3个月为患者及家庭联络员安排1次专题讲座，内容涉及糖尿病饮食与运动的原则、自我血糖监测方法、糖尿病患者用药知识、胰岛素注射方法及各种急慢性并发症的预防等。通过情景教学法，如糖尿病知识竞答、角色扮演、食物热量竞猜、举办趣味运动会等，鼓励家属配合患者参与活动，在增强患者自我管理积极性的同时，强化家属对糖尿病防治知识的认知。讲座结束后，根据网络管理平台上患者的自我管理行为量表及生活方式调查问卷填写情况及各项血糖指标，使用通俗易懂的语言为患者逐一解释、指导，与其共同商讨制定个体化的饮食、运动、治疗健康计划。并根据上阶段健康计划表的执行情况及血糖控制水平，为患者及时调整下一阶段计划。(3)转诊及并发症治疗：综合医院根据患者情况向社区卫生服务中心转诊，由社区通过网络管理平台向下协调，进行患者病情稳定后的康复治疗；同时社区卫生服务中心负责将需转入综合医院进行进一步治疗的患者向上协调。(4)健康管理：主要包括健康评估、干预及定期随访督导3个环节，由一级管理团队负责在家庭联络员的协助下完成。建立以社区医务人员为指导，以家庭联络员为纽带，患者与家属共同参与的健康管理模式。由患者每月通过健康档案数据库中的患者日志详细地记录近期血糖值、饮食量以及运动的频次、强度等。一级管理团队可通过检索患者基础数据库，及时掌握患者相关指标的动态变化并制定个体化的管理方案，定时向患者推送用药提醒、饮食运动注意事项等，提高患者依从性；基础数据库中还包括糖尿病患者生活方式调查问卷、自我管理行为量表，患者填写后可进行自动评估。家庭联络员需发挥支持和监督作用，督促并陪同患者定期登录平台学习，促进患者积极有效地参与健康管理。

1.3 效果评价指标 于管理前、管理1年后进行效果评价。(1)采用空腹血糖、糖化血红蛋白评估血糖控制情况。(2)采用2型糖尿病自我管理行为量表评价患者的自我管理行为水平，该量表包括饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药、自我监测、并发症的预防5个维度，共26个条目。每个条目分为完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、完全能做到5个等级，分值分别为1、2、3、4、5分，量表评分为26～130分。分值越低，表示自我管理能力越差。量表的Cronbach′s α系数为0.87，结构效度为0.68[5]。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的性别、年龄、病程、文化程度及其他慢性病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 管理前后两组患者的血糖指标比较 管理前，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；管理后，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general data of patients between two groups

表2 管理前后两组患者的血糖指标比较Table 2 Comparison of blood glucose indicators of patients between two groups before and after management

2.3 管理前后两组患者的自我管理行为水平比较 管理前，两组患者的饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药3个维度得分及量表总得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；自我监测、并发症的预防2个维度得分比较，对照组高于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。管理后，两组患者的饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药、自我监测、并发症的预防5个维度得分及量表总得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 试验组患者对网络管理平台的利用情况 通过网络管理平台的后台监测系统可知，每例患者每月登录平台学习时间平均为4.25 h；自我测评成绩达标率为80.0%(44/55)；电子信息档案完善率为90.9%(50/55)。

表3 管理前后两组患者的自我管理行为水平比较，分)Table 3 Comparison of self-management behavior levels of patients between two groups before and after management

3 讨论

3.1 基于网络的医院-社区-家庭三位一体健康管理模式可实现对患者的个性化管理，并充分发挥患者在疾病管理中的作用 在以信息系统为基础的医院-社区-家庭三位一体糖尿病健康管理模式下，可以使患者充分利用自己的业余时间通过网络平台进行学习，一级管理团队也可通过网络在线完成随访工作。当一级管理团队不能解决患者病症时，可通过平台发出申请，联系到综合医院的专家团队，完成远程会诊、双向转诊服务；并通过采集患者的相关检查指标，随时掌握患者的病情变化趋势和控制情况，为患者调整健康干预目标，实现动态化跟踪指导，提高工作成效，控制病情，减少并发症。患者及家庭联络员也可通过在线留言版块向一级管理团队咨询，甚至倾诉和询问比较私密的问题，从而为护患、患患相互之间的经验交流提供一个方便、便捷的平台。通过患者对网络管理平台的利用情况可看出，以信息系统为媒介的三位一体健康管理模式有助于提高工作效率，更符合患者需求。另外，作为患者的主要社会支持系统，家属的理解、支持及配合对于提高糖尿病患者的自我管理能力至关重要，本研究将家庭联络员纳入三级管理团队中，成为护患之间联系与沟通的桥梁。通过家属的随时提醒、监督与鼓励，保证了各项健康管理计划有效落实，从而增强了患者的自我管理能力，家属可随时将患者情况反馈给一级管理团队，并寻求专业指导与帮助，与一级管理团队合作，共同观察管理效果，给予患者持续的指导与督促，帮助其及时改善不良生活方式，形成一种良性循环，最终更好地控制血糖水平。

3.2 基于网络的医院-社区-家庭三位一体健康管理模式可实现资源整合、优势互补，有利于健康管理工作的高效开展 糖尿病病因复杂、病程长且并发症多，虽然健康管理对于血糖的长期有效控制具有举足轻重的作用，但目前国内大部分管理模式不够完善，且仅通过单一层面的健康管理很难达到较全面的效果[6]。以现代化信息技术为媒介的医院-社区-家庭三位一体健康管理模式，将综合医院、社区卫生服务中心与家庭紧密结合，在充分发挥基层卫生服务在糖尿病患者健康管理中的重要作用的同时，确保病情严重的患者能及时转诊至综合医院和相应的专科团队，从而获得有效的专业医疗服务；并在病情稳定后引导其回社区进行长期、连续、系统的康复治疗。由于信息系统的支持，所有管理团队成员都能及时准确地获知患者的病情、诊疗等相关信息，既发挥了综合医院强大的技术优势，又纳入了社区卫生服务中心和家庭在地域上的高辐射性，实现“资源整合，优势互补”，使医疗护理资源共享，利于定期随访与长期干预的有效开展，让患者真正享受到了优质、便捷、一体化的健康管理服务[7-8]。通过三级管理团队的无缝化衔接，形成了一个集糖尿病治疗、护理、健康教育为一体的完善体系，这样不仅有助于降低长期住院治疗的医疗费用，减轻糖尿病患者的家庭负担，也可帮助患者长期、有效地控制病情。本研究结果也进一步验证了该模式在改善血糖控制水平、提高糖尿病患者自我管理行为水平中的有效性和可行性。因此，该模式是为适应糖尿病患者对医疗卫生服务的需要应运而生的，也是符合人口老龄化、卫生资源合理利用的客观要求的一种管理模式。

作为一种新兴的管理模式，糖尿病医院-社区-家庭三位一体健康管理模式仍需要不断发展完善，如编制糖尿病医院-社区-家庭三位一体化合作指南和评价指标体系、建立健全医疗保险补偿机制、形成科学的社区卫生服务机构首诊制、提升社区医护人员整体素质及学历水平等，以促进其推广完善。

作者贡献：白雅婷负责课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文；韩琳负责质量控制及审校；刘金萍、曹建勋负责课题实施、评估及资料收集。

本文无利益冲突。

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[7]李秀云，徐蓉，刘于，等．医院-社区-家庭一体化护理照顾模式的构建与实施[J].中国护理管理，2012,12(5):18-19.

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(本文编辑：闫行敏)

Construction and Application of Internet-based Trinity Health Management Model of Hospital-Community-Family for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

BAIYa-ting,HANLin,LIUJin-ping,CAOJian-xun.

CollegeofNursing,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

HANLin,DepartmentofNursing,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China;E-mail:hanlindoudou@163.com

Objective To explore construction of Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus and to evaluate its application effects.Methods 110 patients with type 2 diabetes mellitus from two different community health service centers of similar size and scale,who were hospitalized in endocrinology department of Gansu Provincial Hospital from January to April in 2015 and left hospital with stabilized condition,were selected.They were divided into experiment group and control group according to their community,each had 55 cases.The patients in control group received routine health management from the community health service center after discharge;the patients in experiment group received Internet-based trinity health management of hospital-community-family.Before and one year after the management,the application effect was evaluated.The blood glucose control status of patients was evaluated by fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin;the level of self-management behavior of the patients was evaluated by self-management behavior scale of type 2 diabetes mellitus.Results Before management,there was no significant difference in fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of patients in two groups(P>0.05);after management,there was significant difference in fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of patients in two groups(P<0.05).Before management,there were no significant differences in the three dimensional scores of diet control,regular exercise and medication compliance and total scores of patients in two groups(P>0.05);the scores of self-monitoring and prevention of complications in control group were significantly higher than those in experiment group(P<0.05).There were significant differences in the 5 dimensional scores of diet control,regular exercise,medication compliance,self-monitoring,prevention of complications and total scores of patients in two groups after management(P<0.05).Conclusion The Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus can effectively improve patients′ blood glucose levels and self-management behavior levels,and can achieve advantages complementation and resources integration.

Diabetes mellitus,type 2;Internet;Hospital;Community;Family;Health management

国家自然科学基金资助项目(71363004)

750004 宁夏银川市，宁夏医科大学护理学院(白雅婷)；甘肃省人民医院护理部(韩琳)，消化科(刘金萍)，放射科(曹建勋)

韩琳，730000 甘肃省兰州市，甘肃省人民医院护理部；E-mail：hanlindoudou@163.com

R 197 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.007

2016-06-10；

2016-09-27)