1例传染性肺结核反复误诊的教训

多杰扎西

【中图分类号】R734.2【文献标识码】A

1.病历摘要

患者，女，21岁，外省籍婚嫁人员。因发热、咳嗽2 h 伴咯血0. 5 h ，于2011年12 月8 日门诊就诊，以“上感，支扩？ ”收治。入院时检查： T 38 ℃，体型瘦弱，咽充血，咽后壁见淋巴滤泡增生，双肺未闻及病理呼吸音，心脏听诊未见异常。给予静脉滴注头孢哌酮4.0，炎琥宁0. 5 ，止血敏2.0。收治1 h 后查房发现患者咳嗽频繁， 咯血痰不止。倦容， 面潮红，全身微汗， T 38. 3 ℃，P 100 次/ min ，R 20 次/ min ，心肺无阳性体征发现。经详细追问病史发现： 患者于3个多月前曾无明显诱因咳嗽咳痰一周，伴高热39～40 ℃4 d ，在家乡医院按“上感”给予输液治疗（用药不详） 后好转，之后，每2～周便“感冒”一次，每次均为咳嗽咳痰，时有发热，每次持续3～5 d ，数次多院门诊就医，均被告知为： “上感”“气管炎”等，给予抗炎对症处理后缓解，自觉每次“感冒”体质量有所下降（ 3 个月共下降6 kg） ，无明显食欲减退。入院前2 周以来， 每天晨起均有短时咳嗽， 并咯少量带血丝痰， 夜间较白天发热且汗多（有时可湿透衣服） 。笔者高度怀疑其有结核之可能，即转县疾病预防控制中心结核病防治科，经X 线胸片及痰涂片检查证实为： “Ⅲ上0/ 中涂（ + ） 初治”。由于患者与1月前嫁入本地，娘家人中有结核病病人，有混用餐饮具的不良习惯，加之时置冬日，患者平素体质较弱，婆家人多次误认为“上呼吸道感染”。 县疾病预防控制中心，对婆家人之密切接触者给予胸部X 线检查，6人胸片，其中1人可疑 ，痰菌涂片（ - ） ，被诊断为涂阴肺结核。

2.讨论

这是一例典型传染性肺结核，因反复误诊而导致密切接触者1人被感染。本例为青年女性，在遭结核菌感染时机体反应强烈，除了有呼吸道症状外，还有很重的全身中毒及消耗症状（表现为：高热，乏力，盗汗， 体重下降等） ， 病情迁延、间断加重达3月余之久，其间多次就诊，均未做过胸部X 线检查，而被当作“上感”“气管炎”处置，最后肺部空洞形成， 以咯血急诊， 经X线胸片及痰涂片检查证实为传染性空洞型肺结核。不难看出，本例教训在于： ①门诊医生对肺结核的警惕性不高，对严峻的结核病流行现状认识不足。②没有及时运用胸部X 线检查及痰菌检查。因此，对平素体弱而突发咯血者，应首先除外肺结核，对咳嗽、咳痰伴胸痛、胸闷、高热、乏力的患者，除了常规检查周围血象外，还应把胸部X 线检查作为常规， 目前胸部X 线检查仍然是诊断肺结核的重要手段，同时最好能做痰菌检查，因为痰菌阳性是诊断肺结核的金标准。另外，还应该在社会内大力宣传肺结核的预防常识，强调健康的生活方式和良好的个人卫生习惯。加强对痰菌阴性的稳定期肺结核病人的监控和全程管理，严格执行世界卫生组织推行的DO TS 策略。