早期与择期手术治疗踝关节骨折的中晚期疗效对比

黄毓东,陈文红,王海燕

早期与择期手术治疗踝关节骨折的中晚期疗效对比

黄毓东,陈文红,王海燕

目的探讨早期急诊手术与择期内固定手术治疗踝关节骨折的中晚期临床疗效。方法选择67例踝关节骨折患者，在充分告知的情况下，根据患者意愿分为早期手术组和择期手术组，早期手术组31例，于2 w内行内固定手术治疗；择期手术组36例，接受保守治疗，于2 w后行内固定手术治疗。术后每6 w随访患者一次，通过X光检查骨折恢复情况，直至骨折愈合。比较两组骨折愈合时间、感染、内固定松动以及需再次手术移除内固定物等发生率。结果患者术后平均随访21.5个月（18～37个月），随访结束时，所有患者骨折均已愈合，两组骨折愈合时间、关节恢复负重时间均无统计学差异（P＞0.05）；两组术后12个月Baird-Jackson评分无统计学差异（P＞0.05）。早期手术组固定松动、感染、再次手术等并发症的发生率均高于择期手术组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论早期与择期内固定手术治疗踝关节骨折效果无明显差异，但是早期手术治疗术后内固定松动以及需再次手术移除内固定物等发生率可能升高。

踝关节；骨折；内固定；早期；择期；疗效

踝关节骨折临床常见，流行病学研究显示它约占全身骨折的7.19%[1]，目前临床治疗方法较多。经保守治疗的患者骨不连发生率较高，且易导致关节内骨折畸形愈合。解剖复位及稳定的固定是保证踝关节长远期功能的关键[2]，且患者对关节功能恢复的需求越来越高，切开复位内固定手术可以充分复位骨折，使患者获得更好的功能恢复[3]。传统的择期手术延长了骨折愈合时间及患者住院时间[4]、增加了肢体恢复到正常功能的难度[5]。早期手术避免清创术后的二次手术，减少患者痛苦及住院费用[6]，并且早期闭合伤口可以减少感染的机会。但是早期手术可能带来更多的手术风险，是否会影响中远期并发症的发生率没有相关的临床资料。所以，本研究探讨早期急诊手术与择期内固定手术治疗踝关节骨折的中晚期临床疗效及并发症发生情况，以便为临床治疗方案的优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2010年4月～2013年12月我院住院的踝关节骨折患者67例，其中女性17例，男性50例，平均36.4岁。均经影像学诊断明确，并告知两种手术的风险及利弊后，按患者意愿选择不同的手术治疗方式，并签署知情同意书。排除存在手术禁忌证患者及多发性创伤、多处骨折和火器伤、伴血管神经损伤等需要急诊手术的病例。两组入组前的一般资料及病情等比较均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般情况比较

1.2 治疗方案 早期手术组入院后，完善各项检查、明确诊断后，行早期切开复位内固定。手术具体方法：清除坏死软组织及碎骨，并据患者具体情况选择拉力螺钉或钢板内固定；开放性骨折患者给予彻底清创后行以上治疗。术后给予抗感染、镇痛等治疗，石膏固定6～8 w。择期手术组入院后，给予牵引、抬高患肢、静脉使用抗生素、缓解骨折块对皮肤的压迫，避免出现皮肤坏死或骨外露等措施，待局部组织水肿消退，常规X线检查后，再行切开内固定术。

1.3 观察指标 术后每6 w随访患者一次，直到骨折愈合，随访时观察记录患者骨折恢复及并发症发生情况，并通过X光检查骨折愈合情况；一次Baird-Jackson评分[7]评估患者踝关节恢复情况；同时观察患者感染、内固定松动以及需再次手术移除内固定物等发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件分析数据，患者年龄及骨折愈合时间等指标以均数±标准差表示，采用成组t检验；并发症等率的指标采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组踝关节愈合情况 术后所有患者均能够按计划随访，平均随访21.5个月（18～37个月）。随访结束时，所有患者骨折均已愈合，两组骨折愈合时间和关节恢复负重的时间均无统计学差异 （P＞ 0.05，表2）。

表2 两组骨折愈合情况（d）

2.2 两组Baird-Jackson评分比较 术后12个月统计Baird-Jackson评分，两组之间无统计学差异（P＞0.05，表3）。

表3 两组Baird- Jackson评分比较［n（%)］

2.3 两组并发症比较 早期手术组并发症的发生率虽高于择期手术组，但差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

踝关节是人体负重的主要关节之一，且关节周围缺少肌肉保护而容易受伤，成人踝关节损伤高发年龄段为21～30岁，大多数骨折由运动、跌倒等暴力事件引起[1]，每年因踝关节骨折住院的患者数量以0.2%的比例增长[8]。精确的解剖复位是治疗的关键，因为较小的移位就可很大程度减少关节接触面积，使接触点受力大大增加，从而并发创伤性关节炎的发生率增高[2]。切开复位内固定手术可以充分复位骨折，保证关节的稳定性，这是保证踝关节长远期功能的关键[7]，也是避免骨不连、继而发生创伤性关节炎的重要措施，而且能够早期功能锻炼，从而缩短住院时间有效减少并发症发生率，提高患者的踝关节功能[7，9]。

骨折后周围软组织水肿发生在数小时内，而水肿的吸收需要数周时间，组织水肿妨碍创伤愈合，传统方案选择水肿吸收后再行手术，延长了患者住院时间。而且由于骨折周围瘢痕形成及软组织挛缩，使得骨折的复位手术难度增加[6]。早期手术避免清创术后的二次手术，减少患者住院时间及痛苦[4]，并且早期复位、固定可以避免骨折断端对周围组织的进一步损害，早期闭合伤口可以减少感染机会。

此外，早期内固定需要手术人员操作细致熟练、术前完善影像学检查等，Hastie等[10]研究显示，术前完善X线检查、指导手术操作，能够有效降低再次手术率。本研究中，早期手术组虽然所有患者均完善了相关检查，但是发生固定松动及再次手术的比例均较高，2例需行手术取出内固定钢板。可能是因为早期软组织水肿，血肿形成等影响影像学检查的结果，增加手术难度，导致固定不良等。

术后感染是踝关节手术的常见并发症之一，研究提示其发生率约为1%～8%，而并发糖尿病的发生率达到10%～60%[11-12]，内固定物松动及复位不良是导致感染治疗失败的重要原因，很大一部分患者因感染而需再次清创手术及移除内固定物，这又将进一步增加感染的控制难度[13]。本研究中7.4%的患者发生术后感染，经静脉使用抗生素后，3例感染得到控制；对于2例常规抗生素治疗失败的患者，选择再次清创术，对于内固定物已经松动的患者采取手术取出内固定物。

随着人口老龄化，老年人特别是老年女性骨质疏松患病比例逐年增加[1，8]，这类患者通常血供较差，切开复位内固定会大面积损伤骨折处周围的软组织、骨膜，从而进一步破坏骨折端血运，为以后的骨不连或延迟愈合埋下了隐患。Nelson F Soohoo等[14]研究提示，老年合并糖尿病、周围血管病变患者切开复位术后并发症发生率显著提高，对于这种患者，可先行外固定、吊带牵引等治疗，待进一步完善手术评估后，再行手术会更安全可靠。

综上所述，早期与择期内固定手术治疗踝关节骨折效果无明显差异，但是术后内固定松动及需再次手术移除内固定物等发生率可能升高。充分认识术后并发症并重视预防是手术成功的关键[15]。

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Medium and late term efficacy of early and selective operation on treatment of ankle fracture

Huang Yudong1,Chen Wenhong2,Wang Haiyan11.Hospital 69230 of PLA,Wusu,Xinjiang,833000,China;2.Department of Spinal Surgery,Urumqi,Lanzhou Military Region General Hospital,Urumqi,Xinjiang,830000,China

Objective To explore the medium and late term efficacy of early and selective fixation on the treatment of ankle fracture.MethodsA total of 67 patients with ankle fractures were selected and divided,upon being fully informed,into early operation group(n=31)and selective operation group(n=36)according to their willingness.The early operation group received open reduction and internal?xation within about two weeks.The selective operation group received conservative treatment,and underwent surgery two weeks later.Follow-up visits were paid every six weeks after the operation.X-ray was taken in each follow-up visit to examine the recovery of fracture until fracture healing.The fracture healing time and the incidence of infection,loosening of internal fixation and the need for removing the internal fixation in the two groups were compared.ResultsAverage follow-up period lasts 21.5 months(18-37 months).All fractures in all patients had healed at the end of follow-up visits.There was no statistical difference in fracture healing time and weight-bearing time between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the Baird-Jackson scores between the two groups 12 months after the operation(P＞0.05).The incidence of loosening of internal fixation, infection,reoperation and other complications in the early operation group was much higher than that in the selective operation group, but the difference was not significant(P＞0.05).Conclusions The efficacy in the two groups is not significantly different,but early operation may increase the probability of loosening of internal fixation and reoperation to remove internal fixation.

ankle fracture;internal fixation;early and selective operation;efficacy

R 683.42

A

1004-0188（2016）12-1468-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.036

2016-06-18）

833000新疆 乌苏，解放军69230部队医院（黄毓东，王海燕）；兰州军区乌鲁木齐总医院脊柱外科（陈文红）

陈文红，E-mail:21421234@qq.com