氯吡格雷与替格瑞洛治疗急性冠脉综合征疗效对比研究

韦 琪，黄育强，谭奕东，郭 鹏

（广西壮族自治区贵港市人民医院，广西 贵港 537120）

氯吡格雷与替格瑞洛治疗急性冠脉综合征疗效对比研究

韦 琪，黄育强，谭奕东，郭 鹏

（广西壮族自治区贵港市人民医院，广西 贵港 537120）

目的 观察2种不同的P2Y12受体抑制剂治疗急性冠脉综合征的疗效。方法 将2014年8月至2016年2月收治的急性冠脉综合征患者280例随机分为观察组与对照组，各140例，观察组患者给予氯吡格雷，对照组患者给予替格瑞洛，比较两组的疗效。结果 治疗后，两组患者的血小板聚集率均低于治疗前(P＜0．05)；观察组患者的血小板聚集率、血小板抑制率、B型脑钠肽均低于对照组(P＜0．05)；观察组患者的呼吸困难发生率高于对照组(P＜0．05)；与对照组比较，观察组患者的的再住院发生率、小出血发生率、轻微出血发生率，差异无统计学意义(P＞0．05)。结论 应用替格瑞洛较加量氯吡格雷对急性冠脉综合征患者血小板的抑制作用更强，但会增加呼吸困难的发生率。

氯吡格雷；替格瑞洛；急性冠脉综合征；疗效

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是心血管内科的常见疾病之一，随着现代生活水平的不断提高，其发病率逐渐增高，尤其是急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）的发病率越来越高[1－2]。研究认为，导致ACS发生的原因是动脉粥样硬化斑块破裂引起血小板的活化、聚集，故ACS的治疗中抗血小板聚集是治疗的关键[3]。目前，抗血小板聚集主要的治疗方案为氯吡格雷联合阿司匹林[4]。但该方案在临床广泛运用的同时，仍有部分患者的症状改善并不显著，甚至更严重，分析其原因可能是由于氯吡格雷的相关药物反应因个体差异而不同[5]。替格瑞洛是新一代药物，为血小板P2Y12受体抑制剂，起效时间快，具有可逆性地抑制血小板的聚集[6－7]。本研究中观察并比较了ACS患者280例分别使用氯吡格雷和替格瑞洛的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

入选标准：诊断符合《2007年ACC／AHA冠心病诊断分型指南》中的ACS诊断标准，包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（non－ST segmentelevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardialinfarction，STEMI）；冠状动脉造影结果为至少一处狭窄需实施冠脉支架植入术(PCI)治疗；首次发病且12 h内实施PCI治疗；自愿签署知情同意书，可顺利复查随访，且提供的资料比较完整。

排除标准：近2周使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药等；有替格瑞洛或氯吡格雷的相关禁忌证，如消化性溃疡、凝血异常及主动脉夹层；近1个月接受外科手术，出现严重创伤、休克或活动性出血等状况；未有效控制高血压（收缩压大于 180 mmHg或舒张压超过110 mmHg）；出现血流动力学紊乱的心律失常，纽约心功能分级（NYHA）Ⅳ级；较为严重的肝功能不全，即丙氨酸氨基转移酶（ALT）超过正常上限1倍多；较为严重的肾功能不全（需进行透析）；恶性肿瘤；妊娠、哺乳期。

病例选取与分组：选取我院2014年8月至2016年 2月收治的ACS患者280例，按随机数字表法分为观察组与对照组，各140例。对照组患者中，男88例，女52例；年龄50～87岁，平均（65．8±10．1）岁。观察组患者中，男79例，女61例；年龄52～85岁，平均（64．2± 10．7）岁。两组患者一般资料比较，差异无无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n＝140)

1．2 方法

1．2．1 给药方法

观察组患者给予氯吡格雷片（商品名波立维，国药准字H20056410，赛诺菲安万特＜杭州＞制药有限公司，规格为每片75 mg）口服，每次75 mg，每日2次。对照组患者给予替格瑞洛片（商品名倍林达，国药准字J20130020，阿斯利康制药有限公司，规格为每片90 mg）口服，每次90 mg，每日2次。两组患者治疗期间均使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类等。两组患者合并其他疾病的均合用其他药物治疗。

1．2．2 血小板聚集率检测方法

血小板聚集率检测采用免疫比浊法，仪器采用美国CHRONOLOG540VS血小板聚集检测仪。具体操作：抽静脉血4 mL于肝素抗凝管，静置于室温30 min后，离心10 min（800 r／min），再予以血小板血浆提取；继续将其离心10 min（3 000 r／min），再进行血小板血浆提取；用贫血小板血浆调至（200～300）×109／L，将其作为空白对照组。两组血小板血浆均加入诱导剂二磷酸腺苷（ADP，5 μmol／L)，测定血小板聚集率[8]。

1．3 观察指标与疗效判定标准

观察并比较治疗前后的血小板聚集率和抑制率。治疗1个月后实施门诊／电话随访，随访内容包括主要心血管不良事件（症状发作再住院、非致死性心肌梗死、死亡和靶血管血运重建等）、脑卒中（脑出血和脑梗死）、过敏、出血及呼吸困难等。

参考心肌梗死溶柱治疗（TIMI）出血分级标准：主要出血为出现颅内出血或临床可见的出血（包括通过影像学诊断），伴随着血红蛋白(Hb)降低超过5 g／dL；小出血为临床可见出血（包括通过影像学诊断），伴随着Hb降低3～5 g／dL；轻微出血为临床可见出血（包括通过影像学诊断），Hb降低不超过3 g／dL。

所有患者均随访1个月，无失访情况[9]。

1．4 统计学处理

采用SPSS 19．0统计软件对数据进行分析。计数资料通过 χ2检验分析；计量资料以均数±标准差(s)表示，组间比较符合正态分布的采用 t检验，非正态分布采用秩和检验(Mann－Whitney U)。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 血小板聚集率和抑制率

治疗后，两组患者的血小板聚集率均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0．05)，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。详见表2。

表2 两组患者血小板聚集率和抑制率变化情况比较（s，%，n＝140）

表2 两组患者血小板聚集率和抑制率变化情况比较（s，%，n＝140）

血小板聚集率组别观察组对照组t值P治疗前68．24±9．97 72．43±10．92 1．223＞0．05治疗后23．66±13．93*42．37±11．48*2．442＜0．05血小板抑制率67．35±19．53 37．91±16．91 2．566＜0．05

2．2 肝肾功能和B型脑钠肽（BNP）

治疗后，观察组BNP低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。观察组治疗后的ALT、尿酸、肌酐与对照组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。详见表3。

2．3 不良反应

观察组呼吸困难发生率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)；再住院患者、小出血、轻微出血发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表4。

表3 两组患者治疗后肝肾功能和BNP比较（s，n＝140）

表3 两组患者治疗后肝肾功能和BNP比较（s，n＝140）

组别观察组对照组t／Z值P值95%CI P值ALT(U／L) 30．88±8．96 31．56±10．64 0．341 1．98－3．23～4．57 0．729尿酸(mmol／L) 337．47±99．56 283．52±95．61－2．778 19．44 92．53～－15．41 0．069肌酐(mmol／L) 95．72±29．78 95．92±22．75 0．032 5．21－10．14～10．51 0．968 BNP(pg／mL) 61．64±36．28 95．46±64．03 3．304 10．23 13．45～54．20 0．002

表4 两组不良反应发生情况比较[例(%)，n＝140]

3 讨论

抗血小板治疗是当前治疗ACS的关键，临床普遍认为氯吡格雷是该疾病治疗的金标准[10]。但该药应用存在诸多限制[11]：个体用药差异较大，本身不具活性，需要体内的个体酶代谢后才能发挥活性，但个体酶含量及代谢情况不同，导致该药物在个体用药时差异较大[12]；其次，其耐药率达15%～30%，出现耐受情况时，临床一般多加大用药剂量，一定程度上加大了出血等并发症的发生可能，增加其使用的风险[13]；再次，氯吡格雷抗血小板聚集治疗具有不可逆性，如患者服用该药物出现突发急诊手术，则加大了围术期间出血的风险[14]。部分ACS患者可能需要接受入院后的冠脉搭桥术，氯吡格雷不可逆的抗血小板聚集的特点会加大患者在围术期出血的风险。与氯吡格雷相比，替格瑞洛正是由于其可逆的抗血小板聚集及短效的特点，能更好地应用于ACS[15－16]。有研究指出，替格瑞洛可有效减少支架内血栓的形成和心肌梗死的发生率，可在一定程度上减少死亡的发生率[17]。

本研究结果提示，与氯吡格雷相比，ACS患者应用替格瑞洛后血小板聚集率明显下降。应用替格瑞洛患者的BNP低于使用氯吡格雷的患者，且具有显著差异，而对于肝肾功能影响，两组比较则无显著差异。两组不良反应非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、脑出血、脑梗死、主要出血、过敏，以及症状发作再住院、小出血等方面比较，差异均无统计学意义。分析原因可能是由于替格瑞洛属选择性ADP受体拮抗剂，作用于P2Y12ADP受体，相比氯吡格雷，其与P2Y12受体的结合具有可逆性，且在停药后血小板的功能够之恢复[14]。

谭晓晖等[15]对第3代噻吩吡啶类药物普拉格雷与替格瑞洛的疗效进行了Meta分析，两种药物都能有效地降低心肌梗死、心血管死亡及支架术后血栓的形成，但对卒中、ICH和TIMI后大出血的临床结局无影响。同样的风险在于，第3代噻吩吡啶类药物普拉格雷增加了非冠脉搭桥术出血等相关并发症的发生率，所以对于需要进行抗血小板治疗的患者须谨慎用药。本研究中，替格瑞洛组呼吸困难的发生率高于氯吡格雷组，可能是替格瑞洛有抑制红细胞再摄取腺苷的类腺苷作用。

综上所述，ACS患者应用替格瑞洛较加量应用氯吡格雷对血小板的抑制作用更强，但会增加呼吸困难的发生概率，故用药时应多方考虑患者的自身情况及病史，作出相对适宜的用药方案。

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Comparative Study of Clopidogrel and Tigerelol in the Treatment of Acute Coronary Syndrome

Wei Qi,Huang Yuqiang,Tan Yidong,Guo Peng
(Guigang People′s Hospital,Guigang,Guangxi China 537120)

Objective To observe the efficacy of 2 different P2Y12 receptor inhibitors on acute coronary syndrome．M ethods 280 cases of patients with acute coronary syndrome(ACS)treated in the hospital from August 2015 to August 2016 were randomly divided into the observation group and the control group,140 cases in each group．The observation group was treated with clopidogrel,while the control group was treated with tigerelol．The clinical efficacies of the two groups were compared．Results The rate of platelet aggregation in the two groups after treatment were lower than those before treatment,the difference was statistically significant(P ＜0．05)．The platelet aggregation rate of the observation group was lower than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0．05)．The platelet inhibition rate of the observation group was lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0．05)．After treatment,the B brain natriuretic peptide of observation group was lower than that of the control group,the difference was statistically significant．The incidence rate of dyspnea in the observation group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant．There were no significant differences in the incidence of rehospitalization,incidence of minor bleeding,slight bleeding rate between the observation group and the control group(P＞0．05)．Conclusion Ticagrelor for treating ACS patients has stronger inhibitory effect on platelet compared with clopidogrel,but will increase the incidence of dyspnea．

clopidogrel;ticagrelor;acute coronary syndrome;efficacy

R969．4；R973＋．2

A

1006－4931(2016)23－0056－04

韦琪（1976－），男，大学本科，主治医师，主要从事临床急诊科工作，（电话）0775－4200120（电子信箱）wq2326＠qq．com。

2016－07－11)