PICC原位换管的效果探讨及护理体会

王正芳+薛萍

【摘要】 目的 探讨经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 （PICC） 原位置换的可行性、安全性及实用性。方法 对使用PICC 388例置管患者中由于体外导管与圆盘连接处液体渗漏3例、PICC 导管部分脱出体外而必需换管的4例、PICC到期必需重新更换新管的3例患者进行原位置换， 观察效果。结果 10 例患者原位置换 PICC管成功到位， 输液通畅。结论 原位置换 PICC 导管可行、安全、简单无痛苦， 可降低非计划拔管的发生率， 保护了静脉， 让患者不再受二次穿刺痛苦， 并且为肿瘤化疗患者的及时治疗打下基础， 可在临床上推广、运用。

【关键词】 原位置换；经外周静脉穿刺置入中心静脉导管；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.168

PICC 穿刺成功后， 只要维护得当留置时间可达1年[1]。因PICC管是长期留置， 治疗间隙期患者带管回家， 体外部分10 cm左右， 用无菌透明贴膜固定；在日常生活中如不慎牵拉、贴膜固定不当、出汗、沐浴时淋湿固定贴膜等原因均可致导管意外脱出、断裂等。本次10例患者多数是上述原因所致。重新穿刺， 置入新管， 会增加患者的痛苦；并且有患者因在前期已经过了反复的化疗、输液等原因， 极难找到其他合适血管进行二次穿刺置管。因此， 探究一种有效、安全、方便的PICC原位置换方法特别重要。PICC的原位置换不仅可提升重新置管的成功率， 同时也为患者提供了一种出血少、没有痛苦、创伤小、安全性高的输液途径。现将本科2014 年 1月～2015 年12月10例PICC患者行原位置换进行总结， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014 年 1月～2015年12月在本科留置 PICC管患者 388例中因导管不完全脱出（体内至少20 cm） 4例， 体外导管与圆盘连接处液体渗漏3例， 导管超过使用期限仍必需留置的3例， 共10例患者作为研究对象。男6例， 女4例；食管癌3例， 肺癌2例， 肠癌2例， 乳癌2例， 卵巢癌1例；10例均无静脉血栓形成及感染症状， 使用美国BD公司生产的PICC管7根， 耐高压导管3根， 均为前端修剪的导管， 规格4Fr， 所选置换的导管均为美国巴德公司生产的三向瓣膜式规格为4F导管。

1. 2 用物准备 PICC导管1套， 塞丁格穿刺套件1套， 一次性PICC穿刺护理包1个、无菌无粉手套3套、注射器2付（20 ml和1 ml各1付）， 利多卡因1支（2%）、250 ml生理盐水一袋， 10 U/ml稀肝素钠100 ml， 3M透明敷贴1张， 肝素帽1个， 无菌纱布数块。置管所需消毒剂等用物。

1. 3 方法 ①操作前常规评估并签署知情同意书， 查看患者原置管长度， 重新测量上臂围。②取平卧位， 脱出置管侧的衣袖， 与躯体成直角。穿刺局部完全暴露， 但最关键的是患者的配合度[2]。③去除原敷料并打开PICC穿刺包， 戴好手套， 用酒精棉球（75%）以穿刺点为中心自内而外逆时针顺时针交替螺旋形消毒3次， 再用碘伏棉球（2%）相同方法再消毒3次；直径>20 cm。且还要用碘伏棉球（2%）消毒导管体外段的正、反面， 均是2次。拔出原有PICC导管留约15 cm （体内10 cm、体外留5 cm）， 用无菌剪刀剪断导管。④更换无菌手套， 再次以穿刺点为中心消毒， 方法同前， 范围上至肩， 下至手腕， 铺无菌巾， 脱去手套， 穿无菌手术衣， 戴无菌手套， 助手打开PICC管及塞丁格套件， 抽生理盐水预冲管道， 抽利多卡因0.2 ml。⑤把导丝沿预留导管直接送入血管内， 体外剩下约10 cm， 撤出原有导管。之后流程和改良式塞丁格PICC置管。即常规利多卡因麻醉后扩皮送插管鞘和送管固定并拍片定位。

2 结果

10例患者9例一次性顺利到位， 1例送管约至腋静脉时出现送管困难， 后改变体位并让助手边推生理盐水边送管终至送到位， 置管后10例患者全胸片提示导管尖端位于气管隆突下1.5～1.8个椎体水平， 位置正确， 输液通畅， 未发生导管相关性感染、静脉炎及血栓等并发症， 留置的导管时间可达到6个月～1年， 满足治疗的需要， 拔管后穿刺点愈合良好。

3 讨论

PICC是利用导管从肘部或上臂的贵要静脉、正中静脉或头静脉进行穿刺， 导管末端位于上腔静脉， 可用来长期输液、静脉营养支持及化疗等。原位置换就是以原导管作为支撑， 置入导丝， 撤去旧的导管并且由原部位置入新管。原位置换减轻了患者反复穿刺的痛苦， 避免了药物外渗引起的静脉炎与组织坏死， 提高患者治疗的耐受性。

要提高原位置换的成功率， 减少并发症， 在置换过程及置换后的护理还需注意以下几点：①预防感染。置换过程中应严格无菌操作， 以免引起导管相关性感染。对原导管、穿刺点消毒特别重要， 在把导管剪断之后， 需要重新换手套， 并且要重新消毒。消毒不严会使病菌通过皮肤直接进入血管， 导致血行感染、细菌性静脉炎而产生严重的不良反应[3]。②防换管失败。在送入导丝准备撤除原导管时动作要慢， 导管撤出穿刺点外时要一手固定穿刺点处的导丝， 一手缓慢撤出导管， 切不可动作过快以免将导丝一同带出造成换管失败。导丝也不可送入体内过多， 要时时在自己可控范围内， 不可将导丝全部误入体内造成严重后果。③防再次滑脱。本次研究， 患者因发生过导管破损、滑出担心会有二次情况出现。因此可以加上思乐扣， 以此防止导管的滑出， 当发现有部分导管脱出时要及时给予重新消毒、固定， 不可把导管消毒后原位再送回， 预防导管相关性感染的发生[4]。④置换后的维护。置管后维护和宣教同日常维护， 告知患者导管置入的长度、换药的时间， 定时进行维护， 如果发现有导管抓痕、渗透时要及时处理， 如果在院外护理不得当会引发各种并发症并影响到导管的使用时间[5]。

原位置换过程因不需重新穿刺损伤血管内膜而引起疼痛， 患者均主诉没有疼痛感除了送鞘有一点胀感且无第1次置管感觉明显[6]；原位换管因该血管已形成一条窦道， 缓慢送管可顺利达到上腔静脉， 导管异位的可能减少；原位换管不需进行静脉穿刺， 不损伤皮肤而引起出血或出血很少；不需静脉重新穿刺， 且该血管已有一定的顺应性， 故静脉炎的发生几率大大下降[7]， 本组病例均未发生。

PICC 原位换管可以保护静脉， 避免患者再次穿刺的痛苦， 还可以降低感染、穿刺点的出血， 静脉炎等的发生率， 可在临床上推广、运用。

参考文献

[1] 姚碧君， 陈芳芳， 王利波， 等. 彩超引导联合改良塞丁格行PICC置管在疑难输液患者的应用. 上海预防医学， 2012， 24（5）： 285-286.

[2] 张大权， 邓维容， 李永红. 两种PICC置管方法的对比分析. 护士进修杂志， 2010， 25（17）：1567-1568.

[3] 夏文兰， 周蔚琦. 高龄患者PICC原位置换42例临床分析. 中国民康医学， 2013， 25 （19）：51-53.

[4] 李义贤， 林志雄， 李喜荣， 等. 经胸前区腋静脉穿刺置管的临床探讨. 临床麻醉学杂志， 2004， 20（1）：24.

[5] 王玲， 姜琦， 刘秀清， 等. 乳腺肿瘤患者PICC置管的护理及自我安全管理. 吉林医学， 2010， 31（26）：4526-4527.

[6] 卢丽.腔内心电图引导下PICC原位置换术1例体会.中国中西医结合外科杂志， 2015， 14（3）：326-327.

[7] 曾丽， 王佳， 刘宇， 等.应用改良塞丁格技术对1例儿童患者PICC导管原位置换的护理体会.河南中医， 2013， 12（B10）：320.

[收稿日期：2016-09-07]