急性心肌梗死并心源性休克的临床观察

刘智慧

【摘要】 目的 研究分析急性心肌梗死并心源性休克临床特点与治疗效果。方法 30例急性心肌梗死并心源性休克患者， 给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类药物等常规治疗， 根据病情变化给予多巴胺、胺碘酮、呼吸机进行辅助通气、主动脉内球囊反搏（IABP）支持等。结果 患者采用IABP治疗24例， 有创呼吸机治疗10例， 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗27例， 成功抢救22例， 抢救成功率为73.3%。结论 急性心肌梗死并心源性休克疾病， 具有非常高的病死率， 应早期诊断该种疾病， 积极采取有效的治疗方法， 预防意外事件的发生， 进而降低病死率。

【关键词】 急性心肌梗死并心源性休克；治疗；临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.149

心源性休克主要是因为心脏功能极度减退， 引起心输出量减少， 由此而产生的严重急性周围循环衰竭的一种综合征， 其原因包括心肌病、严重心肌炎、结构性心脏病， 而急性心肌梗死就是最常见的原因， 心源性休克是急性心肌梗死住院患者的主要死因。这种病症有着非常高的病死率[1-3]。及时诊断、趁早治疗可增加患者生存几率。急性心肌梗死并心源性休克患者中， 大部分有广泛心肌损害， 梗死面积可>40%。部分患者可存在乳头肌断裂、严重的右心室心肌梗死以及室间隔缺损等。此类患者缺乏有效的治疗措施， 将会引发较高的病死率。本文选取2014年9月～2015年9月本院收治的30例急性心肌梗死并心源性休克患者， 研究分析急性心肌梗死并心源性休克临床特点与治疗效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取内蒙古赤峰市医院心内科2014年9月～ 2015年9月收治的急性心肌梗死并心源性休克患者30例。男19例， 女11例， 年龄60～77岁， 平均年龄（67.3±6.7）岁。急性心肌梗死的诊断符合世界卫生组织（WHO）标准， 心源性休克诊断：显著而且持续（>30 min）的低血压状态， 收缩压<80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或平均动脉压小于基础状态30 mm Hg， 需儿茶酚胺类稳定血流动力学， 周围循环衰竭， 排除严重心律失常、低血容量、感染性和过敏性休克所致的低血压。经诊断所有患者均符合急性心肌梗死并心源性休， 所有患者均排除慢性充血性心力衰竭且处于终末期、其他原因引起休克的患者。

1. 2 合并症 合并症高血压16例、糖尿病10例、肺水肿20例、心律失常24例、肺部感染15例、慢性肾功能不全4例。

1. 3 心肌梗死部位 前壁2例、广泛前壁5例、广泛前壁合并侧壁8例、广泛前壁合并后壁4例、下壁合并后壁5例， 非Q波性心肌梗死6例。

1. 4 冠脉病变及血管梗死情况 左主干8例、三支病变16例、双支病变5例、单支病变1例；梗死血管为前降支19例， 回旋支3例， 右冠状动脉3例， 左主干5例， 30例梗死血管均为优势型血管。

1. 5 实验室检查及治疗方法 患者入院后监测心电、血压、尿量、意识状态等改变， 监测心肌坏死标记物、脑钠肽前体、肾功能、离子、等指标的变化， 完善胸片、心脏彩超检查， 给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类药物等常规治疗， 根据病情变化给予多巴胺、胺碘酮、多巴酚胺、呼吸机进行辅助通气、IABP支持， 患者治疗的整个周期内， 可逐渐减少血管活性药物的用量， 根据患者实际情况调整药物的使用。于患者锁骨下静脉进行穿刺留置管， 同时予以保留， 以便能够监测中心静脉压 （CVP）。尽早行冠状动脉造影及PCI治疗。根据患者血压及心功能情况， 选择性持续泵入多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素维持血压， 同时根据患者病情变化适当调整使用药物。

2 结果

2. 1 患者转归情况 在经过有效治疗后， 所有患者的平均动脉压可维持在>65 mm Hg。患者采用IABP治疗24例， 有创呼吸机治疗10例， PCI治疗27例， 成功抢救22例， 抢救成功率为73.3%。见表1。

2. 2 死亡患者情况 合并慢性肾功能不全患者死亡率100.0%， 合并糖尿病患者死亡率30.0%， 合并高血压患者死亡率6.3%；广泛前壁合并侧壁梗死患者死亡率25.0%， 广泛前壁合并后壁梗死患者死亡率25.0%， 下壁合并后壁梗死患者死亡率20.0%， 非Q波性心肌梗死梗死患者死亡率66.7%；左主干病变患者死亡率50.0%， 三支病变患者死亡率18.8%， 双支病变患者无一例死亡， 单支病变患者死亡率100.0%；前降支血管梗死患者死亡率10.5%， 回旋支血管梗死患者死亡率33.3%， 右冠状动脉血管梗死患者死亡率33.3%， 左主干血管梗死患者死亡率80.0%。见表2， 表3， 表4， 表5。

3 讨论

对心肌梗死患者来说， 心源性休克是一种比较常见而又严重的并发症。此种并发症多出现在患者心脏功能严重受损而引起的系列综合征， 发生率在5%～20%， 病死率可高达81%[2]。临床对该疾病的研究中发现， 心源性休克与心肌坏死、损伤有着直接或间接的关系。在患者梗死面积超过左室面积40%的时候， 心源性休克的发生率就会显著提高， 有学者[3]对此种疾病展开研究分析发现， 心源性休克的诱发因素包括如下几点：低血压、广泛前壁心肌梗死、冠脉未再通等；急性心梗死并心源性休克患者的冠状动脉特点如下：三支病变不断增强， 且存在严重狭窄病变的情况， 同时侧支循环发育明显不良。

急性心梗死并心源性休克患者合并慢性肾功能不全、糖尿病、肺部感染、无保护左主干病变， 具有更高的死亡率。心源性休克时患者心输出量减少， 有效循环血量不足、肾脏低灌注可导致肾功能不全的发生或恶化， 并且增加造影剂肾病发生的风险， 相反肾功能不全也可增加患者心力衰竭甚至心源性休克的风险， 肾功能不全的院内病死率高于肾功能正常者。糖尿病患者的死亡率高的原因可能糖尿病内引起心肌内广泛微小血管病变、心肌细胞纤维化， 从而使心肌收缩力减弱、室壁顺应性降低、心力储备下降、当发生血管闭塞时梗死面积可能更大， 更易发生心力衰竭甚至心源性休克。

急性心肌梗死并心源性休克的病死率非常高， 治疗难度较大。临床治疗该种疾病的主要目的就是要满足身体所需的心排量与灌注， 支持心功能。尽早展开再灌注治疗， 由此就能够减少心肌缺血于梗死的范围， 阻止恶性循环进一步发展。

在此次研究患者接受治疗的时候， 小剂量的多巴胺维持剂量在0.5～2.0 μg/（kg·min）， 可增加肾血流量与尿量[4]。使用多巴酚胺的时候， 每分钟剂量为2～5 μg/kg， 增强心肌收缩和心搏出量， 引起心排血量增加， 可降低外周血管阻力， 减少心脏后负荷， 降低心室充盈压， 两药合用可发挥协同作用， 抗心肌梗死后心源性休克效果显著， 不良反应少。在此次研究活动开展的过程中， 选所有患者采用机械通气、IABP、急诊PCI治疗措施的同时， 使用抗凝药物与血管活性药物后， 成功抢救22例， 抢救成功率为73.3%。在此期间需要注意患者休克需补充充足的体液， 并应用相应的药物促使平均动脉压维持在>65 mm Hg。辅助性呼吸， 可改善患者全身供氧， 促使脏器功能正常。

综上所述， 急性心肌梗死并心源性休克疾病， 具有非常高的病死率， 应早期诊断该种疾病， 积极采取有效的治疗方法， 预防意外事件的发生， 从而够降低病死率。

参考文献

[1] 余金明.中西医结合治疗急性心肌梗死合并心源性休克临床分析.中国民族民间医药， 2013， 22（11）：89.

[2] 马翔， 宋慧琴.抢救急性心肌梗死合并心源性休克临床分析.中外健康文摘， 2013， 12（8）：789.

[3] 崔晓琼， 李彤， 胡晓曼， 等.主动脉内球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死合并心源性休克的临床分析.中华老年心脑血管病杂志， 2011， 13（7）：615-617.

[4] 陈东辉， 杨长勇， 张供. 小剂量多巴胺对体外循环患者肾功能的影响. 河北联合大学学报（医学版）， 2014（2）：233-235.

[收稿日期：2016-10-18]