小肠外置在直肠癌手术术野暴露中的体会

赵猛+田晶+王辉

【摘要】 目的 总结小肠外置在直肠癌手术术野暴露中的体会。方法 选取34例直肠癌手术患者为研究对象， 对其术中采用小肠外置于切口外并予以保护的方法， 暴露手术术野。观察临床疗效。结果 全部患者均在1～4 d开始排气并进流食；1例因营养不良低蛋白引起切口延期愈合， 其余患者切口均一期愈合；全部患者术后无其他并发症发生；6个月～1年随访也无典型的肠粘连肠梗阻发生。结论 小肠外置法是一种很好的术野暴露方法， 能大大减低直肠癌的手术难度， 提高成功率， 减少术后并发症的发生率， 适合在临床推广应用。

【关键词】 直肠癌；直肠前切除术；小肠外置法；经腹会阴直肠癌根治术；术野暴露

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.078

手术体位与术野暴露是外科手术中的重要环节， 和手术质量及术中、术后并发症的发生有密切关系[1]。与术野暴露有关的操作主要为患者体位的摆放和为遮挡术野组织的填塞和牵拉[2]。为适应不同部位手术的需要， 出现了多种手术体位和牵拉组织器官的器械和方法。对于直肠癌手术， 由于盆腔空间小， 骶前间隙术野深， 手术野的暴露是否充分成为手术能否顺利进行的关键。充分暴露手术野和尽可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能是手术体位中经常遇到的主要矛盾[3]。目前， 直肠癌手术所采取的体位主要为截石位， 开腹后医生需要采用专科开腹器械及腹膜保护巾， 腹腔内常规2～3块大纱布填塞隔离， 手术操作过程有需要助手拉钩拉积极配合， 但术野有时仍然达不到满意的显露。本院从2010年6月～2015年6月对34例直肠癌手术患者采取小肠外置暴露手术野， 取得了良好的效果， 也大大方便了手术器械护理的护理配合的工作量和工作强度。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年6月～2015年6月本院的34例直肠癌手术患者， 年龄最小39岁， 最大79岁， 平均年龄（53±9）岁， 男19例， 女15例；直肠前切除术（Dixon手术）23例， 经腹会阴直肠癌根治术（Miles手术）9例， Hartmann手术2例；均采取小肠外置法暴露手术野。手术时间65～210 min。

1. 2 方法 常规采用截石位， 取下腹正中右侧绕脐切口， 进腹后上腹壁牵开器， 腹膜保护巾。探查腹腔后， 术者用双手沿小肠系膜根部， 从右下至左上， 将小肠脱出手术切口右侧术者对侧， 用温盐水大纱布垫小心保护覆盖， 或用自制的大纱布兜将外置的小肠兜住， 置于切口右侧。此时， 患者左腹部、左下腹部、下腹部腹腔暴露充分， 几乎大部分在直视下操作， 助手只需要适当的拉钩等配合， 术者的操作便可以顺利的进行， 腹腔内其他脏器对手术视野操作的干扰明显减少。不仅利于手术医生在宽敞的手术野内进行手术操作， 因实施这种简单有效的暴露方法， 也更大大减少了器械护士的工作量和工作强度。术中手术医生及器械护士要注意观察外置肠管的情况， 如果手术操作时间延长， 适当将肠管放回腹腔15 min， 或更换温盐水纱布垫覆盖。同时要特别注意避免外置肠管的机械性损伤。手术接近尾声时常规放置腹腔引流及关闭盆底腹膜后， 一定要检查外置肠管情况， 包括颜色、有无明显浆膜的水肿、有无损伤等， 当检查肠管无异常后， 将其小心放回腹腔。

1. 3 观察指标 观察患者术后胃肠功能的恢复、切口愈合情况以及有无并发症。

2 结果

全部患者均在1～4 d开始排气并进流食；1例因营养不良低蛋白引起切口延期愈合， 其余患者切口均一期愈合；全部患者术后无其他并发症发生；6个月～1年随访也无典型的肠粘连肠梗阻发生。

3 讨论

3. 1 常见的开腹直肠癌手术术野暴露方法及优缺点 长期以来， 对于开放直肠手术术野暴露问题有体位摆放的研究， 如低位直肠癌根治切除术中提高会阴部的方法[4]；有采取纱布填塞及应用各种拉钩牵拉组织暴露术野的方法；为此出现了各种先进的拉钩和牵开器， 如常用的悬吊式拉钩， 能够向四面牵开的全方位型腹部手术牵开器等[5]， 并对其效果及对切口的影响进行了相关的研究[6]。所有腹部手术暴露的方法， 在某种程度上大大改善了腹部手术术野暴露的问题， 各有一定的优点。但均未有效的解决腹腔内肠管特别是占据腹腔大部分容积的小肠对手术术野暴露的影响。

3. 2 采取小肠外置法的优缺点 在采用以上各种常用的暴露方法的同时， 采取小肠外置法可有效解决占据腹腔大部分容积的小肠对手术术野暴露的影响， 弥补了其他暴露方法的不足， 是一种很好的术野暴露方法， 能大大减低直肠癌手术的手术难度， 提高成功率， 减少术后并发症的发生率。由于直肠癌盆腔部操作空间狭小， 特别是男性骨盆狭小的患者， 手术操作十分麻烦， 给术者及助手的手术操作带来不便。采取小肠外置法暴露手术野， 手术野暴露充分， 方便了手术医生的操作， 同时也大大方便了手术器械护理配合的工作量和工作强度， 医生操作方便， 护士配合好， 也有效减少了手术时间。在直肠癌手术中无论从术野暴露、术者操作、护士劳动强度均优于传统暴露方式， 对提高直肠癌手术质量有着很大的实际意义。唯一不足之处在于外置肠管需要小心保护， 避免损伤， 如果手术时间的延迟随着暴露时间的延长会增加肠管浆膜暴露性损伤的风险。本次研究中患者手术后切口愈合良好， 胃肠功能的恢复情况良好， 无典型的肠粘连肠梗阻的发生。没有证据表明对患者带来不良影响。

目前随着腹腔镜下结直肠手术的普遍开展， 开腹直肠癌手术逐渐减少， 腹腔镜下手术视野的暴露成为新的研究课题， 如通过合适的术前准备、体位暴露、器械暴露、系带悬吊和助手协助暴露等方法可实现对手术部位的暴露[7]。但由于医院自身条件的原因以及腹腔镜手术禁忌证的存在， 今后在相当长时间内仍然会有一定数量的直肠癌开放手术， 探讨开放直肠手术术野暴露问题仍然具有一定的现实意义， 而在采用各种常用的暴露方法的同时， 采取小肠外置法具有明显的优点， 适合在临床推广应用。

参考文献

[1] 康慧.体位改良在肛肠手术中的应用观察.基层医学论坛， 2015（11）：1583-1584.

[2] 岑琴.肛肠患者手术体位与术野暴露.医药前沿， 2012（31）：81.

[3] 章功年， 董骏.顶肛牵肠法在低位直肠癌Dixon手术中的应用. 嘉兴医学， 2002（4）：216-217.

[4] 隋梁， 李亮， 冯子毅， 等.低位直肠癌根治切除术中提高会阴部改善手术显露的方法.岭南现代临床外科， 2009， 9（6）：436-437.

[5] 甄作均， 谭家， 陈焕伟， 等 . 介绍一种全方位型腹部手术牵开器. 中国实用外科杂志， 2000， 20（5）：67-68.

[6] 喻俊彪， 张力峰， 耿协强， 等. 两种不同牵开器对腹部手术切口的影响.解放军医药杂志， 2016（S1）：25-26.

[7] 王振波， 张建立， 江秀丽， 等.腹腔镜结直肠手术的暴露技巧. 腹腔镜外科杂志， 2011， 16（5）：359-361.

[收稿日期：2016-09-30]