腹腔镜完全腹膜外疝修补术中重视腹膜保护治疗成人腹股沟疝

张小兵+唐世龙+张万宇

【摘要】 目的 评价腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）中重视腹膜保护在成人腹股沟疝患者中的临床应用效果。方法 162例成人腹股沟疝患者， 均实施腹腔镜TEP疝修补术， 观察患者的平均住院时间、手术时间、并发症发生率、住院总费用等情况。结果 所有患者均治愈， 平均住院时间为（3.72±1.03）d、住院总费用为（0.97±0.18）万元、手术时间为（43±15）min， 术后阴囊血清肿9例、尿潴留11例， 无睾丸萎缩、坏死、神经感觉异常等并发症的发生， 随访3～24个月无复发病例。结论 腹腔镜TEP疝修补术重视保护腹膜完整性， 不破坏腹股沟区解剖结构， 是一种并发症少、患者易接受且术后有良好体验的疝修补术式， 适合临床推广应用。

【关键词】 腹股沟疝；完全腹膜外疝修补术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.004

【Abstract】 Objective To evaluate clinical application effect by attention on peritoneal protection during laparoscopic total extraperitoneal prosthesis （TEP） in the treatment of adult inguinal hernia. Methods A total of 162 adult inguinal hernia patients all received laparoscopic TEP， and their mean hospital stay time， operation time， incidence of complications and total hospitalization cost were observed. Results All patients were cured， with mean hospital stay time as （3.72±1.03） d， total hospitalization cost as （9.70±1.80） thousand yuan， and operation time as （43±15） min. There were 9 cases with postoperative scrotal seroma and 11 cases with uroschesis. There were no complications of orchiatrophy， necrosis， nerve paresthesia， and no recurrence in 3～24 months of follow-up. Conclusion Laparoscopic TEP shows attention to peritoneal protection for completeness， without anatomical structure damage in inguinal region. This method contains few complications， good acceptance and good postoperative experience， and it is suitable for clinical promotion and application.

【Key words】 Inguinal hernia； Total extraperitoneal prosthesis

完全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal prosthesis）由于重视保护腹膜， 保持了腹膜的完整性， 所有手术操作均不涉及腹腔， 几乎不发生腹腔内并发症， 现已成为疝外科中的流行术式。2006年李健文等[1]就提出该术式为治疗腹股沟疝的首选术式， 是真正的全腹股沟修补手术。目前已在国内众多拥有开展腔镜手术的医院普及。回顾性分析本院2013年6月～2015年6月收治162例腹腔镜TEP疝修补术患者的资料， 治疗效果良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本科于2013年6月～2015年6月收治162例成人腹股沟疝患者为研究对象， 其中男137例， 女25例；年龄21～70岁， 平均年龄（53±11）岁。其中直疝22例， 斜疝119例， 复合疝5例， 复发疝4例， 双侧疝12例。按中华医学会疝与腹壁外科学组2004年制定的成人腹股沟疝手术治疗方案（修订稿）分型[2]：Ⅰ型疝24例， Ⅱ型疝123例， Ⅲ型疝11例， Ⅳ型疝4例。

1. 2 方法 所有患者均采用腹腔镜TEP疝修补术， 行气管插管全身麻醉， 经脐下缘作一长约1.5 cm皮纹切口（左侧疝稍偏向左， 右侧疝稍偏向右）， 直视下切开腹直肌鞘达腹膜外层， 置入穿刺鞘接气腹， 压力设定为12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 采用镜推法， 置入镜头后， 镜头向耻骨方向钝性分离腹膜前间隙的疏松组织， 可见间隙内白色疏松的结缔组织， 为Retzius间隙， 分别于脐与耻骨联合中点、耻骨联合上2横指处做0.5 cm、0.5 cm小切口， 置入操作钳或电凝钩。用操作钳或电钩游离腹膜前间隙疏松组织后， 进入Retzlus间隙， 沿此间隙稍作分离， 暴露耻骨结节、耻骨梳韧带（双侧者需暴露双侧耻骨梳韧带）、腹壁下血管、精索（女性为子宫圆韧带）， 外侧方Bogros间隙可充分显露。未入阴囊的斜疝及直疝予剥离疝囊后直接回纳入腹腔。进入阴囊的斜疝疝囊近端采取高位结扎， 予中间电凝切断后旷置远端。游离精索5～8 cm， 使腹膜与精索完全分离， 分离过程中， 切记不能破坏腹膜， 如破口、撕裂等， 如发生须及时予修补腹膜， 保持腹膜完整性。经脐部Trocar置入15 cm×10 cm聚丙烯网片， 补片覆盖整个肌耻骨孔， 包含内环、直疝三角、股环入口等区域， 具体范围为前内侧接近中线， 前下方进入耻骨后间隙， 后下侧覆盖内环口、精索并延伸至腰大肌表面， 视疝环大小选择是否钉合固定补片。补片放置须平整、无卷曲。双侧疝放置补片后于中线处重叠钉合。直视下解除气腹捏挤后吸尽积气， 腹壁切口予生物胶粘合。

2 结果

所有病例均顺利完成手术。住院时间为2～5 d， 平均住院时间为（3.72±1.03）d；住院总费用为0.75～1.05万元， 平均住院总费用为（0.97±0.18）万元；手术时间为25～70 min， 平均手术时间为（43±15）min， 手术当日即可下床活动。术后阴囊血清肿9例， 予穿刺抽液后治愈；尿潴留11例， 予留置尿管缓解。无术后肠梗阻、睾丸萎缩、坏死、长期神经感觉异常等并发症的发生， 随访6～24个月无复发病例。

3 讨论

TEP疝修补术临床应用越来越广泛， 该手术最重要的理论基础是腹膜前间隙理论， 创建手术空间、游离疝囊、壁化精索等操作已日趋成熟， 疝外科医师们的注意力更多的聚焦在如何保护精索、保护神经、保护血管、更好的固定补片等， 而保护腹膜及其完整性未得到重视， 腹膜的破损及修复被疝外科医师们有意或无意的忽视。事实上， 随着TEP手术例数增多， 因腹膜损伤导致的不良后果也屡见报道， 如腹膜破损直接导致手术失败而更改术式、腹内脏器经破损腹膜与补片粘连、严重者发生肠梗阻、肠破裂、腹腔内菌群移位导致感染等。目前， 腹膜完整性的重要性越来越受到疝外科医师的重视。人体生理学描述腹膜腔是一个密闭的腔隙， 壁层腹膜不仅仅是一层薄膜结构， 它具有强大的免疫功能、内分泌功能、吸收功能、神经传导功能等， 它是腹内脏器的重要免疫防御屏障。传统开放疝修补术和经腹腔内疝修补术如腹腔内补片植入手术（IPOM）、腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）等均对腹膜腔有不同程度的破坏， 前者手术中直接与外界相通， 后者直接在腹腔内进行各种外界器械的操作， 使腹内脏器面临更多的风险。腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术于1993年由McKeman和Laws [2]首次报道。因其不进入腹腔， 未破坏腹膜， 利用腹腔镜直接进入腹膜前间隙在腹膜外进行手术操作， 具有创伤小、无张力、全面修补整个腹股沟区域的特点， 该术式得到广泛推广。2009年欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式[3]。2014年欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中作出修正仍推荐腔镜疝修补术式， 但指出TEP手术较传统手术有更长的学习曲线[4]， 然而上述指南中并未强调如何预防腹膜破损及其保护。

3. 1 TEP手术中重视腹膜保护

3. 1. 1 建立良好腹膜前间隙空间是避免腹膜损伤的前提。腹膜前间隙空间建立是TEP手术的主要操作步骤， 现代解剖学发现， 该间隙位于腹横筋膜后层与壁层腹膜之间， 此区域内放置补片后并不破坏腹膜及肌层血管、神经组织等固有解剖结构， Bogros首先提出该解剖空间， 因此又称为Bogros间隙。随着现代TEP手术的开展及推广， 这一间隙已被众多疝专业医师看作理想的无张力修补区。张晨波等[5]对TEP手术中腹膜前间隙建立作详细的描述， 强调TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间。唐健雄[6]也指出腹膜前间隙无张力疝修补术为全腹股沟区修补， 且具有异物感轻、并发症少、复发率更低的优点， 在各类疝外科手术中是最符合人体的局部解剖和生理的术式。然而， 在实际操作中， 暴力操作或锐性分离极易导致间隙下的腹膜层破损、空间无法建立而导致手术失败。为避免这一难题， 疝外科医生作了很多探索， 戎祯祥等[7]报道269例TEP患者使用手指剥离法行腹膜前间隙空间建立， 文中提及腹膜保护， 但腹膜破损率仍达8.9%（24/269）， 雷鹏云等[8]报道112例TEP手术采用手指剥离法行腹膜前间隙空间建立， 但全文未提及腹膜有否损伤。黄子团等[9]报道117例TEP手术采用闭合的卵圆钳沿腹膜外间隙呈扇形剥离建立腹膜前间隙空间， 仅3例发生腹膜破损而中转其他术式。路夷平等[10]报道98例TEP手术患者中发生腹膜破损者37例， 破损率达37.8%（37/98）。本组病例中， 由于重视腹膜保护， 全部使用一次性塑胶Trocar， 避免钢制Trocar的的锐性损伤， 设置气压为12 mm Hg， 充气后采用镜推法可轻松建立腹膜前间隙空间， 在此过程中所有病例均未发生腹膜破损。

3. 1. 2 精准的疝囊处理可有效避免腹膜损伤。TEP疝手术疝囊处理过程中极易发生腹膜破损。主要发生在两个步骤中：①疝囊钝性分离， 大力牵拉、撕扯疝囊是导致腹膜破损的直接原因。②精索的游离、壁化， 该过程中因精索游离需达到5～8 cm补片才能很好放置， 必然会向腹膜方向分离， 此时也极易发生腹膜破损。这就要求疝外科医师精准、耐心操作， 不可粗暴、急躁。直疝疝囊处理较为方便， 因为其后方没有精索血管和输精管， 只需将疝囊和腹膜前脂肪结缔组织从直疝三角中回纳， 无需结扎疝囊， 腹膜损伤也很少发生。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中， 通常回纳困难， 可松解股疝和直疝之间的髂耻束后回纳疝囊， 再行补片放置， 因此， 也很少发生腹膜破损。

3. 1. 3 腹膜破损后果包括：①术中腹膜破裂、气腹导致手术失败转其他术式。手术过程中， 腹膜一旦发生破损， CO2气体呈脉冲式从破损处进入腹腔， 腹内压力产生剧烈波动， 引起腹膜震动、空间急剧缩小、视距混乱， 最终放弃手术改为传统开腹手术或腹腔内疝修补术式。路夷平等[10]报道， 98例TEP手术患者中发生腹膜破损者37例， 破损率37.8%（37/98）， 中转TAPP手术9例， 中转率9.2%（9/98）。②远期肠梗阻并发症发生。完整的腹膜既有助于抵抗细菌侵袭， 也有助于腹内脏器与补片隔离。当腹膜破损后， 未能及时修补， 则腹内肠管、网膜等与网膜粘连形成肠粘连、肠梗阻， 更严重者出现肠破裂。曾辉等[11]报道， 66例腹腔镜疝修补术中， 1例发生术后肠梗阻。作者所在科室曾接收一位外院腔镜TEP术后肠梗阻患者， 术中探查发现腹股沟区腹膜破损， 小肠管壁与破损处外露补片粘连， 分解粘连及修补破损腹膜后患者病情缓解。

3. 1. 4 TEP疝修补术中腹膜破损的处理。从腹膜完整性理论来看， 只要腹膜出现破损， 无论其大小， 均应予以修补。然而， 在临床上， 仍有部分医生认为<1 cm的腹膜破损可自行愈合、可不予修补。本院的经验是， 即使是<1 cm破损都必须用可吸收线小针细线修补。如破裂口无法行细针修补时可予Hemlock夹或套扎线套扎。本组病例中， 13例在处理疝囊过程中出现腹膜破损， 5例予细针缝闭破损处， 4例予套扎线套扎关闭破损腹膜， 4例予Hemlock夹钳夹关闭破损腹膜， 手术得以顺利完成。

3. 2 除了重视腹膜完整性， 疝术后其他常见并发症也应引起注意。如术后阴囊血清肿、尿潴留、复发等。本组病例中6例阴囊血清肿， 均为巨大疝类型， 经反复抽吸数次后症状缓解。尿潴留是腹股沟疝修补术中较常见并发症， 老年患者因常伴有泌尿系感染或前列腺疾病史， 其发生率更高达38.2%[12]。杨硕等[13]报道腹腔镜疝修补术尿潴留的发生率仅为3.6%。本组11例尿潴留患者均为老年患者， 既往泌尿系感染或前列腺疾病史， 经留置导尿后缓解。复发率是评价疝修补术式的重要标准， 本组病例随访6～24个月无复发病例。其他并发症如腹股沟区慢性疼痛不适、睾丸萎缩、坏死、肠梗阻等， 本组病例均未发现。但术后早期（<1～2周）部分患者诉术区皮肤感觉异常或有摩擦感发生， 2周后均无异常。

尽管腔镜TEP手术优势明显， 但限于手术医师个人经验及操作技巧、手术设备， 不同患者手术后体验差距较大， 而且现阶断尚无规范化准入制度及操作标准， 均对目前疝外科发展及疝外科医师提出更高要求。

参考文献

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[收稿日期：2016-10-24]