症状性颈动脉狭窄患者危险因素分析及其血清胆红素水平的变化

贾颐，代晓杰，董素娟

症状性颈动脉狭窄患者危险因素分析及其血清胆红素水平的变化

贾颐，代晓杰，董素娟

目的：探讨症状性颈动脉狭窄患者的危险因素，以及血清胆红素在颈动脉粥样硬化斑块形成中的作用。方法：385例颈动脉狭窄患者按有无脑缺血症状分为病例组219例和对照组166例，收集相关临床指标及颈动脉超声检查结果，采用多因素Logistic回归分析法分析症状性颈动脉狭窄的危险因素，并且比较颈动脉不同狭窄程度和不同斑块性质患者血清胆红素水平。结果：年龄、吸烟、糖尿病、直接胆红素（DBIL）、空腹血糖和颈动脉狭窄程度是症状性颈动脉狭窄的独立危险因素。颈动脉狭窄程度加重，血清总胆红素（TBIL），DBIL和间接胆红素（IBIL）水平越低（均P＜0.05）。不稳定性斑块组患者血清TBIL和DBIL水平均低于稳定性斑块组（P=0.006；P=0.003），但2组血清IBIL水平差异无统计学意义（P=0.075）。结论：年龄，吸烟，糖尿病，DBIL，空腹血糖和颈动脉狭窄程度是症状性颈动脉狭窄的独立危险因素。血清胆红素水平可能与颈动脉狭窄程度和斑块稳定性密切相关。

症状性颈动脉狭窄；胆红素；危险因素

颈动脉狭窄是脑缺血发生的重要发病机制，其中动脉粥样硬化又是颈动脉狭窄最主要的病因[1,2]。目前症状性和无症状性颈动脉狭窄分别选取不同的治疗方案治疗。笔者认为只有全面掌握颈动脉粥样硬化斑块形成和进展机制，才能制定更有针对性的预防和治疗方案。近年来，关于颈动脉粥样硬化与血清胆红素水平相关性研究越来越受关注，多数研究认为低胆红素水平与颈动脉粥样硬化形成与进展相关[3-5]。本研究在此基础上，探讨有症状和无症状颈动脉狭窄患者血清胆红素水平的差别，及症状性颈动脉狭窄危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月至2015年2月西安高新医院神经内科治疗的颈动脉狭窄患者385例，年龄45～80岁，经颈动脉超声检测证实至少有1条颈动脉粥样硬化斑块形成，意识清楚。排除：①非动脉粥样硬化原因导致的颈动脉狭窄，包括动脉炎，颈动脉夹层及纤维肌肉结构不良等患者；②心源性脑栓塞者；③长期服用影响胆红素代谢药物者；④严重肝、胆、肾器质性病变或功能障碍，或其他系统严重功能障碍者；⑤妊娠期女性；⑥恶性肿瘤患者；⑦合并颅内或全身感染的患者；⑧有精神病、意识障碍者。本研究经本院伦理委员会审核批准并获得所有患者知情同意。

1.2 颈部血管超声检查

所有患者均进行颈部血管超声检查，检测人员经过统一培训，记录血管狭窄部位、狭窄率及斑块性质。血管狭窄率采用北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET方法）评估，狭窄程度分轻度(狭窄率＜50%）、中度(狭窄率为50%～69%)、重度（狭窄率为70%～99%）及闭塞。颈动脉粥样硬化斑块在超声下分为高回声，中等回声，低回声和混合回声，本研究将高回声和中等回声斑块定义为稳定性斑块，将低回声和混合回声斑块定义为不稳定性斑块。双侧均存在颈动脉粥样硬化斑块时，有症状组记录症状侧颈动脉狭窄程度及斑块性质，无症状组记录狭窄程度较高一侧的颈动脉狭窄程度及斑块性质。

1.3 其他相关临床指标的收集

除颈部血管超声检查结果外，收集的临床指标还有年龄，性别；吸烟史，高血压史，糖尿病史和高脂血症患病情况，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平；血清胆红素参数，包括总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）水平；及丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平。吸烟定义为平均每天≥5支。患者入院收缩压和舒张压均采用水银血压计测量。高血压病定义为不同时间2次收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和(或)舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，或已诊断高血压病并正服用降血压药物者。糖尿病定义为空腹血糖≥ 7.0mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、或已诊断糖尿病并现仍服用降糖药或注射胰岛素者。感染定义为白细胞计数（WBC）＞10×109/L，和（或）中性粒细胞比例＞70%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较

385 例患者中病例组219例（有脑缺血症状），对照组166例（无脑缺血症状）。2组临床资料见表1。2组在性别，高血压史，高脂血症史，IBIL，TG，TC，LDL-C，HDL-C，ALT，SBP，WBC，中性粒细胞比例及斑块性质差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而年龄，吸烟史，糖尿病史，TBIL，DBIL，空腹血糖，DBP及颈动脉狭窄程度，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 2组患者临床资料比较

2.2 2组患者症状性颈动脉狭窄危险因素多因素Logistic回归分析

将单因素分析P＜0.05的参数作为自变量，采用二分类Logistic后退逐步回归法分析，结果显示年龄，吸烟，糖尿病，DBIL，空腹血糖及颈动脉狭窄程度是症状性颈动脉狭窄的独立危险因素，见表2。

表2 2组患者症状性颈动脉狭窄危险因素多因素Logistic回归分析

2.3 血清胆红素水平与颈动脉狭窄程度及斑块性质的关系

不同程度颈动脉狭窄患者血清胆红素水平具有显著差异，颈动脉狭窄程度加重，血清TBIL、DBIL和IBIL水平越低（均P＜0.05）；不稳定性斑块组患者血清TBIL和DBIL水平均低于稳定性斑块组（P=0.006；P=0.003），但2组血清IBIL水平差异无统计学意义（P=0.075），见表3，4。

3 讨论

颈动脉狭窄的治疗基础是药物治疗，包括抗血小板聚集，他汀降脂，控制高血压、高脂血症和糖尿病等危险因素等[6]。近年来，多项临床试验证实颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术可降低颈动脉粥样硬化患者的远期终点事件的发生率[7-10]。然而按照目前的治疗指南，这2种手术的指征均是无症状性颈动脉狭窄≥70%，或症状性颈动脉狭窄≥50%。这样未充分考虑患者的个体差异，如斑块性质，血流动力学和各类生化指标水平的不同，可能会因此遗漏部分高危患者，增加卒中发生率。基于此，本研究认为充分了解颈动脉粥样硬化改变的形成和进展机制，掌握颈动脉狭窄危险因素，对颈动脉狭窄的防治具有重要意义。

表3 不同颈动脉狭窄程度患者血清胆红素水平比较（μmol/L，±s）

表3 不同颈动脉狭窄程度患者血清胆红素水平比较（μmol/L，±s）

注：与轻度狭窄组比较，①P＜0.05；与中度狭窄组比较，②P＜0.05；与重度狭窄组比较，③P＜0.05

狭窄程度轻度狭窄中度狭窄重度狭窄完全闭塞F值P值n 2 5 7 4 6 6 5 1 7 T B I L 1 2 . 2 8 ± 3 . 8 7 1 1 . 5 0 ± 4 . 5 4 9 . 7 7 ± 4 . 8 2①6 . 2 5 ± 5 . 7 9①②③5 2 . 7 8 4＜0 . 0 1 I B I L 8 . 7 1 ± 3 . 5 7 8 . 5 3 ± 4 . 1 8 6 . 8 2 ± 4 . 8 9①4 . 0 6 ± 5 . 2 0①②2 1 . 0 5 3＜0 . 0 1 D B I L 3 . 6 8 ± 1 . 1 1 2 . 9 7 ± 1 . 3 2①2 . 9 5 ± 1 . 5 7①2 . 1 9 ± 2 . 1 5①2 0 . 6 5 1＜0 . 0 1

表4 不同性质颈动脉斑块患者血清胆红素水平比较（μmol/L，±s）

表4 不同性质颈动脉斑块患者血清胆红素水平比较（μmol/L，±s）

斑块性质稳定性斑块不稳定性斑块t值P值n 2 5 2 1 3 3 T B I L 1 2 . 0 2 ± 4 . 7 8 1 0 . 7 1 ± 4 . 3 7 2 . 6 3 7 0 . 0 0 9 I B I L 8 . 4 7 ± 4 . 8 3 7 . 5 9 ± 4 . 1 0 1 . 7 8 8 0 . 0 7 5 D B I L 3 . 5 5 ± 1 . 4 7 3 . 1 2 ± 1 . 0 4 3 . 0 0 0 0 . 0 0 3

本研究比较症状性和无症状性颈动脉狭窄患者的各种可能危险因素，发现年龄，吸烟，糖尿病，DBIL，空腹血糖及颈动脉狭窄程度均是发生脑缺血症状的独立危险因素，说明目前单纯依靠颈动脉狭窄程度作为治疗方案选择依据存在弊端，尤其在提倡个体化治疗的当下，更应该充分考虑患者的综合情况，选择合适的治疗方案。年龄，吸烟史和糖尿病史均是动脉粥样硬化的重要危险因素，随着年龄的增长，不仅是颈动脉，全身各处血管动脉粥样硬化的发病率均逐渐增高，血管狭窄程度逐渐加重，脑缺血的发生率也越来越高[11]；同样吸烟者和糖尿病患者的动脉粥样硬化的发生率远高于正常人，其严重程度也与吸烟史和糖尿病史的时长呈正相关关系，几乎所有相关研究均认为两者是脑缺血的独立危险因素[12,13]。本研究中空腹血糖也作为颈动脉狭窄患者发生脑缺血症状的危险因素，再次强调控制血糖对脑缺血防治的意义。本研究发现颈动脉狭窄程度也是颈动脉狭窄患者脑缺血危险因素，与目前颈动脉狭窄治疗指南相符，认为对于重度颈动脉狭窄患者积极干预可能会有效减少脑缺血的发生。

此外，本研究中发现低血清DBIL也是颈动脉狭窄脑缺血危险因素，为颈动脉狭窄防治提供了新思路和参考。目前关于胆红素在动脉粥样硬化及脑梗死中的作用尚有争议，大多数研究发现血清低水平胆红素与颈动脉粥样硬化形成及进展相关，也与脑梗死发生相关[3,5]。血清胆红素在动脉粥样硬化形成中的作用机制尚不明确，目前研究认为可能机制在于胆红素可消除体内自由基，抑制低密度脂蛋白被氧化，阻止颈动脉粥样硬化斑块的形成和进展；同时体内生成胆红素的限速酶血红素加氧酶（HO）也具有消除体内自由基的作用，高表达胆红素意味高水平HO，以此来发挥抗动脉粥样硬化作用[3-5,14]。还有研究发现胆红素可能通过减轻炎症反应，发挥抗动脉硬化作用[15]。本研究探讨血清胆红素与颈动脉狭窄程度和斑块性质的相关性，发现不同程度颈动脉狭窄患者血清胆红素水平差异显著，颈动脉狭窄程度加重，血清TBIL、DBIL和IBIL水平越低；不稳定斑块组血清TBIL和DBIL水平显著低于稳定性斑块组。

最后，限于本院条件，本研究关于斑块性质的判断是利用二维超声回声强度不同进行评估，这种评估方法误差较大，可能对研究结果造成影响，期待更准确评估方法的研究证实。

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（本文编辑：雷琪）

R741；R743.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.024

西安高新医院神经内科陕西 西安710065

2016-01-08

贾颐jiayi1970@126.com