早期应用高渗盐水对急性颅脑损伤后应激性高血糖的影响

王建祥，周锐，竹梦，沈俊，范渊

早期应用高渗盐水对急性颅脑损伤后应激性高血糖的影响

王建祥，周锐，竹梦，沈俊，范渊

目的：探讨早期应用高渗盐水对急性颅脑损伤后应激性高血糖的影响。方法：急性重型颅脑损伤患者146例，随机分为甘露醇组和高渗盐水组各73例，分别给予甘露醇或高渗盐水治疗，测定2组入院后24、48、72、96 h的血糖值、HOMA-IR值及NCU住院时间。结果：与甘露醇组相比，高渗盐水组入院后72、96 h的血糖值、HOMA-IR值明显降低（P＜0.05），NCU住院时间明显缩短（P＜0.05）。结论：早期应用高渗盐水治疗急性颅脑损伤患者可降低应激性高血糖、缩短NCU住院时间。

高渗盐水；颅脑损伤；应激性高血糖

急性颅脑损伤是现代社会的多发疾病，是致残率和死亡率最高的疾病之一，随着经济的快速发展，颅脑损伤的发生率有增高趋势[1]。应激性高血糖是急性颅脑损伤后的常见现象，且血糖水平与患者预后呈正相关[2]。研究表明，早期控制应激性高血糖可明显改善颅脑损伤患者的预后，目前常用的方法是短期胰岛素注射，但胰岛素注射存在发生低血糖的可能性，可能进一步加重脑损伤[3]。高渗盐水是临床上颅内压增高患者的常用的脱水剂，尤其是在颅内高压合并低血压休克时其效果优于甘露醇[4,5]，另外，高渗盐水对急重症患者应激状态下的过度炎症损伤、细胞免疫紊乱及细胞凋亡具有改善作用[6]。本研究拟探讨高渗盐水对急性颅脑损伤后应激性高血糖的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012～2014年入住我院ICU的急性重型颅脑损伤患者146例，均经颅脑CT确诊，男100例，女46例；年龄15～66岁；既往均无高血压、糖尿病病史、冠心病等慢性病史；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）均≤8分。所有患者通过随机数字表法分为2组各73例：①甘露醇组，男51例，女22例；年龄（40±11）岁；APACHEⅡ评分（22±7）分；入院时血糖值（14.6±4.3）mmol/L；GCS（6.4±2.8）分；②高渗盐水组，男49例，女24例；年龄（42±10）岁；APACHEII评分（23±7）分；初次血糖值（14.1±4.8）mmol/L；GCS（6.2±2.2）分。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组均给予基础治疗，甘露醇组予20%甘露醇脱水降颅压，高渗盐水组给予7.5% NaCl注射液。所有患者于入院当时和入院后24 h、48 h、72 h、96 h用含肝素玻璃管采集静脉血，2 h内使用全自动生化分析仪测定血糖含量，参考值为3.9～6.1 mmol/L。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2组血糖比较

2组在入院后24、48 h的血糖值差异无统计学意义（P＞0.05），高渗盐水组在入院后72、96 h的血糖值明显低于甘露醇组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组血糖值比较（mmol/L，±s）

表1 2组血糖值比较（mmol/L，±s）

注：与甘露醇组比较，①P＜0.05

组别甘露醇组高渗盐水组例数73 73 24 h 15.3±4.1 14.2±3.5 48 h 13.8±3.8 11.1±4.0 72 h 12.9±3.4①9.2±3.1①96 h 10.9±2.1①7.5±1.3①

2.2 2组HOMA-IR值比较

HOMA-IR值是反映胰岛素抵抗的指标，2组入院后24、48 h的HOMA-IR值差异无统计学意义（P＞0.05），高渗盐水组在入院后72、96 h的HOMA-IR值低于甘露醇组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组HOMA-IR值比较（±s）

表2 2组HOMA-IR值比较（±s）

注：与甘露醇组比较，①P＜0.05

组别甘露醇组高渗盐水组例数73 73 24 h 13.38±3.28 13.20±3.52 48 h 12.41±1.65 11.23±1.68组别甘露醇组高渗盐水组72 h 10.96±2.11①8.34±1.87①96 h 8.76±1.88①6.52±1.60①

2.3 2组住院资料比较

2组出NCU时APACHEⅡ评分、GCS评分差异无统计学意义，与甘露醇组相比，高渗盐水组NCU住院时间缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组NCU住院时间及评分比较（±s）

表3 2组NCU住院时间及评分比较（±s）

注：与甘露醇组比较，①P＜0.05

组别甘露醇组高渗盐水组例数73 73住院时间/d 14±5①10±5①APACHEII/分14±4 13±4 GCS/分12.8±1.5 12.6±1.4

3 讨论

本研究表明，在颅脑损伤的早期，患者血糖明显高于正常值，并且存在胰岛素抵抗，这与既往的研究相同[7,8]。神经应激因素、下丘脑-垂体系统损伤、肽类激素、细胞因子在其中起重要作用[9,10]。目前对创伤后应激性高血糖的利弊有一定的争议[11]。但较一致的是，颅脑损伤后血糖持续增高往往会增加并发症发生的几率、影响预后、甚至危及生命[2]。原因可能是，颅脑损伤后脑组织能量需求增加，脑氧代谢率加速，而由于胰岛素抵抗及局部脑组织缺血、缺氧，出现有氧代谢减慢和无氧糖酵解加速，乳酸生成增多，增加血管的通透性、破坏血脑屏障，导致继发性脑损伤及脑水肿加重。另外，血糖升高后红细胞变性能力下降和血液黏滞性升高，加剧脑微循环障碍，使继发性脑损伤进一步加重[7]。有研究表明，早期颅脑损伤早期使用胰岛素强化治疗，降低应激性高血糖，可以明显缩短患者NCU住院时间，改善预后，降低死亡率，但胰岛素强化治疗，可能引起低血糖，进一步降低脑组织的能量代谢[3]。

高渗盐水是颅脑损伤伴颅内压增高的常用的脱水剂，其脱水效果与甘露醇接近，特别适用于颅内压增高伴血容量减少、电解质紊乱的患者[4,5]。本研究表明，与应用脱水剂甘露醇相比，早期应用高渗盐水可以降低应激性高血糖、减轻胰岛素抵抗、缩短NCU住院时间，促进患者恢复。这可能是由于高渗盐水能够减轻细胞内水肿、抑制过度的炎症反应、影响相关神经内分泌激素分泌、影响热休克蛋白及金属蛋白酶的表达、影响细胞凋亡；从而减轻高血糖相关的继发性脑水肿，减少其对神经元进一步的损害[6,12]。因此颅脑损伤患者早期应用高渗盐水，不仅可起到类似甘露醇的脱水作用，还可减轻应激性高血糖引起的继发性颅脑损伤，促进患者的病情恢复。然而，高渗盐水降低应激性高血糖的具体机制还需进一步研究。

[1]Stocchetti N.Traumatic brain injury：problems and opportunities[J]. Lancet Neurol,2014,13：14-16.

[2]栗浩,陈永波,王庆生．急性颅脑创伤早期血糖升高对预后的影响[J]．中国现代医学杂志,2010,20：2975-2976．

[3]Van den Berghe G,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU[J].N Engl J Med,2006,354：449-461．

[4]Juratli TA,Stephan SE,Stephan AE,et al.Acute treatment of patients with severe traumatic brain injury[J].Anaesthesist,2015,64：159-174.

[5]Boone MD,Oren-Grinberg A,Robinson TM,et al.Mannitol or hypertonic saline in the setting of traumatic brain injury：What have we learned? [J].Surg Neurol Int,2015,6：177-180.

[6]Zhang L,Mendoza-Sassi RA,Klassen TP,et al.Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis：A Systematic Review[J].Pediatrics,2015, 136：687-701.

[7]王凯杰,程爱国.重型颅脑损伤后高血糖与颅内压及预后的关系[J].中华创伤杂志,2005,21：761-763.

[8]Allen HF,Rake A,Roy M.Prospective detection of hyperglycemia in critically ill children using continuous glucose monitoring[J].Pediatr Crit Care Med,2008,9：153-158.

[9]王玉兰,詹英,陈军.血糖控制对颅脑外伤患者血清促炎细胞因子的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30：34-35.

[10]罗鉴亮,支兴刚.脑外伤急性期高血糖的临床意义[J].中华创伤杂志, 2005,21：61-62.

[11]Vriesendorp TM,DeVries JH,Hulscher JB,et al.Early postoperative hyperglycaemia is not a risk factor for infectious complications and prolonged in hospital stay in patients undergoing oesophagectomy：a retrospective analysis of a prospective trial[J].Crit Care,2004,8：R437-R442.

[12]Yada-Langui MM,Anjos-Valotta EA,Sannomiya P,et al.Resuscitation affects microcirculatory polymorphonuclear leukocyte Behavior after hemorrhagic shock：role of hypertonic saline and pentoxifylline[J].Exp Biol Med,2004,229：684-693.

（本文编辑：王晶）

Effects of Hypertonic Saline on Stress Hyperglycemia in Patients with Traumatic Craniocere⁃bral Injury

WANG Jian-xiang,ZHOU Rui,ZHU Meng,SHEN Jun,FAN Yuan.Department of General Surgery,Pu'ai Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan430000,China

Objective：To investigate the effect of hypertonic saline on stress hyperglycemia in patients with traumatic craniocerebral injury.Methods：Total 146 patients with traumatic craniocerebral injury were randomly divided into mannitol group and hypertonic saline group,and given mannitol or hypertonic saline therapy respectively.The blood glucose levels,HOMA-IR levels at 24,48,72,96 h after admission and the duration of stay in NCU ward were recorded.Results：The blood glucose levels and HOMA-IR levels in the hypertonic saline group were significantly lower than those in the mannitol group at 72,96 h(P＜0.05).The duration of stay in NCU in the hypertonic saline group were significantly shorter than those in the mannitol group(P＜0.05).Con⁃clusion：Early hypertonic saline therapy on patients with traumatic craniocerebral injury can effectively decrease the stress hyperglycemia and shorten the stay in the NCU.

hypertonic saline；traumatic craniocerebral injury；stress hyperglycemia

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.014

华中科技大学同济医学院附属普爱医院综合外科武汉 430000

2011年武汉市卫生与计划生育委员会（No.WX11C19）

2016-01-02

周锐zhourui0815@126. com