高血压与蛛网膜下腔出血严重程度及动脉瘤再出血的关系

周贵勤，刘涛，陈新寿，田冰峰

高血压与蛛网膜下腔出血严重程度及动脉瘤再出血的关系

周贵勤1，刘涛1，陈新寿1，田冰峰2

目的：探讨发病前高血压与蛛网膜下腔出血（SAH）严重程度及动脉瘤再出血之间的关系。方法：选取SAH患者208例，根据发病前有无高血压分为高血压组98例和非高血压组110例。采用Hunt-Hess等级评分和世界神经外科学会联盟（WFNS）SAH评分量表法评估临床等级，改良Rankin量表法（mRS）评估住院3月后的神经功能恢复情况。结果：高血压组与非高血压组相比，Hunt-Hess高等级（36.7%v.s.24.5%，P＜ 0.001）和WFNS高等级（42.9%v.s.28.2%，P＜0.001）所占比例明显更高，蛛网膜下腔（Hijdra SAH总分为17v.s.14，P＜0.001）及脑室内（IVH总分为2v.s.1，P＜0.001）血液量更多，颅内出血发生率（20%v.s.13%，P= 0.002）更高。多变量回归分析结果显示高血压组与非高血压组相比动脉瘤再出血的风险更大（11.2%v.s. 5.5%，纠正后OR为1.67，95%CI为1.02～2.76，P=0.03）。结论：发病前高血压与蛛网膜下腔初次出血严重性的增加相关，是动脉瘤再出血的显著危险因素。

高血压；蛛网膜下腔出血；动脉瘤；再出血

蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征[1,2]。动脉瘤再出血是SAH最常见也是最严重的急性并发症，出血后24 h内再出血的危险性极大，病死率高达50%[3-5]。动脉高血压是否与动脉瘤再出血相关仍不清楚，本研究探讨发病前高血压与SAH严重程度及动脉瘤再出血之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月至2015年8月我院收治的SAH患者208例，男70例，女138例；年龄42～70岁。

1.2 方法

发病前高血压定义为既往有原发性高血压史、使用抗高血压药物或高血压终末器官病（如高血压肾病）。抗高血压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿药及β受体阻滞剂。SAH临床等级由Hunt-Hess等级评分和世界神经外科学会联盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）SAH评分量表法评估：1、2和3级被认为是优级，4和5级被认为是劣级[6]。利用改良Fisher分级（modified Fisher scale，mFS）[7]和Hijdra SAH评分法[8]评估患者蛛网膜下腔血液体积，ABC/2方法计算患者脑内血肿体积，并记录脑积水情况[9]。改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[10]评估患者住院3月后的神经功能恢复情况。每个脑室出血程度定义为4个等级即0分（无血）至3分（完全充血），因此四个脑室共0～12分。若重复CT扫描时出现出血体积增加伴随神经系统功能急性恶化，则定义为再出血。迟发性脑缺血被定义为症状性血管痉挛或因血管痉挛使CT扫描出现梗死灶。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，组间分类变量和连续变量的比较分别采用Fisher检验和Mann-Whitney U检验，Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线特征

根据发病前有无高血压，将208例患者分为高血压组98例（47.1%）和非高血压组110例（52.9%）。与非高血压组相比，高血压组患者年龄较大，女性居多，入院时血压显著偏高，Hunt-Hess、WFNS及MFS高等级所占比例及Hijdra SAH总分明显更高，见表1。

表1 2组基线特征比较

2.2 2组临床并发症情况

高血压组的动脉瘤再出血几率是非高血压组的2倍，在调整年龄、入院Hunt-Hess等级、动脉瘤大小及位置后依然显著（纠正后P=0.03）；动脉瘤再出血患者入院时的平均动脉压[113(97～133)mmHg]与无动脉瘤再出血患者[110(94～126)mmHg]比较差异无统计学意义（P=0.09)；发病前高血压与血管痉挛或迟发性脑缺血风险增加无关，经调整后，病前高血压与住院期间肾衰竭、高血压及发烧并发症显著相关，见表2。

2.3 2组神经功能恢复情况

与非高血压组相比，高血压组良好功能恢复的发生率更低，死亡率更高；调整年龄、入院Hunt-Hess等级及动脉瘤大小后，发病前高血压与死亡密切相关（P= 0.03），但与良好功能恢复无关，见表3。

表2 2组临床并发症情况[例(%)]

表3 2组的神经功能恢复情况[例(%)]

3 讨论

SAH约占急性脑卒中的10%，是出血性脑血管病中病情变化最快、病情最危重的，其发病特征为头痛、昏迷甚至反复出血。据目前统计，我国SAH患者第一次出血死亡率为15%，再次出血死亡率为40%，第三次出血死亡率为70%。一般情况下，凡能引起脑出血的病因均能引起本病，常见危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素包括高血压、既往有动脉瘤破裂史、多发性动脉瘤、吸烟及大量饮酒等[11-13]。随着影像学的快速发展，SAH已经不再仅凭脑膜刺激征及腰穿血性脑脊液来诊断。同样，SAH再出血也不再以腰穿血性脑脊液为依据，而应与首次CT相比，有新部位出血、弥漫性蛛网膜池出血增厚或脑血肿迹象。

本研究旨在探讨发病前高血压与SAH严重程度及动脉瘤再出血之间的关系。利用CT扫描结合多项测量指标，发现发病前高血压与蛛网膜下腔首次出血严重程度相关。这可能与高血压患者血管内较大的血液冲击力及动脉粥样硬化患者严重的血管损害有一定关联。Logistic回归分析显示高血压组动脉瘤再出血的几率是非高血压组的2倍，这一关系在调整年龄、入院Hunt-Hess等级、动脉瘤大小及位置后依然显著。在本研究中，动脉瘤再出血的发生率为8.2%（17/208），应作为病前高血压SAH患者劣性结局的一大可预防因素。本研究提示，对于SAH尤其高血压患者，应尽早密切监测和控制其高血压。其次，一项单中心随机对照试验曾指出，在动脉瘤得到确切修复前早期接受抗纤维蛋白溶解药物治疗，可将动脉瘤再出血的风险降低80%[14,15]。发病前高血压和劣性临床等级暗示动脉瘤有再出血高风险，因此在无法实施动脉瘤修复时应考虑此种干预方式。发病前高血压常常还引发一系列神经系统及内科并发症包括血管痉挛、心律不齐及肾衰等，由此导致劣性临床等级[16]。出乎意料的是，本研究结果显示发病前高血压与迟发性脑缺血或血管造影血管痉挛的发生无关。这很难解释，一种可能的机制是高血压患者住院期间具有较高的血压水平，降低迟发性脑缺血的风险。本研究显示发病前高血压组3月时的死亡率是非高血压组的2倍，此关系即使经纠正处理后仍为显著，因此病前是否患有高血压对SAH患者的治疗结局影响很大。

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（本文编辑：王晶）

Association of Premorbid Hypertension with the Severity of Subarachnoid Haemorrhage and Aneurysm Rebleeding

ZHOU Gui-qin1,LIU Tao1,CHEN Xin-shou1,TIAN Bing-feng2.1.Department of Neurosurgery,Forest Industry Professional Hospital,Xi'an 716000,China；2.Department of Neurosurgery,Hanzhong Central Hospital,Shanxi 723000,China

Objective：To investigate the association of premorbid hypertension(HTN)with severity of subarachnoid haemorrhage(SAH)and aneurysm rebleeding.Methods：Total 208 SAH patients were enrolled,and were divided into hypertension group(n=98)and non-hypertension group(n=110)according to existence of premorbid hypertension.Hunt-Hess score and Word Federation of Neurosurgical Societies(WFNS)SAH grading scale were used to assess the clinical grade of SAH,and modified Rankin Scale(mRS)was used to assess the functional recovery of the patients 3 months later.Results：The hypertension group had the higher percentage of high grade of Hunt-Hess(36.7%v.s.24.5%,P＜0.001)and WFNS(42.9%v.s.28.2%,P＜0.001)with larger amounts of subarachnoid(Hijdra sum score：17v.s.14,P＜0.001)and intraventricular blood(IVH sum score：2 v.s.1,P＜0.001),and more frequent incidence with intracerebral haemorrhage(20%v.s.13%,P=0.002)compared to the patients without premorbid HTN.Multivariate regression analysis showed that patients with premorbid HTN had a higher risk of aneurysm rebleeding(11.2%v.s.5.5%,adjustedOR：1.67,95%CI：1.02～2.76,P=0.03). Conclusion：Premorbid HTN is closely associated with the increased severity of the initial bleeding and represents a significant risk factor for aneurysm rebleeding.

premorbid hypertension；subarachnoid haemorrhage；aneurysm；rebleeding

R741；R743.35

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.008

1.陕西省森林工业职业医院神经外科西安 710301 2.陕西省汉中市中心医院神经外科汉中 723000

2016-01-20

田冰峰tiebingfeng1976@ 163.com