家庭血压测量对高血压患者服药依从性影响的Meta分析

王晓蕾，许燕玲，高美芳

（上海交通大学附属第六人民医院 a.护理部；b.心脏中心，上海 200233）

家庭血压测量对高血压患者服药依从性影响的Meta分析

王晓蕾a，许燕玲a，高美芳b

（上海交通大学附属第六人民医院 a.护理部；b.心脏中心，上海 200233）

目的采用Meta分析方法系统评价家庭血压测量对高血压患者服药依从性的影响。方法计算机检索Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、中国生物医学文献库、中国知网数据库、万方数据库和中国维普数据库，检索关于家庭血压测量对高血压患者服药依从性影响的随机对照试验，按照纳入、排除标准筛选文献，提取资料和评价纳入研究的质量，然后采用RevMan 5.2进行Meta分析。结果纳入8项研究，包括1 223例高血压患者。Meta分析结果显示：家庭血压测量组较对照组显著提高高血压患者的服药依从性百分比（WMD=2.19，95%CI：0.40～3.98），P=0.02）和服药依从性达标人数 （RR=1.25，95%CI：1.15～1.35，P<0.001）。结论家庭血压测量可提高高血压患者的服药依从性。

家庭血压测量；高血压；依从性；Meta分析

高血压为全球关注的公共卫生问题，其并发症致残、致死率高，是慢病管理的重中之重[1]。随着老龄化的到来，高血压发病率逐年升高，提高高血压知晓率、治疗率和控制率迫在眉睫[2]。目前，高血压患者多采用药物治疗，且常需终身服药[3]，而如何提高其服药依从性是研究者多年来探讨的问题之一。家庭血压测量 （home blood pressure monitoring，HBPM），又称自测血压，是患者或患者家属在医疗单位外（多在家中）自行测量血压的方法[4-5]。针对家庭血压测量是否可提高高血压患者服药依从性这一问题仍存在争议，有文献表明家庭血压测量联合其他干预措施（远程医疗、延续护理等）或可提高患者服药依从性[6-10]，但家庭血压测量在其中是否发挥效用仍有待研究。为更深入的探讨家庭血压测量与高血压患者服药依从性的关系，本研究检索了无联合干预措施的家庭血压测量对高血压患者服药依从性影响的随机对照研究（randomized controlled trials，RCT），并运用Meta分析法，进一步评价家庭血压测量的作用，以期为医疗工作者提供相关的循证依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、中国生物医学文献库、中国知网数据库、万方数据库和中国维普数据库，各数据库检索时限为建库至2016年2月19日。英文以“hypertention AND （self monitoring OR home blood pressure） AND（compliance OR adherence OR acceptance OR concordance OR satisfaction OR refusal OR participation）”为检索词，中文以“高血压和（家庭血压/自测血压）和（依从性/遵医/患者依从/顺应性/停药/中断/服从预先规定)”为检索词。采用主题词和自由词相结合的方式，经过多次预检后确定以上检索词，并辅以手工检索，必要时追查纳入文献的参考文献。检索策略如下，以CNKI和PubMed为例。CNKI：#1高血压；#2家庭血压 OR自测血压；#3依从性OR遵医OR患者依从OR顺应性OR停药OR中断OR服从预先规定；#4#1 AND#2 AND#3。 PubMed：#1 hypertention；#2 self monitoring OR home blood pressure；#3 compliance OR adherence OR acceptance OR concordance OR satisfaction OR refusal OR participation；#4#1 AND#2 AND#3。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）中文和英文文献；（2）随机对照试验；（3）研究对象为高血压患者，诊断标准：患者安静状态下，在3个不同时间点测量血压，以3次血压的均值为准,收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒张压≥90 mmHg[1]；（4）干预措施：对照组常规随访，即定期行复诊血压测量；实验组除定期复诊血压测量外，进行家庭血压测量培训，制定家庭血压测量方案，采用家庭血压测量法进行干预，无联合干预措施；（5）结局指标：高血压患者服药依从性，分为服药依从性百分比和服药依从性达标人数2个指标。服药依从性百分比即患者实际服药剂量 （或实际正确服药天数）与处方规定服药总剂量（处方规定正确服药天数）的百分比[11-14]；服药依从性达标人数为Morisky服药依从性问题全部达标（或服药依从性百分比≥80%）的研究对象人数[15-18]。服药依从性具体评估形式不限。

1.2.2 排除标准 （1）非高血压患者；（2）干预措施或对照不符；（3）结局指标不符。

1.3 文献筛选和资料提取 由2位研究员根据纳入、排除标准独立筛选文献并提取相关资料，如有分歧则互相讨论解决，必要时通过第3名研究人员进行决议。资料按照统一表格提取，主要内容有，（1）研究一般情况：题目、作者、发表时间等；（2）研究基本特征：样本量、家庭血压测量方案，干预时间等；（3）结局指标：高血压患者服药依从性百分比或服药依从性达标人数。若无法直接或通过计算获得相关数据，则剔除该项研究。

1.4 文献质量评价 文献质量评价由2位研究员独立完成。按照Cochrane系统评价手册5.1.0[19]进行文献质量评价，内容包括随机序列、分配隐藏、盲法（研究者、研究对象、结局评估者）、不全结局数据、发表偏倚、其他类型偏倚。根据Cochrane Reviewer’s Handbook[19]进行文献质量等级评价，完全满足评价标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。

1.5 统计分析 采用Revman 5.2进行Meta分析。服药依从性百分比为连续性变量，计算加权均数差（weighted mean differences，WMD）；服药依从性达标人数为二分类变量，计算相对危险度（relative risk，RR）。研究异质性采用χ2检验结合P值来判断，若P＞0.1，I2＜50%， 采用固定效应模型； 若 P≤0.1，I2≥50%，采用随机效应模型；异质性过大不进行Meta分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献基本情况 初步检索出文献5 020篇，英文2 256篇，中文2 764篇。严格按照本研究纳入、排除标准，经阅读文献题目、摘要，并进一步阅读部分全文后，剔除研究设计不符、干预方式不符、结局指标不符及无法获取全文或相关数据的文献，最终纳入文献8篇[11-18]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征 纳入8篇文献，研究出自中国、美国、伊朗、西班牙等国家，共包含样本量1 223例。对照组常规随访，即定期行复诊血压测量；实验组除定期复诊血压测量外，进行家庭血压测量培训，制定家庭血压测量方案，采用家庭血压测量法进行干预，无联合干预措施。研究干预时间为3～12个月。8项研究中，4篇文献[11-14]的结局指标为服药依从性百分比，另4篇[15-18]为服药依从性达标人数。纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.3 文献质量评价 纳入文献均按照Cochrane Reviewer’s Handbook评价标准[19]进行质量评价。8篇文献中有3篇[13-14，17]报道了研究对象随机分配采用的具体方法，5 篇文献[11-12，15-16，18]仅表明该研究采取了随机分配；2篇文献[13-14]报道了分配隐藏方案；以服药依从性百分比为结局指标的4项研究[11-14]均实施了盲法，而以服药依从性达标人数为指标的4项研究[15-18]，因多采用患者自我报告服药依从性的方式，很难实施盲法；8项研究均未发现不完整数据和发表偏倚，纳入研究的质量评价结果见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 家庭血压测量提高高血压患者的服药依从性百分比 4篇[11-14]文献报道了家庭血压测量对高血压患者服药依从性百分比的影响，研究对象共652例（实验组325例，对照组327例）。各研究间存在异质性 （P=0.11，I2=51%），Meta分析选用随机效应模型。结果显示，与对照组相比，家庭血压测量可提高高血压患者的服药依从性百分比[WMD=2.19,95%CI（0.40，3.98），P=0.02]，详见图 2。计算失安全系数（fail-safe N，Nfs）， 公式为 Nfs0.05=（Z/1.64）2－K，其中Z为各独立研究的Z值，K为纳入研究个数，取P=0.05。Nfs0.05计算结果为20，即需要20项阴性结果的研究才可推翻所得结论，表明研究结果的稳定性较好。

图2 家庭血压测量对高血压患者服药依从性百分比的影响

2.4.2 家庭血压测量增加高血压患者的服药依从性达标人数 4项[15-18]研究报道了家庭血压测量对高血压患者服药依从性达标人数的影响，研究对象共571例（实验组294例，对照组277例）。各研究间不存在异质性 （P=0.86，I2=0%），Meta分析选用固定效应模型。结果显示，家庭血压测量组高血压患者的服药依从性达标人数高于对照组 [RR=1.25，95%CI（1.15，1.35），P<0.001]，详见图 3。 失安全系数计算结果为44，即需要44项阴性结果的研究才能推翻所得结论，表明研究结果的稳定性较好。

图3 家庭血压测量对高血压患者服药依从性达标人数的影响

3 讨论

3.1 家庭血压测量的干预时间和管理机构 基于以上8项[11-18]研究的Meta分析结果表明，家庭血压测量可提高高血压患者服药依从性。纳入分析的随机对照试验中，家庭血压测量干预时间为3～12个月，因此医疗人员应帮助高血压患者建立长期家庭血压测量的良好习惯，干预时间达3个月后，家庭血压测量除可提供患者疾病信息外，还能对患者服药依从性产生持续的良性干预。同时，研究多来自于美国、西班牙、伊朗等国家的社区卫生服务中心和养老院等基层医疗卫生机构，表明高血压患者的家庭血压测量管理通过基层医疗机构即可取得良好成效，这一结果也为我国基层医疗机构慢性病管理职能的实现提供了依据。因此，由社区卫生服务中心建立高血压患者的健康档案，并进行患者长期家庭血压测量的推广和管理是较为可行的方式[20-21]。

3.2 家庭血压测量培训和血压测量方案的制定 纳入Meta分析的8项研究[11-18]在干预前均进行了全面的家庭血压测量培训，使患者可自行在家中正确测量血压，提高了家庭血压测量对高血压患者依从性的影响力。这一结果表明，医疗工作人员应对高血压患者及其家属进行家庭血压测量使用培训，尤其是护理人员应充分发挥健康教育职能，只有患者正确进行家庭血压测量，才能提供真实的高血压预后信息[22-24]，使家庭血压测量产生其应有的效果。同时，8项研究均制定了详细的家庭血压测量方案，使患者长期保持一定的血压测量频率，促进患者了解自身疾病情况，从而提高其服药依从性。因此，全面的家庭血压测量培训和便于实施的血压测量方案是家庭血压测量发挥作用的关键。

3.3 对今后研究的启示 纳入分析的研究中，4项采用药物计数法评估患者服药依从性，另4项采用患者自我报告方式。2种方法相比，药物计数更易实施盲法，评估结果更加真实客观。目前，我国相关研究多采用患者自我报告方式评估药物依从性，多不可实施盲法，推荐今后采用药物计数法。同时，家庭血压计的定期矫正、患者血压测量技能及血压测量依从性的持续评估也是家庭血压测量管理的重要问题，建议今后的相关研究对此类信息进行说明。本次分析纳入研究多为单中心且样本量较小，今后应进行多中心、大样本的研究，以提供更多的循证依据。

3.4 局限性 本研究仅检索了中、英文随机对照试验，有文献纳入不全的可能；由于纳入标准较为严格，使文献纳入较少，无法绘制漏斗图，但失安全系数计算结果表明，研究结论较为稳定、不易推翻；文献的结局指标存在一些差异，无法进行合并处理；各研究间存在一定异质性，与各研究家庭血压测量方案、干预时间不同有关。本研究仅评估了家庭血压测量对高血压患者服药依从性的影响，未探讨家庭血压测量对饮食、运动、烟酒等生活方式依从性的作用，不能评价家庭血压测量对高血压患者的综合效应。

4 小结

本次Meta分析结果显示，家庭血压测量可提高高血压患者服药依从性。因此，3个月以上的家庭血压测量管理除可反映患者血压情况外，还可对患者服药依从性产生持续的良性干预。基层医疗机构应发挥慢病管理职能，对高血压患者及其家属进行全面的家庭血压测量培训，并为其制定便于实施的血压测量方案，帮助高血压患者建立长期家庭血压测量的良好习惯，在追踪患者疾病预后的同时，提高其服药依从性，进一步提升高血压知晓率、治疗率和控制率。

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R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.029

2016-04-29

王晓蕾（1992-），女，河南周口人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

许燕玲（1962-），女，上海人，硕士，主任护师，护理部主任。

陈伶俐 王 影]