单因素联合多因素风险筛选模型在胰十二指肠切除术后胰瘘发生风险预测中的价值

张冲,张蓬波，张秀忠，任泽强

(徐州医科大学附属医院,江苏徐州221002)



单因素联合多因素风险筛选模型在胰十二指肠切除术后胰瘘发生风险预测中的价值

张冲,张蓬波，张秀忠，任泽强

(徐州医科大学附属医院,江苏徐州221002)

目的 探讨单因素联合多因素风险筛选模型在胰十二指肠切除术(PD)后胰瘘发生风险预测中的价值。方法 以480例接受PD治疗的患者为研究对象，将其中360例纳入分析组，余120例纳入验证组。运用单因素、多因素分析，明确影响分析组PD术后胰瘘的危险因素，并根据独立危险因素建立风险筛选模型，将验证组患者临床资料代入模型。通过受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)计算其灵敏度、特异度，评价其预测价值。 结果 分析组、验证组术后胰瘘发生率分别为26.39%(95/360)、25.00%(30/120)，两组比较，P>0.05；两组患者一般临床资料比较,P>0.05。多因素分析结果显示，BMI、CT示胰管直径是PD后胰瘘发生的影响因素(P均<0.05)。风险筛选模型预测PD术后胰瘘发生风险的AUC为0.833，代入验证组信息后，其拟合AUC为0.868，预测价值较高。结论 单因素联合多因素风险筛选模型能较好地预测PD后胰瘘发生风险。

胰瘘；胰十二指肠切除术；单因素分析；多因素分析；风险筛选模型

胰十二指肠切除术(PD)是临床治疗胰头部、十二指肠、胆总管下段等部位肿瘤的首选术式，该术式操作复杂、切除范围大，加之患者术前往往处于营养不良、代谢紊乱状态，术后并发症发生风险较高[1]。胰瘘是PD后最常见且最严重的并发症之一，胰液对组织器官的腐蚀可致大血管破裂出血、腹腔感染等并发症的发生，甚至导致患者死亡[2]。准确预测患者PD后胰瘘发生风险，是指导早期防治、改善患者预后质量的关键，但目前临床尚缺乏一种公认的系统评价方案，多依赖过往经验，预测准确性有限[3]。本研究选取我院收治的480例患者进行回顾性分析，旨在明确影响PD后胰瘘发生的危险因素，建立风险筛选模型并探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以我院2013年3月～2016年3月收治的480例接受PD治疗的患者为研究对象，男290例、女190例，年龄(60.39±10.81)岁，体质量指数(BMI)为(23.26±3.17)kg/m2。原发疾病：胆管癌159例，十二指肠肿瘤134例，胰腺癌123例，其他64例。合并糖尿病113例。480例患者均接受相同方案治疗，术前评估患者生理状态，给予维生素K1、抗菌药物、白蛋白等，必要时实施经皮肝穿刺弹道引流(PTCD)、输血、保肝治疗。术中均实施标准PD：行连续硬膜外麻醉，自上腹正中或右上腹正中旁切口入路，探查病变性质、周围组织情况，对符合切除标准者，行胰头部、空肠、胃窦部分及十二指肠、胆总管全部切除。PD术毕按照Child方式重建消化道，行胰肠端侧套入式吻合或胰肠胰管-黏膜吻合，行PD 438例，保留胰门的PD 42例。术毕留置腹腔引流管，切除标本送病理检查[4]。术后实施重症监护、持续胃肠减压、营养支持，并给予抗菌药物、生长抑素，待胃肠功能恢复后过度至普食，合并胰瘘患者待胰瘘愈合后方可出院。排除术前行新辅助放化疗者及术前已出现胰瘘者。按照随机数字表法，以3∶1比例，将其中360例纳入分析组，其余120例纳入验证组。两组性别、年龄、原发疾病等资料具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准许可，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 危险因素分析及风险筛选模型建立 设计统一调查表格，整理患者临床资料，包括年龄、性别、BMI、合并症、既往史、治疗方案、实验室指标、治疗情况等，将其录入统计软件。参照国际胰瘘研究学组及中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的胰瘘诊断标准，判断患者术后胰瘘发生情况[5]：术后3 d引流液淀粉酶水平≥3倍正常上限。按照分析组患者胰瘘发生情况，将其纳入发生组、未发生组。运用分类变量、连续变量单因素分析，比较发生组、未发生组患者临床资料间差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，明确影响PD后胰瘘发生的危险因素，并参照文献[6]方法，运用Logit变换演算，建立风险筛选模型。

1.3 风险筛选模型验证 运用受试者工作特征曲线(ROC)，计算其预测患者PD后胰瘘的曲线下面积(AUC)及灵敏度、特异度，并将该模型代入验证组，制作拟合ROC，比较其AUC与风险筛选模型ROC的差异，评价其临床价值。

1.4 统计学方法 采用SAS9.3统计软件包。计量资料以表示，满足正态分布且方差齐性采用独立样本t检验，方差不齐采用校正t检验，若不满足正态分布则以M(Q1,Q3)表示，并采用Wilcoxon秩和检验；计数资料比较采用 χ2检验；用多因素Logistic回归分析明确PD后胰瘘发生的影响因子。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析组PD后发生胰瘘的单因素分析 分析组发生术后胰瘘95例(26.39%)。单因素分析结果显示，发生组(95例)与未发生组(265例)BMI、谷草转氨酶(AST)、CT示胰管直径、术中探查胰管直径、胰腺质地、胰肠吻合方式、术后病理诊断(良性、恶性)比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.2 分析组PD术后发生胰瘘的多因素分析 多因素分析结果显示，BMI、CT示胰管直径是分析组PD后胰瘘发生的影响因素(P均<0.05)。见表1。

表1 影响分析组PD后胰瘘发生的多因素回归分析结果

2.3 风险筛选模型建立及验证 在多因素回归分析的基础上，根据Logit变换演算可得如下计算公式：

据此建立PD术后胰瘘发生风险筛选模型，其AUC为0.833，95%CI0.722～0.945，见图1。根据曲线拐点计算概率为29.04%，以截断值≥29.04%为预测PD术后胰瘘发生风险，其灵敏度为83.35%，特异度为75.08%。将验证组信息代入风险筛选模型，其拟合AUC为0.868，95%CI： 0.778～0.958，见图2。风险筛选模型ROC与拟合ROC面积比较，差异无统计学意义(χ2=0.263,P>0.05)。

3 讨论

胰瘘是PD术后最常见的并发症，大量研究表明，PD术后胰瘘发生率为10%～30%，且与之相关的病死率为20%～40%，胰瘘的发生、发展不仅导致手术成功率受到明显影响，对患者生存质量亦造成了巨大威胁[7]。因此，明确PD术后胰瘘的发生原因及危险因素，是指导临床预防及治疗的关键，亦是保证手术效果与安全性的重要前提。

图1 PD术后胰瘘发生风险筛选模型的ROC

图2 将验证组信息代入风险筛选模型的拟合ROC

既往关于PD术后胰瘘发生风险因素的研究多以笼统提出若干项风险因素为主，无法量化筛选指标，故对甄别PD术后胰瘘高危患者尚存在一定局限性，且易受多种复杂因素影响，临床应用价值有限[8,9]。本研究结果示，BMI、CT示胰管直径是影响PD术后胰瘘发生的独立危险因素，与何勇等[10]研究结果一致，其机制可能：①BMI≥25 kg/m2患者往往处于肥胖状态，过于肥胖可致胰腺实质发生去纤维化、脂肪化，导致胰腺质地变软，加之胰管管径较小，术中吻合难度明显增加，故术后胰瘘发生风险上升[11]。本研究单因素分析结果显示，两组患者胰腺质地、胰肠吻合方式比较差异有统计学意义，亦印证了上述结论；②胰管直径较小不仅导致胰肠吻合难度增加，细小的胰管还可引发胰管阻塞，胰液引流通畅性不足亦是导致术后胰瘘发生的关键因素。反之，较大直径的胰管常合并慢性炎症、纤维化，胰腺腺泡分泌功能下降，胰肠吻合难度更低、严密性更理想，且胰管置入操作更为简便[12]，从而大大降低了术后胰瘘发生风险。

过往有部分学者亦针对PD术后胰瘘发生风险的预测建立了多套临床预测指标，如Riediger等[13]将年龄、病理类型、吸烟史、BMI及急性胰腺炎病史用于患者术后胰瘘风险的预测，但存在较大争议。本研究在多因素分析的基础上，运用Logit变换演算，将模型计算结果29.04%界定为术后胰瘘发生的预测指标，其灵敏度、特异性分别达到83.35%、75.08%，说明该方法对预测胰瘘风险有较高价值。经120例数据验证，其预测意义显著。与此同时，本模型亦有数据简单易得，可重复性高，不受性别、年龄影响，不易发生数据丢失等优势，且CT所示胰管直径数据可术前获取，弥补了过往评分系统时效性不足、术前评估价值有限的缺陷，为术前预测胰瘘发生风险提供了可靠的参考。

需要注意的是，本研究样本量有限且为单中心研究，所得结果存在一定的偏移性，在今后研究中，笔者将继续完善基于该模型的多中心、大样本、前瞻性对照研究，更为客观地评价、验证该模型的临床价值。总体而言，BMI及CT示胰管直径在PD术后胰瘘发生环节中扮演重要角色，根据该指标建立的风险筛选模型可有效预测患者术后胰瘘发生风险，为治疗方案及管理策略的制定与调整提供参考，最终达到降低PD术后胰瘘发生率、保证治疗效果、提高患者预后质量的目的。

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任泽强(E-mail：rzq0805@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.018

R735

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1002-266X(2016)41-0056-03

2016-08-01)