肠癌患者根治术后腹腔内压力变化及其对脏器功能的影响

陶琨，王昱，郁水华，王早早

(1航天中心医院，北京 100049；2 北京大学肿瘤医院)



肠癌患者根治术后腹腔内压力变化及其对脏器功能的影响

陶琨1，王昱1，郁水华1，王早早2

(1航天中心医院，北京 100049；2 北京大学肿瘤医院)

目的 观察肠癌患者根治术后腹腔内压力(IAP)变化及其对脏器功能的影响。方法 选择接受肠癌根治术治疗的93例肠癌患者，结肠癌38例，直肠癌55例。按照术后3 d内是否出现腹腔内高压(IAH)分为对照组78例和观察组(IAH组)15例。观察两组患者术后IAP变化特点，比较两组术后呼吸功能、心功能、肾功能及消化功能的差异。结果 观察组患者术后IAP均明显高于对照组，以术后第1天上升最为明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组术后第3天动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、心率、平均动脉压、中心静脉压、血肌酐、血尿素氮和24 h尿量差异均无统计学意义(P均>0.05)；而观察组术后排气恢复时间、肠鸣音恢复时间和术后排便恢复时间均明显长于对照组(P均<0.05)。结论 肠癌根治术后早期IAP有一定程度升高，且会导致肠道功能恢复延迟，而对呼吸功能、肾功能及心功能无明显影响。

肠肿瘤；肠癌根治术；腹腔内压力；腹腔内高压；脏器功能

正常情况下腹腔内压力(IAP)波动于0～5 mmHg，对于腹部手术后及病情危重的患者IAP会有一定程度升高[1]。大量研究已证实急腹症患者实施手术治疗后IAP的升高是导致患者术后死亡的独立危险因素之一[2]。对于择期手术后IAP的研究相对较少，且多集中于原位肝移植及腹主动脉瘤这类“相对干净”的手术[3]。手术治疗作为治疗肠癌患者主要方法之一，肠癌根治术需患者术前肠道准备，且手术本身改变了肠道的生理性结构导致肠道黏膜屏障破坏较为严重，此外术后往往需要大量补液及肠外营养，极易导致肠道黏膜水肿及肠源性感染，这些均可致IAP的升高，甚至引起腹腔间隔室综合征(ACS)的发生[4]。研究显示IAP会对全身各个系统产生不良影响，增加不良临床结局[5]。目前国内外对肠癌根治术后IAP的变化特点及其对全身脏器功能的影响研究较少。本研究观察了93例肠癌患者术后IAP变化特点，并探讨其对脏器功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年6月～2015年6月航天中心医院收治的肠癌根治术治疗的93例肠癌患者，男57例、女36例，年龄48～78(65.52±6.49)岁；体质量指数19.35～28.46(23.57±2.54) kg/m2。患者均经术中冰冻切片证实为肠癌，其中结肠癌38例，直肠癌55例。纳入标准：①确诊为肠癌患者，包括结肠癌和直肠癌；②年龄>45岁；③均为择期手术；④既往无膀胱病史及前泪腺疾病史；⑤近1年内无腹部手术史。排除以下患者：①合并其他部位或类型的肿瘤及严重的心肝肾疾病者；②年龄≤45岁者；③因急腹症接受急诊手术者；④有膀胱疾病史或前列腺疾病史者；⑤合并腹腔积液者；⑥近1年内有腹部手术史。患者均签署知情同意书，同意接受肠癌根治术治疗，本研究经医院伦理委员会批准后进行。患者均在全麻下实施标准的肠癌根治术治疗，手术当日及术后连续3 d均进行IAP的测量，并根据术后3 d内是否出现腹腔内高压(IAH)分为对照组78例和观察组(IAH组)15例，观察组男9例、女6例，年龄(65.72±6.53)岁；体质量指数(23.62±2.04)kg/m2；结肠癌6例，直肠癌9例。对照组男48例、女30例，年龄(65.45±7.56)岁；体质量指数(23.54±2.18)kg/m2;结肠癌32例，直肠癌46例。两组性别、年龄、体质量指数及肿瘤部位差异无统计学意义(P均<0.05)。

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1.2 IAP的测量方法 按照临床上广泛使用的间接测压法[6]，即将测得的膀胱内压力(ICP)作为IAP。具体操作如下：患者术前留置18F的Foley导尿管，将导尿管与三通阀连接，三通阀的另外两端分别连接测压管和尿袋；患者取仰卧位并自然放松，排空膀胱内尿液后用50 mL注射器由三通测压管内注入生理盐水25 mL(提前预热至37.0 ℃)，当水柱平面稳定后以腋中线为零点读取呼气末水柱高度的数值作为IAP(单位为mmHg，1 mmHg=1.357 cmH2O)，3 min后重复测量1次，取两次测量的最低值作为最终的IAP。

1.3 IAH的诊断标准 根据WSACS制定的标准[7]将IAP≥12 mmHg定义为IAH，且按照IAP升高程度分为四个等级：Ⅰ级(12～15 mmHg)、Ⅱ级(16～20 mmHg)、Ⅲ级(21～25 mmHg)和Ⅳ级(≥25 mmHg)。腹腔间隔室综合征(ACS)定义为持续的IAP>20 mmHg且合并器官功能不全或衰竭。患者均于手术当日及术后第1、2、3天各测定1次IAP，只要有1次IAP≥12 mmHg即归入观察组，其余则归入对照组。

1.4 观察指标 ①两组患者术后IAP的变化；②两组患者术后第3天的呼吸功能，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)和呼吸频率(RR)；③两组患者术后第3天的心功能，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)；④两组患者术后第3天的肾功能，包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)和24 h尿量；⑤两组患者术后消化功能，包括肠鸣音恢复时间、术后排气恢复时间和术后排便恢复时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验，分类资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后IAP变化比较 观察组患者手术当日及术后第1、2、3天的IAP均明显高于对照组，以术后第1天上升最为明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后IAP变化比较

2.2 两组患者术后第3天呼吸功能比较 两组术后第3天PaO2、SaO2和RR差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后第3天呼吸功能比较

2.3 两组患者术后第3天心功能比较 两组术后第3天MAP、CVP和HR差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后第3天心功能比较

2.4 两组患者术后第3天肾功能比较 两组术后第3天SCr、BUN和24 h尿量差异无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后第3天肾功能比较

2.5 两组术后消化道功能比较 观察组术后排气恢复时间、肠鸣音恢复时间和术后排便恢复时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 两组术后消化道功能比较

3 讨论

腹腔是机体内一个封闭的系统，因此在正常情况下有一定压力，称之为IAP，对于健康人来说通常IAP接近于零，而对于腹部手术后的患者多波动于3～15 mmHg[1]。而当腹腔内容物增多或者腹腔容积减少时会引起IAP异常升高，当IAP上升超过一定数值时(通常为12 mmHg)称之为IAH，而当IAP≥20 mmHg且伴有器官功能不全是则称之为腹腔间隔室综合征(ACS)[7]。近年的统计学表明在危重患者中ACS的发生率高达15%，尤其是遭受严重创伤的患者，而一旦发生ACS患者病死率将大大升高，即使实施开腹减压手术其病死率仍高达50%，而大量研究已证实IAH是导致ICU患者死亡的独立危险因素之一[8]。

研究已证实超过95%的择期及急诊开腹手术后IAH的发生出现于术后3 d内[9]，因此笔者在术后3 d内连续监测IAP，结果发现肠癌根治术后IAH的发生率为16.13%(15/93)，这一结果略高于多数研究中提出的13%[10]，笔者考虑与以下原因有关：①本研究中选择的病例较单一，均为肠癌根治术，该术式常需切除部分结肠，对于下消化道解剖改变较大，肠道黏膜和生物屏障破坏严重，易致肠道菌群移位引起术后感染等发生；②本研究中患者多为中老年人，平均年龄达到65.5岁，高龄、体质差亦是导致术后易发生IAH的重要原因之一。本研究中对患者术后进行连续3 d的IAP监测后发现IAP的升高在术后第1天最为明显，之后会出现缓慢降低，自术后第3天基本已降至正常范围内。提示在术后3 d内要警惕IAH的发生，进行常规的IAP监测便于及时识别IAH并进行相应处理。对于肠癌根治术后发生IAH的机制主要与以下几点有关[10]：①肠癌根治术后引起腹壁张力降低；②部分患者因为肿瘤较大引起肠梗阻或合并腹水导致腹腔内容物增多；③术中应激产生毛细血管渗漏综合征引起肠道水肿；④部分患者合并肠源性感染或肠道缺血引起腹内压增高；⑤其他，如机械通气的影响。

笔者进一步研究了IAH患者术后第3天时各个脏器系统功能的改变，结果发现对照组和IAH组患者术后第3天PaO2、SaO2、RR、HR、MAP、CVP、SCr、BUN和24 h尿量差异均无统计学意义；而观察组患者术后排气恢复时间、肠鸣音恢复时间和术后排便恢复时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义。研究发现，对于腹部术后IAP模型，当术后IAP超过46 mmH2O将会导致动物死亡，主要死因为难以逆转的呼吸衰竭[11]。Bradiley等[12]研究认为术后发生IAH可引起肾前性肾衰，表现为肾血流量及肾小球滤过滤的降低，最终引起少尿。总体来说，术后IAH对于脏器功能的影响机制主要有以下几点[13]：①减少静脉回心血量及心输出量；②增加气道压力降低肺顺应性；③腹内压的升高减少了腹腔内血流引起肾脏血流减少导致肾前性少尿；④腹腔内缺血导致脏器缺血缺氧引起损伤；⑤肠道解剖结构破坏及腹内高压引起肠道菌群移位引起肠源性感染。笔者发现IAH患者肠道运动功能的恢复最易受到影响，表现为肠鸣音恢复和排气及排便时间延迟，这主要与肠道黏膜缺血水肿与腹内高压互为恶性循环从而引起肠道动力恢复延迟有关。提示肠癌根治术后要注意肠道动力的恢复，必要时给予适当处理。

综上所述，肠癌根治术后早期IAP有一定程度升高，且会导致肠道功能恢复延迟，而对呼吸功能、肾功能及心功能无明显影响。因此术后应加强腹内压监测，及时复查CT，警惕腹内高压发生。

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(收稿日期：2016-06-10)

国家自然科学基金资助项目(81402346)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.020

R735.3

B

1002-266X(2016)41-0061-03

2016-07-10)