推理整合串联法在肥厚性心肌病中的具体应用

郑秀花

摘 要：肥厚型心肌病在内科护理学中并不是重点章节，但其中的梗阻性肥厚型心肌病的杂音部分是本节的难点，尝试用推理整合串联教学法突破这一难点。

关键词：推理整合串联教学法；肥厚型心肌病；应用；体会

中图分类号：F24

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.26.057

内科护理学中心肌病在整个循环系统疾病中算不上重点章节，但是护士执业资格证却年年必考一道或两道题，扩张型心肌病比较简单，用一个字概括就是大，但是肥厚型心肌病中梗阻性肥厚型心肌病的杂音部分还真是个难点，并且容易在这一部分出题，为了攻破这个难点，我尝试使用一种新的教学方法，即推理整合串联教学法。该方法是用疾病本身的内在联系整合串联知识点，就是把知识点串在一条线上，只要考相关内容，顺着这条线想，就能选出相应答案。具体应用方法如下。

1 图片导入，形象直观

先出示肥厚型心肌病和正常心脏的对比图片，为了学生观察有针对性，提问“肥厚型心肌病与正常相比，心室壁变？心室腔变？”学生很容易发现心室壁变厚，心室腔变小，总结为两个字厚、小，为了加深印象和增强形象性，我拿饺子作比喻，并且找到皮厚馅少的饺子图片，引导学生“这样的饺子好吃吗？那这样的心脏会怎样呢？”在生动趣味的氛围中逐步引导学生进入主题。

2 逻辑推理，逐步引导

心室壁变厚，即心室收缩的心肌变厚，需氧量增多，而心室腔变小，容纳的血量减少，心排出量减少，心脏缺血缺氧，会发生心绞痛、心律失常，脑缺血缺氧会发生晕厥、甚至猝死。而且与心房相连的肺静脉、肺会发生肺淤血导致劳力性呼吸困难。

3 递进提问，突破难点

学生还是对直观事物感兴趣，所以向学生展示梗阻性肥厚型心肌病的图片，因为梗阻性属于不对称肥厚，并且正好厚在室间隔上，堵住左心室的流出道，所以梗阻性相对于非梗阻性，症状更重，并且左心室流出道受阻，血液在经过时会产生杂音，此处很自然引导出知识点杂音的部位、时期、性质。

杂音的影响因素是本节的难点，我首先设计了一个连线游戏，具体如图1。

学生通过做这个连线游戏就会明确心肌收缩力增强或减弱时，杂音会相应增强或减弱，而左室血容量增多或减少，杂音会相应减弱或增强，然后列举几项活动如剧烈运动、持重、屏气，还有药物洋地黄、硝酸甘油可以使心肌收缩力增强还是减弱？使左室血容量减少还是增多？通过学生自主的讨论总结，会发现以上因素使杂音增强，而下蹲位、举腿、β受体阻滞剂可以使心肌收缩力减弱或左室血容量增多，所以以上因素使杂音减弱，此时，继续提问“对病人而言，杂音强好还是杂音弱好呢？”学生很容易回答弱好，所以很自然引导出知识点临床上首选什么药，不能用什么药，护理上应指导病人多做什么动作，不做什么动作。

普通的讲授方法对该难点的处理办法是直接讲出做什么动作或药物会引起心肌收缩力增强或减弱，或者使左室血容量增多或减少，然后讨论这些因素会使杂音增强或减弱，讲到治疗部分时提到药物，讲到护理时提到做什么动作适合患者，什么动作不适合患者，这种讲法比较生硬，没有前后联系，少数能记住的学生也完全凭的是死记硬背或临阵磨枪，而我调整了课本顺序，采用逆向思维，先让学生想心肌收缩力或左室血容量的改变对左室流出道的影响好或坏，因为杂音是由左室流出道受阻产生的，所以好对应弱，坏对应强，然后引出哪些动作或药物会引起心肌收缩力改变或左室血容量改变，自然就会对应杂音强或弱，这样把内容分解、细化，复杂的内容分几步思考，用递进式提问，一步一步得把学生引导到需要掌握的知识点上，这样比较符合学生的思维规律，并且提出问题后让学生自己思考，每进行一步要时刻观察学生的反应，若反应不好就慢下来，让学生慢慢理解，急于求成反而会适得其反。使学生由被动接受变为主动思考，加深学生对难点的印象，再硬的馒头我们一点一点啃，总会吃掉的。最后很自然把临床用药和护理措施的知识点串联上，学生都是主动回答，课堂气氛很活跃。

整节课的讲解思路是首先观察肥厚型心肌病的特点厚、小，然后推理出由厚、小所引起的临床表现，肥厚性心肌病中的梗阻性会产生杂音，杂音的部位、时期、性质及影响因素，最后由影响因素引导出治疗和护理上的知识点，整个过程自然衔接、一气呵成，又串联了所有知识点，这就是推理整合串联法。该方法去掉一些繁杂次要的内容，把重要的知识点讲细、讲精，串联到一条线上，加深学生印象，便于学生在理解的基础上记忆。