球囊扩张法建立F24标准通道在232例经皮肾镜取石术中的应用

唐 猛，潘铁军，钟志刚，沈国球，夏 强

(广州军区武汉总医院，湖北武汉 430070)



·临床研究·

球囊扩张法建立F24标准通道在232例经皮肾镜取石术中的应用

唐 猛，潘铁军，钟志刚，沈国球，夏 强

(广州军区武汉总医院，湖北武汉 430070)

目的 评估球囊扩张法建立F24通道在经皮肾镜取石中的安全性及疗效。方法 2014年1月至2015年10月，采用B超引导下球囊扩张法建立标准通道(F24)行经皮肾镜取石术治疗肾结石232例，共240侧(其中8例双侧肾结石)。回顾性分析成功建立通道的时间、碎石取石时间、结石清除率及术后并发症。结果 240侧均一次成功建立通道，平均通道建立时间(7.6±3.1)min，平均碎石时间(29.8±13.5)min，结石清除率86.7%(208/240)，术后发热率9.5%(23/240),术后血红蛋白下降值(11.7±3.3)g/L,术后输血率3%(7/240),介入行选择性肾动脉栓塞2例(0.8%)。所有病例均未发生周围脏器损伤及脓毒症等严重并发症。结论 球囊扩张法建立F24标准通道在经皮肾镜取石术中安全、快速、结石清除率高，值得推广应用。

球囊扩张法;F24标准通道;经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是尿石症的微创治疗方法，具有高效、安全、结石清除率高等特点，目前已成为大多数肾结石的首选治疗方案[1]。成功穿刺建立合适的通道是PCNL的关键，对目标-肾盏的穿刺与通道扩张过程尤为重要，因为通道的大小直接影响了手术的治疗效果与术后并发症的发生率。当然，目前有多种通道的扩张方式。我们中心常规使用球囊扩张法建立F24标准通道行经皮肾镜碎石取石术。球囊扩张过程既可减少扩张过程所产生的副损伤，同时提高通道建立的成功率；F24标准通道明显缩短处理巨大肾结石的碎石取石时间。2014年1月至2015年10月，我院泌尿外科在专用凸阵超声引导下应用球囊扩张法建立F24经皮肾通道，结合气压弹道块状碎石，均取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 232例患者均采用球囊扩张法建立F24标准通道行PCNL。其中，女性102例,男性130例；共240侧，左侧111例，右侧结石113例，双侧结石8例。患者年龄24～73岁，平均(45.4±10.5)岁。所有患者术前完善血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、大便、尿液分析、尿培养等检验；完善泌尿系超声、泌尿系或静脉肾盂造影，及泌尿系计算机断层扫描检查明确结石负荷、位置及肾积水情况。结石直径2.1～6.7 cm,平均结石直径(4.8±1.8)cm；输尿管上段结石20侧，单发肾结石98侧，多发肾结石58侧，鹿角形结石64侧，有18例既往曾行PCNL。有泌尿系感染患者根据尿培养药敏结果给予敏感抗生素治疗至尿液分析正常。

1.2 手术方法 患者全身麻醉成功后，取截石位，经尿道置入膀胱镜，直视下向患侧输尿管留置F5输尿管导管至肾盂，将输尿管导管与留置的F16导尿管固定牢靠。将患者由仰卧位改为俯卧位，调整腰桥。在专业凸阵超声(型号%UPB514)定位引导下行目标肾盏穹窿部穿刺。成功进入目标肾盏后留置斑马导丝，先采用筋膜扩张器将通道扩张至F14，后沿导丝置入球囊扩张导管，压力泵往球囊内注入生理盐水，缓慢升至25～28个大气压，持续扩张约20 s，然后沿膨胀的球囊置入F24专用透明外鞘，成功建立通道后置入肾镜，结合气压弹道击碎目标结石。肾镜钳将击碎的较大结石夹出，较小的结石碎片由灌注液沿镜鞘向外冲出。检查视野内无结石残留及其他的副损伤后。向输尿管内留置F5双J管及F24的透明肾造瘘管。术后4～7 d复查腹平片观察有无残余结石。

1.3 统计学方法 患者临床资料行回顾性分析，记录成功建立通道的时间、 一次性通道建立成功率、术后血红蛋白下降值、结石清除率(长径≥4 mm的结石定义为有效残留结石)及术后并发症(严重出血、泌尿系感染、集合系统穿孔及周围脏器损伤等)。 通道建立时间计算：从沿导丝开始用 F8筋膜扩张器扩张至球囊扩张结束(置入操作外鞘后取出球囊，肾镜可见肾脏集合系统黏膜)。

2 结 果

232例患者均成功实施F24标准通道PCNL，均为单通道取石，术中无通道丢失的情况。平均通道建立时间(7.6±3.1)min，纳入病例总结石清除率为86.6%(208/240)，包括输尿管上段结石为100%，单发性肾结石为100%，多发性肾结石42/58(72.4%)，鹿角形肾结石16/64(75%)，皮尺测量取出的结石碎片，最大者直径达到0.9cm。术后4～7d复查腹部平片。结石残存的患者中，根据残存结石的大小及位置，16例行二期PCNL，8例行软性输尿管镜钬激光碎石术，8例行体外冲击波碎石术。所有病例术中均未出现严重出血情况。术后需要输血患者共7例，术后输血率为3%，介入行肾动脉选择性栓塞2例(0.8%)。术后平均血红蛋白下降值(11.7±3.3)g/L；术后发热(体温>38 ℃)率9.5%(23/240)，23例均行尿培养+药敏，13例结果阳性：大肠杆菌8例，肺炎克雷伯杆菌2例，铜绿假单胞菌1例，阴沟肠杆菌1例，革兰氏阳性菌1例，术中、术后未发生胸腔积液、气胸、肠道损伤等并发症。

3 讨 论

PCNL是肾结石一线的治疗方法，手术成功的关键是准确而迅速建立到达结石的合适通道，不仅可以缩短手术时间，而且可以减少术中及术后出血，减少并发症的发生。通道主要采取逐级扩张方式，目前国内主要采用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器进行扩张。由F8扩增到F18需进行6次扩张，建立通道的时间较长。扩张过程中需要反复用扩张器穿入肾盂，可能引起导丝移位或者穿破集合系统，增加了出血的风险，并且扩张过程深浅不容易控制，随时可能因呼吸动度的改变而使穿刺通道的丢失[2]。另外，筋膜扩张器或金属扩张器本身是一种锐性的扩张方法，肾实质受到反复的纵向剪切力作用，增加损伤肾实质的严重程度及未来迟发性出血风险。国外研究报告指出，筋膜扩张器扩张后4～6周，通道周围肾组织血液循环障碍甚至坏死，形成瘢痕；而球囊扩张组织病理改变较轻[3]。因此，选择合适的通道扩张器对于减少术中、术后出血及肾实质的损伤是极为重要的。

近年来球囊扩张法在欧美等国逐渐占据主流地位，大量研究报告认为，球囊扩张法建立经皮肾通道迅速、安全、有效[4-5]。球囊扩张法省略了筋膜扩张器反复扩张通道的过程，借助球囊的压力钝性将通道一步扩增到F24，明显缩短了通道的建立时间；另外，一步完成通道的扩张过程避免了连续扩张时由于肾脏位移幅度较大所造成的扩张深度失控以及导丝脱落所导致的通道丢失等情况的发生，从而一定程度上降低了肾脏集合系统损伤的风险。在扩张过程中，球囊均匀持续加压，填压周围血管，减少了术中出血[5]。较小的通道可能会降低出血的风险，但实验研究表明由F16通道扩张到F24通道并不增加肾实质损伤的风险[6-8]。国内学者LI等[9]对比行标准通道和微通道经皮肾取石术两组患者组织损伤和炎症相关因子，发现两者并无差别。 这些充分说明F24标准通道是安全的。另外球囊扩张建立通道比使用筋膜扩张通道能明显减少术中出血[2,10-11]。邹晓峰等[12]报道了2 254例行PCNL术后患者输血率达到14%。与其相比较，本研究术后输血率明显较之降低。

在碎石效果方面，球囊扩张法建立的F24通道也比微通道有一定优势。F24通道下采用气压弹道碎石，机械作用力迅速裂解结石成块状，直径低于0.8cm的结石则可从F24镜鞘直接冲出或用异物钳取出，术中测得取出的结石最大径为0.9cm。较F16通道相对比，明显缩短手术时间[13]。特别对于比较坚硬的结石，钬激光或超声碎石行粉末化碎石，效率相对较慢，气压弹道行块状碎石，优势更加明显，提高碎石取石的效率。此外，由于工作通道足够大，肾镜与工作鞘之间的间隙宽，灌注液进出平衡，碎石过程中，笔者观察到集合系统黏膜明显处于塌陷状态，表明是在低压下碎石，降低了术后感染的风险。通道的口径是影响术中肾盂内压力的主要因素，且高压状态持续时间越长，将促进更多的细菌毒素入血，术后发热率更高[14]。笔者在术中监测肾盂内压，F24通道肾盂内压明显低于安全灌注压(30mmHg)，术后感染相关的炎性因子也就更低[15]。结石伴有感染的病例也可通过球囊扩张建立F24通道行碎石取石术。术后发热率较使用微通道下碎石更低，本组病例术后发热率仅为9.5%，无脓毒血症或感染性休克发生的病例。另外，由于球囊扩张建立F24通道口径足够大，一期或二期PCNL均可以结合电子膀胱软镜碎石或取石，单通道下可以到达硬镜无法进入的死角肾盏，提高碎石率。

当然，球囊扩张器尚存一定的不足,现阶段尚无法完全代替微通道PCNL。第一，球囊扩张器价格相对较高，限制了其进一步推广使用；第二，术中镜鞘可摆动范围较小，如果遇到盏颈口较小情况，强行摆动镜鞘容易造成肾盂肾盏撕裂伤；第三，王晓峰等[16]认为若肾脏有较致密的手术瘢痕，球囊扩张方式往往不能奏效，这是缘于球囊扩张过程中受到瘢痕、致密组织等卡压，会形成腰带征，镜鞘强行推入易撕裂肾实质。本研究中既往有18例曾行PCNL，术中穿刺位置在陈旧性手术疤痕位置，结果显示同样有效，无通道建立失败的病例。因此，既往陈旧性的手术疤痕并不是球囊扩张的手术禁忌证，应充分发挥球囊扩张的优势。

综上所述，应用球囊扩张器建立经皮肾通道是一个更好的选择，通道建立快速、成功率高、安全、术中出血少。对于鹿角形结石，F24通道结合气压弹道碎石效率快，结石清除率高，术中始终维持在较低的肾盂内压力下碎石，术后感染等并发症较少，值得临床进一步推广。

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(编辑 何宏灵)

The application of balloon dilatation to establish F24 standard tract in percutaneous nephrolithotomy: report of 232 cases

TANG Meng, PAN Tie-jun, ZHONG Zhi-gang, SHEN Guo-qiu, XIA Qiang

(Department of Urology, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command,Wuhan 430070,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of balloon dilatation to establish F24 standard tract in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods During Jan. 2014 and Oct. 2015, 232 patients with kidney stones (240 sides, including 8 cases of bilateral kidney stones), were treated with B ultrasound-guided PCNL with balloon dilatation to establish F24 standard tract. All variables, including the time needed for establishing the tract, lithotripsy time, stone free rate and postoperative complications were analyzed retrospectively.Results The tract was successfully established in all patients. The average time needed for establishing tract was (11.4 ± 6.7) min. The average lithotripsy time was (29.8±13.5) min. Stone free rate was 86.6% (208/240). Postoperative fever rate was 9.5%(14/240). The hemoglobin decreased by (11.7±3.3)g/L. The postoperative transfusion rate was 3%(7/240) and selective renal artery embolization rate was 0.8%(2/240). No damage to adjacent organs and sepsis was observed. Conclusions Balloon dilatation to establish F24 standard tract in PCNL is simple and safe with high stone free rate. It can be widely applied in clinical practice.

balloon dilatation; F24 standard tract; percutaneous nephrolithotomy

2015-12-02

2016-03-13

潘铁军，教授，主任医师. E-mail:mnwkptj@aliyun.com

唐猛(1979-)，男(汉族)，医学学士，主治医师.研究方向：泌尿系结石、肿瘤.E-mail:sugar1126@sohu.com.

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.010