脑梗死患者阿司匹林抵抗的影响因素分析

邱彩霞 晏玉奎 胡建琴 王庄

脑梗死患者阿司匹林抵抗的影响因素分析

邱彩霞 晏玉奎 胡建琴 王庄

目的 探讨脑梗死患者发生阿司匹林抵抗（AR）的影响因素。方法将107例住院脑梗死患者，根据血小板聚集能力（入院后阿司匹林200mg/d顿服给药，10d后测定血小板聚集率）分为AR组27例和非AR组80例，并分析年龄、性别、吸烟史、高血压病、LDL、氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）、尿酸、血糖和同型半胱氨酸水平等对脑梗死患者发生AR的影响。结果AR发生率为25．2%。logistic回归分析结果显示，ox-LDL水平是脑梗死患者发生AR的危险因素（OR=1．009，95%CI：1．002～1．016，P=0．012）。结论ox-LDL水平越高，脑梗死患者发生AR的风险越高。

脑梗死 阿司匹林抵抗 氧化低密度脂蛋白

阿司匹林广泛应用于临床上缺血性脑卒中的治疗和预防。有文献报道缺血性脑卒中患者服用阿司匹林可使脑卒中复发风险下降约22%[1]；但仍有1/3～1/2坚持服用阿司匹林的患者复发脑梗死[2]。阿司匹林抵抗（AR）是导致以上现象的重要原因，目前尚未完全清楚发生AR的原因，可能包括患者依从性欠佳、剂量不足、基因多态性、血小板通过其他途径被活化等[3-4]。本研究旨在分析脑梗死患者发生AR的影响因素，以期对临床早期识别AR、及时调整治疗策略提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 以2014年9月至2015年5月我院神经科住院的脑梗死患者107例为研究对象，其中男71例，平均年龄（66±9）岁；女36例，平均年龄（61±10）岁。并根据血小板聚集能力分为AR组27例和非AR组80例。纳入标准：根据临床表现、头颅CT检查诊断为急性脑梗死；发病前1个月内未服用过抗血小板药物和抗氧化剂；仅口服阿司匹林1种抗血小板药物，无严重器质性疾病；病史及相关资料记录详细。排除标准：出血性脑梗死、心肌梗死、慢性风湿性心脏瓣膜病和心房颤动患者，对阿司匹林过敏者，存在恶性肿瘤、出血性疾病、免疫系统疾病者。本研究经过我院伦理委员会审核通过并备案。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 详细采集患者入院时病史，包括年龄、性别、吸烟史和高血压病史等；次日清晨抽血检查血糖、血脂、尿酸、LDL等，采用ELISA法测定氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）。入院后阿司匹林200mg/d顿服给药，10d后清晨抽血测定血小板聚集率。

1.2.2 血小板聚集功能的测定 空腹静脉血用3.8%的枸橼酸钠抗凝，800r/min离心10min，吸取上层富含血小板的血浆，再以3 000r/min离心10min，制备乏血小板血浆作对照。采用血小板聚集仪分别测定血小板在10μmol/L二磷酸腺苷和0.5mmol/L花生四烯酸诱导时的血小板聚集率。

1.2.3 评价标准 根据Gum等[5]提出的判定标准：用二磷酸腺苷作诱导剂，血小板聚集率≥70%；用花生四烯酸作诱导剂，血小板聚集率≥20%。满足以上2条判定为AR。

1.3 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用表示，组间比较采用t检验。并将单因素分析中P＜0.10的因素纳入logistic回归模型分析。

2 结果

2.1 单因素分析结果 107例住院脑梗死患者中，AR 27例，AR发生率为25.2%。AR组有吸烟史的比例、LDL和ox-LDL水平均高于非AR组（P≤0.05），见表1。

表1 影响脑梗死患者发生AR的单因素因素分析结果

2.2 多因素分析结果 将吸烟史、LDL和ox-LDL水平（均P＜0.10）纳入logistic回归分析，结果ox-LDL水平是脑梗死患者发生AR的危险因素（OR=1.009，95%CI：1.002～1.016，P=0.012），即ox-LDL水平越高则发生AR的风险越高。

3 讨论

阿司匹林是临床上最常用的抗血小板药物，在缺血性脑卒中患者二级预防中具有重要地位。但是一部分患者会发生AR现象，因此虽然坚持规律服药，却仍会复发脑梗死，严重降低了其生活质量。Grotemeyer等[6]对181例前循环脑梗死患者进行研究，其中实验室检查判定为AR占1/3；随访2年后发现，40%的AR患者发生了严重心脑血管事件。因此，早期识别AR患者，了解AR发生机制和影响因素，对及时调整诊疗方案具有重要意义。Grundmann等[7]研究发现脑梗死患者AR发生率为30%～40%；本研究结果为25.2%，略低于以上报道。本研究单因素分析结果显示AR组有吸烟史的比例、LDL和ox-LDL水平均高于非AR组，差异有统计学意义；但多因素分析结果显示仅ox-LDL水平是脑梗死患者发生AR的危险因素（OR=1.009）。

国内外研究报道LDL水平可能是发生AR的危险因素[8-9]。LDL可影响内皮细胞、白细胞、血小板功能，促进血栓形成；当LDL被氧化成ox-LDL后，其作用更为明显。当今普遍认为ox-LDL在泡沫细胞形成中具有重要作用，而泡沫细胞形成是动脉粥样硬化发展过程中的早期变化。此外，ox-LDL不仅存在于动脉粥样硬化斑块中，还存在于循环中[10]，且与血小板聚集功能密切相关[11]。目前关于ox-LDL水平与AR之间的因果关系尚未得到相关研究证实。本研究结果提示ox-LDL水平越高，发生AR的风险越高。笔者认为ox-LDL可能通过以下途径促成AR发生：（1）ox-LDL通过表面受体与血小板相互作用[12]，使血小板活化，聚集能力增强；（2）ox-LDL通过增加Ca2+内流，使得血小板胞浆内Ca2+浓度增加，从而使血小板变形，血小板聚集能力增强[13]；（3）ox-LDL可减少NO生成[14]，导致其对血小板聚集的抑制能力减弱，使得血小板聚集能力相对增强。因此，临床上使用他汀类药物，降低LDL浓度，减少氧化反应底物，或者加用抗氧化剂减轻氧化应激反应，都可能降低脑梗死患者体内ox-LDL浓度，减少AR的发生。

吸烟是心脑血管疾病的危险因素，目前就吸烟与脑梗死患者发生AR的关系的研究结果不尽相同。Mirkhel等[15]在123例社区医院患者研究发现，吸烟是发生AR的重要危险因素。但本研究多因素分析中，未发现吸烟与AR相关；与Salama等[16]研究结果一致。笔者认为本研究中吸烟对血小板聚集功能的影响不明显，主要与其作用机制有关；吸烟患者发生心脑血管事件的风险增加，主要因为吸烟会影响血流动力学，增加血液中的纤维蛋白原水平[17]，使患者处于高凝状态，从而易导致血栓事件发生，但对血小板的直接作用不明显。此外，本研究样本数量偏小亦有影响，建议扩大样本作进一步临床研究。

综上所述，ox-LDL是脑梗死患者发生AR的危险因素，及早识别、干预AR，对减少脑梗死复发率、致残率和致死率至关重要。

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（本文编辑：陈丹）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

根据广大读者的建议，本刊开辟了“病例讨论”栏目，论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分，以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论，交流临床工作经验，帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式，提高各专科和多学科的综合分析判断能力，进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例，具体要求如下。

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3投稿注意事项 投稿时请务必在稿件末页留下第一作者手机号码和电子邮箱地址，同时附上单位证明（证明该病例所有资料属实，无一稿两投，无涉及保密等情况）。

本刊编辑部

Risk factors of aspirin resistance in patients with ischemic stroke

QIU Caixia. YAN Yukui. HU Jianqin. et al. Department of Neurology. Huzhou Central Hospiital. Huzhou 313000. China

Objective To investigate the risk factors for aspirin resistance(AR)in patients with ischemic stroke．MethodsOne hundred and seven acute ischemic stroke inpatients were recruited．Patients were prescribed with 200mg aspirin per day at admission,the platelet aggression tests were performed for aspirin resistance(AR)10 days after admission．The correlation of age, gender,cigarette smoking,hypertension history,and levels of LDL,oxidized low density lipoprotein(ox-LDL),uric acid,blood glucose,homocysteine with AR were analyzed．ResultsAmong 107 patients,27(25．2%)were aspirin resistant and 80 (74．8%) were aspirin sensitive,according to platelet aggression tests．Logistic regression analysis showed that high level of ox-LDL was an independent risk factor of AR(OR=1．009,95%CI:1．002～1．016,P=0．012)．ConclusionThe acute ischemic stroke patients with higher level of ox-LDL are at a risk of aspirin resistance．

Ischemic stroke Aspirin resistance Oxidized low density lipoprotein

2016-01-13）

湖州市科技局一般项目（2013GYB05）

313000 湖州市中心医院神经内科

王庄，E-mail：pxnwz@163.com