中晚期宫颈癌CT引导下三维插植高剂量率后装近距离放疗的临床价值

李小文 穆娅斯尔·吐尔干 阿依努尔·买买提 古力米热·布然江 霍雯

中晚期宫颈癌CT引导下三维插植高剂量率后装近距离放疗的临床价值

李小文 穆娅斯尔·吐尔干 阿依努尔·买买提 古力米热·布然江 霍雯

目的 探讨CT引导下三维插植高剂量率后装近距离放疗（HDR-ISBT）在治疗中晚期宫颈癌中的临床价值。方法以2011年12月1日至2014年12月30日收治的175例中晚期宫颈癌患者为研究对象，其中100例行体外三维适形调强放疗（IMRT）+HDR-ISBT（A组），75例行IMRT+常规后装近距离放疗（B组），比较两组患者的疗效与不良反应。结果近期疗效：A组完全缓解（CR）95例，部分缓解（PR）2例，稳定（SD）1例，进展（PD）2例；B组CR 55例，PR 10例，SD 4例，PD 6例。肿瘤直径≥4cm时，A组有效率为95．24%，高于B组的80．00%（P=0．026）。A组部分患者出现轻中度膀胱反应、直肠反应、骨髓毒性等近期不良反应，但均能耐受。结论当宫颈癌肿瘤直径≥4cm时，HDR-ISBT近期疗效优于常规后装近距离放疗，不良反应轻且可耐受。

宫颈肿瘤 插植高剂量率后装近距离放疗 CT引导

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一。早期宫颈癌可行手术治疗，而局部晚期宫颈癌以放疗为主[1]。体外加腔内后装放疗是局部晚期宫颈癌根治性放疗的标准模式，推荐A点总剂量为80～90Gy[2]。随着定位、治疗计划系统、放疗设备等不断更新，CT引导下三维插植高剂量率后装近距离放疗（HDR-ISBT）取得长足发展[3-4]。近距离放疗具有肿瘤局部剂量高、靶区参考点外剂量下降梯度大的放射生物学特点，在宫颈癌治疗中具有不可替代性。HDR-ISBT能精确置管、插针，勾画肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、、周围危及器官区，确定相应处方剂量，对肿瘤靶区尤其是不规则靶区精确高剂量照射[5-7]。本研究旨在探讨HDR-ISBT在中晚期宫颈癌临床治疗中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 以2011年12月1日至2014年12月30日我院收治的175例中晚期宫颈癌患者为研究对象，均为维吾尔族患者；年龄25～76岁，中位年龄55岁。根据2009年国际妇产科联盟（FIGO）制定的宫颈癌分期标准，Ⅱb76例，Ⅲ期99例。所有患者经病理活检确诊，且均为首次接受根治性放射治疗；Karnofsky功能状态评分（KPS）均≥70分。采用随机数字表法分成两组，其中100例行体外三维适形调强放疗（IMRT）+HDR-ISBT（A组），75例行IMRT+常规后装近距离放疗（B组）。HDRISBT的放射源为铱源；本项目经我院伦理学委员会批准，患者在治疗前均签署知情同意书。两组患者在年龄、FIGO分期、病理类型、KPS、肿瘤直径和淋巴结转移（影像诊断）等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组中晚期宫颈癌患者的基本情况比较（例）

1.2 方法

1.2.1 IMRT 经制作腹盆腔的体位固定膜，CT模拟定位、逐层在CT层面勾画靶体积及危险器官。GTV为转移淋巴结，CTV包括阴道上段1/2、宫体、宫旁、阴道旁组织和腹盆腔淋巴引流区域（腹主动脉下段、髂总、髂外、髂内、闭孔及骶前淋巴引流区）。计划靶区（PTV）由计划系统自动生成，分别在CTV上、下、前、后、左和右外扩1cm，同时勾画临近的小肠、直肠、膀胱、乙状结肠、双肾、脊髓及双侧股骨头等危险器官；按照IMRT治疗模式制定计划。采用直线加速器（配备有动态多叶光栅、准直器调节放射野的不规则形状）开始实施计划，PTV剂量设定DT 45～50Gy，单次剂量1.8～2.0Gy，选择能量为6MV X射线。区域淋巴结肿大给予同步加量DT至60～66Gy。

1.2.2 HDR-ISBT 体外盆腹腔三维适形调强放疗照射完成处方剂量20～30 Gy后，加入HDR-ISBT。根据妇科检查、MRI或CT等明确肿瘤范围，初步确定进针路径、深度、插植针数。膀胱内留置尿管，经宫颈口植入腔管，宫颈局部、阴道病灶区进针，初步插入金属插植针，用塑料扣固定，用纱布填塞、固定经阴道插植针，夹闭尿管，经尿管向膀胱注入0.9%氯化钠溶液150ml，飞利浦CT-SIM下行CT扫描，明确针的位置及其与肿瘤、周围正常器官的关系，调整针的位置后再次扫描，图像经网络传至核通三维后装近距离计划系统。依据欧洲放疗学与肿瘤学协会推荐，勾画高危临床靶区（HRCTV），用荷兰核通公司的PLATO放射治疗逆向计划系统调节每针各点剂量强度，形成适合靶区形状的剂量分布。以100%等剂量线包括全部HRCTV为优秀方案，以90%等剂量线包括95%HRCTV为可接受方案。治疗前膀胱充盈以推开小肠，同时减少膀胱壁受照剂量体积，阴道内填塞纱布保护部分膀胱、直肠，插植针与后装机连接后，电脑执行优化方案实施治疗。后装治疗机进行腔内后装近距离放疗，每周1次，每次靶区剂量D907Gy，共放疗4次，总剂量28Gy，等效生物剂量36～40Gy。每次根据CT扫描结果重新设计治疗计划进行实施。

1.2.3 常规后装近距离放疗 膀胱内留置尿管，仅宫腔腔内置管后，夹闭尿管，经尿管向膀胱注入0.9%氯化钠溶液150ml，CT引导勾画靶区及危险器官。宫腔内置管，每次A点剂量7 Gy，每周1次，共放疗4次，A点总剂量28 Gy，等效生物剂量36～40 Gy。电脑执行该计划实施治疗。

1.2.4 同步放化疗 在放射治疗期间，给予顺铂30mg/m2，每周1次，共5次。

1.3 疗效评价 放化疗后3～6个月，按照2005年WHO实体瘤疗效统一评价标准[5]评价疗效：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），CR+PR为治疗有效。急慢性不良反应评价标准依据1993年美国肿瘤放射治疗协作组织分级标准。

1.4 统计学处理 使用SPSS19统计软件，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 治疗效果 所有患者完成后装近距离治疗，每周1次。A组宫腔内置管后单纯经宫颈插植50例，经宫颈合并会阴插植3例，经宫颈合并阴道插植47例；经会阴插植针深度4～6cm，经阴道插植针深度2～6cm。B组常规单纯腔内置管放疗75例。近期疗效：A组CR95例，PR 2例，SD1例，PD 2例；B组CR 55例，PR 10例，SD 4例，PD 6例。肿瘤直径＜4cm时，A组与B组有效率分别为100.00%（37/37）和96.67%（29/30），两组差异无统计学意义（P=0.448）；肿瘤直径≥4cm时，A组与B组有效率分别为95.24%（60/63）和80.00%（36/45），两组差异有统计学意义（P=0.026）。

2.2 不良反应 所有患者均未出现内出血、感染、穿刺针插入膀胱或肠腔等并发症，且均无Ⅳ级不良反应。A组部分患者出现轻中度膀胱反应、直肠反应、骨髓毒性等不良反应，但均能耐受。晚期不良反应以Ⅳ级肠瘘、尿瘘为主，见表2。

表2 两组患者放化疗后不良反应（例）

2.3 随访结果 2012年3月1日至2015年3月30日通过住院复查病历、门诊记录、电话随访等方式进行随访，A组死亡1例，死因为骨转移、肺转移；B组死亡2例，死因为肺转移1例，局部未控与远处转移1例。A组与B组2年生存率分别为90.14%和88.37%。

3 讨论

中晚期宫颈癌主要治疗手段是放疗，且治疗效果满意，5年总生存率达65%[8]。而腔内后装放疗方式是放射源直接在HRGTV内照射，对局部病灶区域给予较高剂量照射，高剂量靶区覆盖了肿瘤体积，靶区外剂量迅速下降，与距离的平方呈反比，降低了靶区以外正常组织的受量，明显减少了不良反应的发生。CT引导下核通三维组织间插植腔内后装近距离计划系统中，插植针可根据CTV形态任意排列，通过重建各针三维位置来定义GTV、CTV及危险器官的位置和受量，使用逆向治疗计划系统优化各点的驻留时间，从而调节每一点的剂量，使合成的剂量与治疗的靶区高度适形，不仅使肿瘤区受到高剂量的精确照射成为可能，而且避免了靶区漏照或正常组织接受过多剂量照射，疗效满意[9]。Fokdal等[10]认为三维图像引导下组织间插植治疗计划能改善体积剂量直方图（DVH）各项参数，且临床插植过程方便、快捷。由于插植针多，驻留点复杂，正向方案优化困难，基于CT图像的逆向计算有助于优化方案[11]。从剂量学及放射生物学来说，组织间插植图像优化能使正常组织受照剂量达到最小[12]。因此，Sharma等[13]认为组织间插植引导下后装放疗与传统后装放疗相比，剂量学优势明显。有研究认为与外照射调强放疗相比，宫颈癌插植腔内后装治疗的肿瘤中心区剂量更高，膀胱、直肠充盈程度对剂量分布影响更小，而治疗体位、呼吸运动对剂量分布无影响[14]。对于不适合进行单纯腔内后装近距离放疗的宫颈癌患者，组织间插植治疗能提高PTV的高剂量区覆盖，减少肿瘤周围正常组织的受量[15]。有研究认为CT引导下三维腔内后装放疗中，膀胱容量不影响靶区体积及剂量分布，对子宫、阴道、尿道影响不大，但膀胱充盈后会明显减少膀胱、小肠、直肠的剂量[16]。本研究IMRT+ HDR-ISBT组患者均顺利完成治疗，无明显放疗反应。当肿瘤直径≥4cm时，IMRT+HDR-ISBT组有效率高于IMRT+常规后装近距离治疗组。IMRT+常规后装近距离治疗组肿瘤直径≥4cm时，有效率低；考虑与每次后装以A点为参考点给予7Gy剂量照射肿瘤病灶4次后，HRGTV太大使得A点以外靶区总剂量不足有关，建议增加肿瘤局部照射剂量。本研究结果显示IMRT+HDRISBT组有轻中度膀胱反应、直肠反应、骨髓毒性等不良反应，但均能耐受。叶伟军等[17]对25例盆腔复发性宫颈癌患者进行CT引导下盆腔插植近距离放疗，近期疗效较好，且不良反应均可耐受，与本研究结果一致。

综上所述，HDR-ISBT提高了高剂量不规则靶区的适形度，对膀胱、直肠、乙状结肠等周围重要组织器官具有保护作用，当肿瘤直径较大时，急性不良反应较轻，近期疗效满意，值得推广。

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Clinical value of CT-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy for advanced cervicaI carcinoma

LI Xiaowen. MUYASI Tuergan. HUO Wen. Department of Radiotherapy. Affiliated Cancer Hospital of Xinjing Medical University. Urumqi 830011. China

Objective To analysis clinical value of CT-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy(HDR-ISBT)for advanced cervical carcinoma．MethodsOne hundred and seventy five patients with advanced cervical carcinoma were enrolled in the study,including 100 cases(group A)treated with CT-guided HDR-ISBT and 75 cases(group B)treated with routine brachytherapy．ResultsThere were 95 cases of CR,2 cases of PR,1 case of SD and 2 case of PD in group A,and 55 cases of CR,10 cases of PR,4 cases of SD and 6 cases of PD in group B．The difference between the two groups was significant in tumor diameter greater than or equal to 4cm(95．24%vs 80．00%,P=0．026)．Some patients of group A occurred acute bladder and rectal adverse reactionsand marrow suppression,but tolerable．ConclusionCT-guided HDR-ISBT is superior to routine brachytherapy for advanced cervical carcinoma with tumor diametergreater than or equal to 4cm and the adverse effects are tolerable．

Cervical carcinoma High-dose-rate interstitial brachytherapy CT-guided

2015-03-17）

（本文编辑：陈丹）

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（2012211A047）

830011 乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院妇科放疗二病区

李小文，E-mail：lixiaowen1026@sohu.com.com