改良高位中药灌肠对合并2型糖尿病的慢性肾脏病3 b期及以上患者的疗效观察

朱瑞蓉 刘敏 李迎春 肖淑心

(四川省成都市第三人民医院肾脏内科，四川 成都 610031)



改良高位中药灌肠对合并2型糖尿病的慢性肾脏病3 b期及以上患者的疗效观察

朱瑞蓉 刘敏 李迎春 肖淑心

(四川省成都市第三人民医院肾脏内科，四川 成都 610031)

目的 探讨改良高位中药灌肠对合并2型糖尿病的慢性肾脏病3 b期及以上患者的疗效及安全性。方法 纳入合并2型糖尿病的慢性肾脏病3 b期以上的患者64例，随机分为观察组(高位灌肠)31例和对照组(低位灌肠)33例，灌肠治疗7 d，分别在灌肠前后测定两组的肌酐、尿素氮、钠、钾和氯水平，采用秩和检验评估两组治疗效果的差异。结果 在西医标准治疗的基础上，经过7 d的中药灌肠治疗，观察组患者灌肠后血肌酐较灌肠前下降21.3 μmol/L(P=0.014)，尿素氮下降2.2 mmol/L(P=0.000)，eGFR升高2.0 mL/(min·1.73 m2)(P=0.014)。对照组患者灌肠后尿素氮水平较灌肠前下降1.8 mmol/L(P=0.027)，但是灌肠前后的肌酐(P=0.118)和eGFR水平(P=0.084)没有差异。同时两组电解质水平在灌肠前后均无差异(P>0.05)。结论 对于合并糖尿病的慢性肾脏病3 b期以上的患者使用高位中药灌肠治疗一周就能显示出改善肌酐、尿素氮和eGFR的作用，且不影响血电解质的水平。

慢性肾脏病； 2型糖尿病； 中药灌肠； 护理

Chronic kidney disease； Type 2 diabetes； Traditional Chinese medicine enema; Nursing

慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)是持续时间至少3个月的以肾脏结构或功能异常为特征的疾病[1]，其最终结局为终末期肾脏病(End stage renal disease, ESRD)。一旦进展到终末期肾脏病的阶段，患者需要肾脏替代治疗(透析或肾移植)维持生命，尽管包括透析在内的肾脏替代治疗在发达国家是非常成熟的治疗方式[2]，但是由于种种原因，包括我国在内的发展中国家和地区，绝大多数满足透析指征的终末期肾脏病患者并没有机会接受肾脏替代治疗[3-4]。潘敏娟等[5]的研究显示,在西医治疗的基础上加用传统的中药灌肠能有效地改善尿素氮和肌酐水平。中药灌肠对糖尿病肾病导致的慢性肾脏病同样有效[6]。中药灌肠分为低位灌肠(灌肠深度15～20 cm)和高位灌肠(灌肠深度30～35 cm)，两种方式均能改善慢性肾脏病患者的血肌酐和尿素氮水平，但是目前还不清楚上述两种灌肠方式是否存在疗效和不良反应的区别。因此，本研究以合并2型糖尿病的慢性肾脏病3 b期以上(eGFR<45 mL/min·1.73 m-2)的患者为对象，比较分别采用上述两种中药灌肠治疗一周后的患者是否存在血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率(estimated Glomerular filtration rate, eGFR)和电解质水平(钠、钾、氯)的差异。为临床提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1-7月我科住院的合并2型糖尿病的CKD 3 b期以上[GFR<45 mL/(min·1.73 m2)]的慢性肾脏病患者64例。慢性肾脏病的分期参照KDIGO指南[7]，2型糖尿病的诊断标准参考美国糖尿病学会和中华医学会糖尿病学分会指南[8-9]。排除标准：发热、未纠正的重度贫血(Hb<60 g/L)、未经纠正的电解质紊乱、溃疡性结肠炎、直肠结肠肿瘤、痔、肠道结核以及存在其他医生认为具有灌肠禁忌的情况。将64例患者随机分为观察组31例和对照组33例。本研究获医院伦理委员会批准。两组患者基线情况比较，见表1。

表1 两组患者基线情况比较 mmol/L

1.2 方法

1.2.1 西医基础标准化治疗措施 本研究纳入的所有慢性肾脏病患者均接受标准化的西医治疗，包括限制盐摄入(钠摄入不超过2 g/d)、运动、血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管紧张素II受体阻断剂(Angiotensin II receptor blocker, ARB)、低蛋白饮食[0.8g /(kg·d)，GFR<30 mL/(min·1.73 m2)者]、抗血小板药物(必要时)、他汀类药物(必要时)、血糖适度控制(空腹血糖8 mmol/L左右，餐后2 h血糖10 mmol/L左右)。根据血压控制的情况及是否存在ACEI/ARB禁忌的情况下由医师评估降压药物的使用。同时针对慢性肾脏病的并发症，如肾性贫血、代谢性酸中毒等，分别给与相应的标准化治疗。

1.2.2 中药灌肠治疗 所有患者在上述西医标准化治疗的基础上接受中药灌肠治疗。两组患者均接受相同处方的中药灌肠治疗。中药灌肠处方为：生黄芪30 g，生大黄(后下)30 g，煅牡蛎30 g，白花蛇舌草30 g，红花10 g，厚朴15 ，炒枳壳15 g，酒丹参15 g，蒲公英15 g，水煎至200 mL保留灌肠。灌肠方法：灌肠前嘱患者排空大小便，取屈曲腿右侧位，灌肠前保持灌肠液的温度为37～39 ℃，观察组患者中药灌肠深度为35 cm，对照组灌肠深度为15 cm。灌肠液灌入肠腔后保留30 min，每日一次，连续灌肠7 d后评定两组疗效。

1.3 观察指标 观察治疗前后两组患者的血肌酐、尿素氮、钾、钠、氯水平，治疗前后的 eGFR根据 CKD-EPI公式计算。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表2和表3。

表2 两种灌肠方式对患者肾功能的影响

表3 两种灌肠方式对患者电解质水平的影响 mmol/L

3 讨论

本研究提示：在西医标准化治疗的基础上，观察组7 d便可降低 CKD 3 b期以上合并糖尿病的慢性肾脏病患者的血肌酐和尿素氮水平，同时具有改善 eGFR的作用。与此同时，对照组的患者在相同时间、相同中药灌肠处方的情况下，仅观察到血尿素氮水平的下降，而血肌酐和 eGFR没有改善。组间比较，观察组改善血肌酐和 eGFR的作用也是优于对照组的，两组的尿素氮水平改变的差异无统计学意义(P>0.05)。另外一方面，无论是中药高位还是低位灌肠都不会影响血、钾、钠、氯的水平。对于合并糖尿病的慢性肾脏病3 b期以上的患者来讲，高位灌肠短期改善肌酐和 eGFR的作用是优于低位灌肠的，同时，我们的研究还显示两种灌肠在观察期内都不会导致电解质紊乱。目前认为高位灌肠疗效更好的可能机制为[10]：低位灌肠的深度仅为15 cm，而这个长度刚好是直肠的长度(12～15 cm)，灌入的药液都停留在直肠，无法到达具有吸收功能的乙状结肠，同时药液在直肠内的保留时间也是短于乙状结肠的。进一步的临床观察也显示灌肠深度在20～30 cm时方能使药液进入到乙状结肠中段。

既往观点认为对于 GFR<15 mL/(min·1.73 m2)的慢性肾脏病患者，如果出现尿毒症症状、无法平稳控制血压、水肿以及营养状态进行性恶化的情况下应该开始透析治疗，而对于糖尿病肾病的患者则应该更早开始透析，甚至在没有症状的情况下，只要 GFR<15 mL/(min·1.73 m2)就可以开始透析[11]。本研究纳入的患者均为 CKD 3 b期以下的受试者，其中位 eGFR分期都在 CKD 4期以下，KDIGO风险模型[12]显示，本研究纳入的受试者进展为终末期肾脏病的风险至少为普通人群的56倍，最高可达2 286倍；可见，本研究纳入的受试者未来几乎都会进入到需要肾脏替代的终末期肾脏病阶段。那么，按照前述的传统的观点，我们纳入的患者即使没有尿毒症的症状，也会很快进入到透析的阶段。然后近来的 IDEAL研究[13]显示；对于糖尿病患者来讲提前透析和延迟透析两组患者全因死亡、心血管事件、感染及透析并发症并无显著差异。Harris等[14]的研究还显示：提前透析在不改善生存质量的情况下却给患者带来了更大的医疗花费。可见，即使是合并糖尿病的患者也没有必要一定需要早期透析[15]。本研究和以往的研究已经显示：在标准的西医治疗的基础上，高位中药灌肠能够通过改善血肌酐和 eGFR的水平而起到延缓肾脏病进展的作用。可见，在不影响全因死亡，心血管事件、电解质紊乱等不良事件的基础上，通过传统中医药的手段可能进一步延缓患者进入透析的时间，节约医疗成本。

总之，对于合并糖尿病的慢性肾脏病3 b期以上的患者采用高位中药灌肠治疗一周可起到改善肌酐、尿素氮和 eGFR的作用，且不影响血电解质的水平，是一种可行的慢性肾脏病的治疗方式。

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朱瑞蓉(1965-)，女，四川成都，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作。

R473.58,R587.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.017

2016-05-01)