白血病患儿PICC导管破损的回顾性分析

张慧敏 王敏 陈毓雯

(中国医学科学院血液病医院，天津 300020)



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白血病患儿PICC导管破损的回顾性分析

张慧敏 王敏 陈毓雯

(中国医学科学院血液病医院，天津 300020)

目的 对白血病患儿使用PICC导管过程中发生导管破损的相关因素进行分析，以制订相应的预防措施。方法 通过PICC置管及维护记录表，回顾性分析2006年1月—2015年6月我院收治的1 129例置管患儿，其中102例PICC导管发生破损，分别从患儿性别、年龄、置管时间、导管型号及置管位置分析破损原因。结果 102例PICC导管破损患儿中，男女置管破损率、导管型号差异无统计学意义(P>0.05)；置管部位、各年龄段、带管天数相比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 除性别与导管型号外，患儿的置管部位、年龄因素、带管时间均与导管破损关系较为密切。护理人员应随时评估，拔除不必要的导管，减少导管破损，保障患儿的带管安全。

经外周置入中心静脉导管； 患儿； 白血病； 破损危险因素； 护理

Peripherally inserted central venous catheters; Children patients; Leukemia; Damage risk; Nursing

经外周置入中心静脉导管(PICC)是白血病患儿进行长期静脉输液和化疗最理想的静脉管路之一。导管破损是患儿在PICC带管过程中常见的并发症之一，可引发导管堵塞、液体外渗、继发感染以及导管断裂等，甚至可能威胁患儿生命[1]。 目前，国内关于白血病患儿PICC带管期间导管破损的研究较少，发生导管破损的相关因素亦不明确 。我科2006年1月-2015年6月行PICC置管的白血病患儿共计1 129例，其中102例患儿带管过程中发生导管破损。笔者对102例发生PICC导管破损患儿的危险因素进行了分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿带管过程中发生导管破损共102例。其中，男57例、女45例，年龄1.5～13岁，中位年龄5.5岁。导管置入位置：肘部贵要静脉56例、肘正中静脉28例、头静脉8例、腕部桡侧头静脉5例，手背静脉5例。穿刺方式均为塞丁格穿刺法。均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式单腔PICC导管，其中3F导管50例，4F导管52例。

1.2 方法 通过PICC置管及维护记录表，收集所需研究指标，包括患儿性别、年龄、置管时间、导管材质、导管型号及置管位置。

1.2.1 导管破损判定 注液过程中连接翼与导管连接处或体外导管可见液体流出[2]。

1.2.2 破损的处理 发现导管破损后，先按正规换药方法将导管彻底消毒，无菌条件下选择导管破损点近心方向距离0.5～1 cm没有明显折痕处将导管剪断，更换路厄氏接头，连接可来福接头脉冲式冲洗导管，观察有无渗漏，然后将导管妥善固定[3]。1例因修剪后溶栓不成功拔管，2例因导管剪短后穿刺点渗液拔管，99例恢复正常使用。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计软件分析 ，进行多组间的导管破损发生率的两两比较时，采用 Bonferroni法对检验水准进行调整。P<0.05为差异有统计学意义 。

2. 结果

2.1 患儿性别、导管型号与导管破损的关系 本次研究调查患儿共1 129例，其中，男653例，女476例。其中导管发生破损共102例，男57例(8.7%)，女45(9.5%)，经卡方检验，导管破损在性别间差异无统计学意义(χ2=0.176，P=0.675)。应用3F型号导管发生破损50例(11.1%)，应用4F型号导管发生破损52(7.8%)。经卡方检验，导管型号间差异无统计学意义(χ2=3.469，P=0.063)。

2.2 患儿年龄与导管破损的关系 见表1。

表1 患儿年龄与导管破损率的关系 例(%)

注：四个年龄段间比较，χ2=38.464，P=0.000;两两比较结果：1～3岁与4～6岁：χ2=31.203，P=0.000；1～3岁与7～10岁：χ2=21.533，P=0.000；1～3岁与11～15岁：χ2=8.293，P=0.000。其余三个年龄段间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 置管位置与导管破损的关系 见表2。

表2 置管位置与导管破损率的关系 n(%)

注：五个不同部位间比较，χ2=49.929，P=0.000；贵要静脉与肘正中静脉：χ2=15.344，P=0.000 ；贵要静脉与手背静脉：χ2=25.409，P=0.000 。其余四个不同部位间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 置管时间与导管破损的关系 见表3。

表3 患儿带管时间与导管破损率的关系 n(%)

注：四个不同带时间之间比较，χ2=46.095，P=0.000;带管时间>180 d组与31～90 d组：χ2=29.631，P=0.000 ；带管时间 >180 d与91～180 d组：χ2=22.248，P=0.000 。其余三个不同带管时间之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 患儿年龄与导管破损关系 带管侧手臂过大幅度动作或手臂反复弯折动作均可导致导管破损概率的增加[4]。本组病例年龄在1～3岁患儿共209例，破损42例次，占40.2%。通过组间两两比较，1～3岁患儿较其他3个年龄组患儿发生导管破损几率更大。表明年龄越小患儿自我控制能力越差，带管安全意识不足、过度活动后导管折损的危险性也相应增加。 PICC置管虽然能减少大部分患儿的治疗痛苦，但由于部分低龄儿童和一些初次置管患儿，对治疗护理操作还存在恐惧感，换药时哭闹剧烈；血液病患儿因治疗需要经常行腰穿、骨穿等侵入性操作，患儿因恐惧哭闹剧烈，均可使胸腔压力增大致导管堵塞。本组病例中有13例患儿曾经有过哭闹后导管堵塞又反复溶栓经历，证明导管堵塞后反复溶栓冲管，可使导管功能逐渐下降，至导管破损的概率增加。

3.2 导管破损与穿刺部位的关系 在患者的日常活动中，随着关节的运动，导管的磨损日益加重，肘下穿刺发生破损明显多于肘上穿刺者[5]。本组102例发生导管破损的患儿，PICC置管部位均位于肘下，表2显示肘正中静脉、头静脉、腕部和手背静脉置管较贵要静脉破损的几率明显增加，贵要静脉与肘正中静脉、手背静脉比较差异有统计学意义(P<0.005)。因此，在建议条件允许的情况下，尽量选择超声引导下肘上置管，可减少因患儿频繁活动所致的导管打折磨损，减少导管破损的概率。

3.3 导管破损与导管材质的关系 三向瓣膜式PICC一般为硅胶材质，有很好的组织相容性，但缺点是尾端剪裁，需通过连接器上的金属柄与导管连接，硬与软材料连接处在关节伸屈活动时，硬的连接器容易牵拉柔软的硅胶管形成折曲，久之导管的磨损会日益加重，最后导致导管破损。而耐高压导管为聚氨酯材质，前端剪裁，尾端延长管与导管为一体制成，不存在后期与金属柄连接，且最大承受压力可达2.068×103kPa，可用于高压静脉团注，可有效减少导管破损的发生。

3.4 带管时间与导管破损的关系 Chow等[6]认为导管老化可能是导管破损断裂的重要原因之一。本组患儿的导管破损时间为13～366 d，中位时间206 d。表3显示，带管天数>180 d患儿与其他三个时间段相比，导管破损的概率更大。说明随着带管时间延长，导管破损的几率也会相应上升。提示护理人员应每日密切关注导管功能，及时拔除不必要的导管，保障患儿带管安全。

3.5 导管破损的防范

3.5.1 多形式健康教育，提高患儿及家长的带管安全意识 由于儿童活泼好动，思想上未意识到PICC导管的重要性，经常玩耍过度，容易造成导管的破损。PICC留置时间长短、带管过程中安全与否与家长看护能力和水平分不开。固定人员看护可使相关知识掌握更加完整，减少导管并发症的发生。定期开展培训讲座，了解家属及年长儿对导管知识的掌握程度。嘱患儿带管过程中置管侧手臂尽量不要反复弯曲肘部，不要玩弄导管，避免经常过度活动置管侧肢体，增加导管磨损及打折的几率，最终引发导管破损。

3.5.2 注意评估导管机能，正确及时的冲封管 当患儿剧烈哭闹、咳嗽、恶心呕吐等胸腔压力增加超过PICC三向瓣膜所承受的压力时，血液可返流至导管内，严重的体外导管可见回血返流。但是，多数情况当胸腔压力较大时，血液会积聚在导管头端，表现为输液滴速减慢、回抽无回血、冲管时阻力明显，此时护士应及时脉冲式冲洗导管，避免导管堵塞。

为避免上述情况发生，应保持患儿情绪稳定。行腰穿、骨穿等有创操作前要向患儿做好解释工作，可用播放音乐、讲故事、发放小奖品等方式鼓励患儿；护理人员也应多亲近患儿，使患儿减少陌生及恐惧感，使其能更好的配合医疗护理操作，同时减少因胸腔压力增加造成的导管回血返流。其次，护士应密切关注患儿导管情况，每日观察导管内是否有回血返流，发现导管内回血返流及冲洗导管。为避免导管堵塞，也可在出现胸腔压力增加等高危因素时预防性增加冲封管次数。置管侧手臂避免过度活动，嘱患儿及家长发现导管内有回血返流应及时告知护理人员，给予脉冲式冲洗导管。

3.5.3 妥善固定导管 康丽君等[7]认为，PICC 导管的维护与固定方法在患者留置过程中十分重要。导管位置摆放不当会直接导致手臂弯曲后导管打折，有折痕后未及时重新换药，导致形成永久性折痕，增加导管破损的几率，“S”型固定方法可避免导管连接处折叠、防止导管断裂。固定导管时，导管体外部分摆放要有一定的弧度，使其呈S状弯曲，贴膜后导管延长管或路厄氏接头与导管连接处呈直线，不能有角度，与手臂呈30°～45°，使患儿手臂弯曲时能减轻延长管或路厄氏接头对体外导管的压力，减少导管打折几率。

由于患儿活动量较大，固定导管时应考虑到患儿活动是否方便，每次贴膜后举起患儿手臂试做屈臂外展等动作，观察导管有无打折，轻微打折在不影响输液，不形成死折时可将固定用的胶带修剪成1 cm左右，2层贴于无菌贴膜外可能打折部位，由于胶带有一定厚度，患儿活动时打折部位的导管有一定的支撑，可避免因反复弯折损伤导管或形成死折导致导管破损。如换药后发现导管依然严重打折，应及时更换敷料，重新固定导管。

3.5.4 加强护士的规范化培训 进行操作者资质的确认，建立工作流程规范标准及建立严格的培训制度是控制PICC各种并发症的重要手段[8]。开展PICC的科室应设置专职PICC维护人员，并进行资质认定，统一规范操作，定期对维护人员进行培训，接受最新最前沿的导管相关信息，实现对导管换药及使用的统一管理，减少因换药及维护不规范导致人为对导管的损害。

3.5.5 做好出院指导，积极开展延续护理 随着PICC工作的不断开展及卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》的出台，PICC维护管理也趋于规范，但是，院外维护管理仍然是薄弱环节，部分患儿家长不重视院外维护导致并发症增加。本组102例导管破损患儿59例为家属在家自行维护所致，32例未经PICC专业维护培训的护理人员维护所致。另外11例患儿家长并非经专业培训的维护人员，她们的无菌观念，冲封管手法，导管固定都会存在一定的问题，进而导致导管堵塞、导管破损的几率增加。护理人员应重视带管患儿的出院指导，向家长反复强调院外维护的注意事项。积极开展PICC导管院外延续护理，可通过电话随访、指导，定时回医院培训等方式，保障患儿院外带管安全。

总之，导管破损不是单因素造成的。导管破损的原因与患儿年龄、置管部位、带管时间等密切相关。另外，导管固定方式不当、导管材质等因素亦可导致导管破损。因此，应重视每个导致导管破损的高危因素，加强PICC维护及管理，随时评估，加强患儿及家长安全带管教育，减少导管破损，保障患儿带管安全。

[1] 张海霞，付艳枝.三向瓣膜式PICC固定方法改良效果观察[J]．护士进修杂志，2012，27 (6)：551-552.

[2] 吴红娟.肿瘤病人PICC 置管主要并发症及其相关因素分析[J]．中华护理杂志，2008,43(6)：134-135．

[3] 付敬梅，王敏英，王海英.一例非血凝性导管堵塞并皮下破损的修复护理[J].护士进修杂志，2011，26 (24)：2304-2305

[4] 钟婷，林海梅，罗文君.儿科PICC导管破损的高危因素分析及护理对策[J]. 中国实用医药，2010，5(27):189-190.

[5] 朱华，于晓昀，曲小丽,等．用3M胶布巧固定预防PICC导管末端破损[J]．护理学报， 2008，15 (3)：15．

[6] Chow LM，Friedm JN，Maearthur C，et al．Peripherally inserted eentralcatheterfracture and embolization in the pediatric popuation[J]．J Pediatr,2003，142(2)：141-144．

[7] 康丽君,郭敏.“ S”型固定方法在经肘置入PICC导管维护中的应用[J]．护士进修杂志,2015,30(20)：1903-1904.

[8] 张跃晖．探讨如何建立系统的中心静脉置管管理机制[J]．中华医院感染学杂志，2005，15(7)：782-783．

张慧敏(1968-)，女，本科，副主任护师，从事临床护理工作

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.032

2016-05-26)