智能CO2激光在耳硬化症手术中的应用

赵轶吴雅琴陈正侬殷善开

智能CO2激光在耳硬化症手术中的应用

赵轶1吴雅琴1陈正侬1殷善开1

目的 探讨应用智能CO2激光辅助Fisch人工镫骨术治疗耳硬化症的疗效。方法 回顾性分析28例接受智能CO2激光辅助Fisch人工镫骨手术治疗的耳硬化症患者的临床资料，术中均使用智能CO2激光切断镫骨肌腱、后足弓，并行镫骨足板开窗；所有患者术前及术后6个月行纯音听阈测试，记录0.5、1、2、4 k Hz频率气、骨导阈值。结果 所有患者术后均未发生永久性眩晕和感音性聋；所有患者手术前后骨导阈值无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；术前及术后6个月言语频率气骨导差中位数分别为30.38（23.13，39.38）及9.75（8.25，10）dB，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 智能CO2激光切断镫骨肌腱、后足弓，行镫骨足板开窗安全便捷，适合在耳硬化症人工镫骨手术中使用。

智能CO2激光； 耳硬化症； 小窗镫骨技术

耳硬化症是一种特发于内耳骨迷路的骨代谢疾病，由于骨质不断的再吸收和再沉积，最终导致镫骨足板固定，临床表现为传导性聋，疾病进展后期可累及耳蜗，发展为混合性聋。手术一直是耳硬化症的治疗首选，目的是尽可能恢复中耳正常的传声结构；手术方法大多通过矫正固定的镫骨足板，重建砧骨与卵圆窗膜的连接通路，进而达到改善听力的目的。20世纪末发展的小窗镫骨技术由于其内耳损伤小、术后人工镫骨移位风险低等诸多优势，逐渐取代了传统的镫骨足板部分及完全切除术，成为镫骨手术的主流方式。小窗镫骨技术中处理镫骨足板的方法也由镫骨足板钻孔发展到激光打孔开窗，国内王正敏［1］最早应用CO2激光处理镫骨相关结构，随后使用CO2激光镫骨足板开窗辅助Fisch人工镫骨植入术已取得了良好的效果［2，3］。近几年随着数控技术的发展，整合了具有激光控制扫描系统的智能CO2激光得以应用于现代人工镫骨术中；本研究旨在观察智能CO2激光镫骨足板开窗辅助Fisch人工镫骨植入术的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2013年5月至2014年5月在上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科确诊且接受智能CO2激光辅助Fisch人工镫骨手术的32例耳硬化症患者为研究对象，4例患者因资料不详而排除，其余28例患者均为单侧手术，其中男12例，女16例，年龄24～55岁，平均39.68±11.68岁，所有纳入病例均经术中确认为耳硬化症，均排除听小骨畸形等中耳畸形，纯音听阈测试显示单纯传导性聋患者22例（耳），混合性聋患者6例（耳），其中出现Carhart切迹患者14例。

1.2 纯音听阈测试 采用纯音听力计测试患者手术前及术后6个月0.5、1、2、4 k Hz频率气、骨导阈值并计算平均阈值及手术前后气骨导差值，所有患者术后6个月复查耳镜。

1.3 手术方法 CO2激光系统为Sharplan，配备数控扫描系统（Scanner Systems），与手术显微镜耦合；CO2激光产生模式为CW（continuous wave），发射模式为single；参数设置见表1。

手术步骤［2，3］：选择病变侧或听力较差侧耳手术，局麻后沿耳屏间切迹作皮肤切口，分离扩大外耳道，撑开器固定，充分暴露术野；行常规人工镫骨手术切口，分离耳道后壁皮肤鼓膜瓣，显露锤骨短突及鼓索神经；骨凿凿去部分上鼓室外侧壁骨质，暴露面神经水平段、镫骨足板、镫骨上结构及锥隆起，并保留鼓索神经；依据面神经水平段与镫骨上结构之间的间隙大小选择直径0.4 mm的人工镫骨，钛合金假体；分离砧镫关节，智能CO2激光镫骨足板开窗（20 W，0.03 s，圆形光柱开窗），人工镫骨置入小窗固定，检查确认位置正确、听骨链活动正常后，智能CO2激光断离镫骨肌腱及镫骨后弓（4 W，0.1 s，激光光柱为0.2 mm×0.5 mm长方形），折断前弓，钩针取出镫骨上结构，再次确认听骨链活动正常，复位耳道鼓膜皮瓣，外耳道内填塞，缝合切口，术耳加压包扎。术后应用抗生素预防感染，加压包扎1天后去除，1周拆线，10天后取出耳道填塞纱条。

表1 智能CO2激光人工镫骨手术不同部位常用参数设置

1.4 统计学方法 以SPSS 19软件进行统计学分析，纯音听阈以中位数（四分位间距）表示，采用Wilcoxon检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例患者中12例患者术后有轻微眩晕、头昏，均于术后3天内消失，其余患者未述不适，所有患者均未发生持续性性眩晕和感音神经性聋，术后1周均顺利出院。

术前28例患者0.5、1、2、4 k Hz频率平均骨导阈值中位数为22.5（15，35）dB HL，术后半年为20（15，30）d B HL，差异无统计学意义（P＞0.05）；术前气骨导差中位数为30.38（23.13，39.38）d B，术后为9.75（8.25，10）dB，术后气骨导差较术前减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前气骨导差＜20 dB的患者为0，术后气骨导差＜10 dB的患者有22例（耳），手术前后不同气骨导差患者的例数分布见表2。

表2 手术前后不同气骨导差患者例数分布（例）

3 讨论

传统镫骨手术首先处理镫骨上结构以及镫骨肌腱，后行镫骨足板开窗或镫骨足板部分或全部切除；Fisch［4］小窗技术采取了与之相反的步骤，在保持镫骨上结构和镫骨肌腱原位的条件下，先行镫骨足板开窗及人工镫骨安装，然后去除镫骨上结构。由于面神经水平段与镫骨上结构之间空间有限，Fisch置入了直径0.4 mm的人工镫骨，其操作较传统术式显著降低了砧骨脱位、镫骨足板浮动或骨折等并发症的发生率，将椭圆囊的损伤几率降到最低，同时也降低了术后人工镫骨移位的可能性，保证了手术安全性最大。本研究对于Fisch技术进行了改良，先分离砧镫关节，然后再行足板开窗、放置人工镫骨，最后切断镫骨肌腱及后足弓、前足弓，术后无一例患者出现持续性眩晕及感音神经性听力损失，进一步降低了内耳损伤的可能。

自从激光辅助技术引入人工镫骨手术以来，多项研究报道了应用CO2激光进行镫骨足板开窗治疗耳硬化症的技术，并取得了良好的疗效［5～7］，尤其在面神经低垂、镫骨足板增厚等特殊情况下，手钻开窗风险很高，而使用CO2激光可做到精确定位、创伤小，并发症少，且CO2激光开窗术后患耳的气骨导差更小，并发症也更少［6，8，9］。普通CO2激光光斑直径0.15 mm，功率2～4 W，作用时间为0.1 s，理论上在镫骨足板上造出0.6 mm的小窗至少需要打孔4次。相对普通CO2激光，智能CO2激光具有较高能量密度、效应范围大的特点，应用于镫骨足板开窗时功率可达到20 W，并且可在镫骨足板上一次打出直径0.6 mm的小窗，同时高能量密度也保证了更短激光作用时间，仅需0.03 s。根据激光能量＝功率×作用时间的公式，较短的作用时间也会控制激光总能量维持在一个较低较安全的水平，故智能激光应用的总能量小于普通激光，避免了多次造孔后周边热效应的累积作用，损伤内耳的概率更低［10］。本研究结果也证实患者术后患耳的骨导阈值与术前几无差异，说明与普通CO2激光相比，智能CO2激光不会增加内耳损伤的几率。Jovanovic等［11］使用CO2激光镫骨足板＂一次成形＂开窗的方法进行了240例手术，通过对比手术前后骨导听阈值证实了该方法不会增加内耳损伤风险。本组28例患者术后无感音神经性听力损失及持续性眩晕，说明智能CO2激光用于耳硬化症手术安全可靠。

与传统手术相比，激光辅助手术提供了一般手术操作所不具备的高精确性，智能CO2激光在耳硬化症手术中应用的优点还包括：步骤简单，一次成形避免了多次成形所需多次定位，镫骨造孔更接近圆形，边缘更规整，便于后续人工镫骨植入，且在处理镫骨肌腱和镫骨上结构方面也十分便捷，可进一步降低内耳损伤发生率，简化手术过程，尤其适合用于复杂解剖情况下的手术。

1 王正敏.耳鼻喉科学新理论与新技术［M］.上海：上海科学技术出版社，1997.37～39.

2 吴雅琴，殷善开，张胜兰，等.CO2激光辅助Fisch人工镫骨技术治疗耳硬化症疗效观察［J］.听力学及言语疾病杂志，2006，14：327.

3 殷善开，张胜兰，沈平江.CO2激光辅助人工镫骨技术治疗耳硬化24例报告［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18：388.

4 Fisch U.Stapedotomy versus stapedectomy［J］.Otol Neurotol，2009，30：1160.

5 Jovanovic S，Schonfeld U.Application of the CO2laser in stapedotomy［J］.Adv Otorhinolaryngol，1995，49：95.

6 Motta G，Moscillo L.Functional results in stapedotomy with and without CO2laser［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2002，64：307.

7 Kamalski DM，Vincent R，Wegner I，et al.A nonrandomized comparison of the thulium laser and the CO2laser in primary stapedotomy for otosclerosis［J］.Otol Neurotol，2014，35：1715.

8 Cuda D，Murri A，Mochi P，et al.Microdrill，CO2－laser，and piezoelectric stapedotomy：a comparative study［J］.Otol Neurotol，2009，30：1111.

9 Brase C，Keil I，Schwitulla J，et al.Bone conduction after stapes surgery：comparison of CO2laser and manual perforation［J］.Otol Neurotol，2013，34：821.

10 Jovanovic S，Schonfeld U，Scherer H.CO2laser stapedotomy with the＂one－shot＂technique－－clinical results［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2004，131：750.

11 Jovanovic S.Technical and clinical aspects of＇one－shot＇CO（2）laser stapedotomy［J］.Adv Otorhinolaryngol，2007，65：255.

（2015－12－22收稿）

（本文编辑 雷培香）

The Application of lntelligent CO2Laser in the Treatment of Otosclerosis

Zhao Yi，Wu Yaqin，Chen Zhengnong，Yin Shankai
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People＇s Hospital，Shanghai，200233，China）

Objective To investigate the effects of the intellegent CO2laser assisted Fisch stapedotomy with artificial stape prostheses in the treatment of otosclerosis.Methods A total of 28 patients with otosclerosis who had undergone the intellegent CO2laser assisted Fisch stapedotomy with artificial stape prostheses were retrospectively evaluated.The intellegent CO2lasersare was used to vaporize stapedius tendon，posterior crus of stapes，and most importantly perforate stapes footplate.Bone and air conduction thresholds were determined at 0.5，1，2，and 4 k Hz preoperatively and 6 months postoperatively in all patients.Results No sustained vertigo or sensorineural hearing loss occurred postoperatively.There were no statistically significant differences between preoperative and postoperative average bone conduction thresholds.Preoperative and postoperative air bone gap were 30.38（23.13，39.38）dB HL，9.75（8.25，10）dB respectively and the postoperative results were significantly different from the preoperative.Conclusion The intellegent CO2laser can be used safely in stapes footplate surgery and is well suited for treating otosclerosis.

Intelligent CO2laser； Otosclerosis； Stapedotomy

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.005

时间：2016－6－29 16：14

R764.32

A

1006－7299（2016）04－0340－03

1 上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科，上海交通大学耳鼻咽喉科研究所（上海 200233）

赵轶，男，安徽人，硕士研究生，主要研究方向为耳科学。

陈正侬（Email：jassey＠126.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1614.058.html