功能性构音障碍患者舌尖中音异常的语音特点及康复训练*

徐丽娜李峰高楠张艳云吕自愿

·临床研究·

功能性构音障碍患者舌尖中音异常的语音特点及康复训练*

徐丽娜1李峰1高楠1张艳云1吕自愿1

目的 探讨功能性构音障碍（functional articulation disorders，FAD）患者舌尖中音异常的语音特点和康复训练方法。方法 从194例FAD患者中选择4～25岁的舌尖中音构音障碍患者150例（男119例，女31例）为研究对象，根据舌尖中音汉字评估表分析其舌尖中音异常的语音特点；另从中选取4～17岁的患儿30例，针对舌尖中音（／d／、／t／、／n／、／l／）开展2～6周的构音训练、送气练习、功能训练，采用计算机语音工作站于训练前和最后一次训练后对患儿进行录音，评估训练效果。结果 FAD患者舌尖中音异常的检出率为77.32%（150／194）；／l／音错误频率最高（82.0%，123／150），其后依次为／t／音（72.67%，109／150）、／d／音（60.0%，90／150）、／n／音（16.67%，25／150）；／d／音主要置换为／j／，／t／音主要置换为／q／、／d／，／l／、／n／音均主要表现为脱落。构音置换病例男性占82.35%（98／119），女性占80.65%（25／31），构音脱落病例男性占80.67%（96／119），女性占90.32%（28／31）。语音训练后，患者舌尖中音构音错误字数由训练前的50.60±9.04个减少到训练后的6.30±2.72个，差异有统计学意义（Z＝－4.875，P＜0.05），构音错误字数与年龄呈负相关（r＝－0.736，P＜0.01）。结论 FAD患者舌尖中音异常语音主要发生于／d／、／t／、／l／，主要的构音错误类型为置换和脱落；FAD患者舌尖中音异常语音训练的疗效明显。

功能性构音障碍； 舌尖中音； 语音特点； 康复训练

功能性构音障碍（functional articulation disorders，FAD）是指构音器官形态及运动功能无异常，听力正常，语言发育大致达到4岁以上，发音错误表现为固定状态，但找不到明显原因的构音障碍［1］，研究［2］显示FAD患者构音障碍主要累及辅音。汉语21个辅音按发音部位分为双唇音、唇齿音、舌尖前音、舌尖中音、舌面音、舌根音、舌尖后音，其中舌尖中音包括／d／、／t／、／n／、／l／四个辅音。舌尖中音构音障碍表现为构音部位置换即舌后音化及发音方式异常，如：辅音省略、非送气化等［3］。国外有长期随访研究［4］表明言语障碍对儿童的学习、生活及其与他人的交往等造成不良的影响。国内学者［5］指出对FAD患者应从发音部位与发音方式来进行分类及设计训练的方法，使语音训练更具有针对性，故本研究旨在探讨FAD患者舌尖中音异常的语音特点和针对性语音训练方法，为FAD患者舌尖中音异常的语音矫治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以郑州大学第一附属医院语音治疗室2013年4月～2015年4月确诊的194例FAD患者中存在舌尖中音构音障碍的150例FAD患者为研究对象，纳入标准：①符合日本听力言语学会制定的FAD诊断标准［6］；②年龄≥4岁；③配合语音检测和语音训练；排除标准：①脑瘫、舌系带过短、唇腭裂等构音器官形态功能异常所致的构音障碍；②存在神经肌肉系统病变者；③智力或听力障碍者。其中男119例，女31例，年龄4～25岁，平均6.90 ±3.73岁，分析FAD患者舌尖中音异常的语音特点。从中选择2014年10月～2015年4月接受语音训练的30例FAD患者进行语言康复训练方法的研究，其中男22例，女8例，年龄4～17岁，平均8.21±3.62岁。

1.2 舌尖中音测试及评估方法

1.2.1 舌尖中音测试材料 采用Model 4500计算机语音工作站（computer speech lab，CSL）作为研究工具，参考普通话声韵母配合音节字表［7］编制了包含81个常用汉字的舌尖中音汉字评估表（表1）作为录音和评估材料，该字表包含了汉语普通话中舌尖中音和韵母的各种组合，按照／d／、／t／、／n／、／l／分别与单韵母、复韵母、鼻韵母组合的顺序依次排列。

表1 舌尖中音汉字评估表

1.2.2 测试方法 采用Model 4500计算机语音工作站（美国KAY PENTAX公司）及配套录音话筒，使用标准普通话，根据上述舌尖中音汉字评估表，以领读的方式对患者录音，每个汉字领读三遍，每次发音持续1～2秒，由三名语音治疗师进行独立判听和评估，判断患者每个汉字发音的正误，统计舌尖中音构音错误的患者例数和每个患者的错误字数，模糊不清仅凭听力不能分辨的音节，使用CSL分析其语谱图特征后做出评估。

汉语辅音在语音频谱图中的声学特征表现为冲直条、无声段、嗓音横条、乱纹、共振峰［8］，其中，冲直条和无声段是塞音特征，分别表现为一条竖直线和空白段；横条为浊音的表现；乱纹为擦音（气流摩擦）特征，表现为竖线纹样；共振峰为元音、鼻音及边音的特征。按发音方式／d／、／t／为塞音，／n／为鼻音，／l／为边音，舌尖中音语谱图表现可通过冲直条、无声段、共振峰来评估。语音波形图表示声音信号的时域特征，可观察发音时间和振幅进而可以观测音强。

1.3 语音训练及疗效评价

1.3.1 语音训练的原则 纠正患者错误的发音方式，进行正确构音动作的再学习。训练模式：一对一训练，每周1～2次，每次45～50 min，共2～6周，进行构音训练、送气练习、功能锻炼等；训练顺序：①纠正不良发音习惯→纠正错误发音方式→自主正确发音→熟练正确发音→向其他音泛化；②音素→音节→词组→短句→儿歌。

1.3.2 ／d／音的矫正 ①构音训练：语音治疗师做出正确发音动作，做出发／a／音的口型，舌尖顶住上前牙内侧牙龈，示范时头后仰30度，稍增加张口的幅度，使患儿清楚看到发音时的正确舌位，应用视觉反馈训练，让患儿对照镜子模仿治疗师做动作；②应用练习：重复动作——嘱患儿把舌尖抵住上齿龈并连续做10次；保持姿势——嘱患儿把舌尖上抬抵住上齿龈，坚持数到10为止；③矫正异常口部运动模式：为改正患儿口部不良的习惯性动作如舌尖不上抬等，将棉签置于上前牙内侧牙龈处，嘱患儿用舌尖舔棉签或用棉签、压舌板于舌下辅助舌尖上抬，并嘱患儿舌尖用力（棉签对舌尖施加的压力持续到除阻的那一刻或稍延后）；④弹舌法功能锻炼：嘱患儿反复练习弹舌动作5～10下，要求弹舌声音清楚响亮。

1.3.3 ／t／音的矫正 ／t／音的构音舌位同／d／音，在训练中除了构音训练之外需借助蜡烛、纸片、手背感知等增加“送气”练习：将点燃的蜡烛置于患儿面前，待患儿做好／t／音的发音舌位后，嘱患儿做吸气动作后将气流爆发而出致蜡烛吹灭。发／t／音时手背有较强气流冲击的感觉，或纸片随发音有大幅度摆动，可与／d／音训练交替进行以作出“送气”与“不送气”的方法对比。

1.3.4 ／n／音的矫正 ／n／音常与／l／音对比练习：包括舌位、发音方式、舌体运动、气流运动等。发／n／音：舌尖顶在前牙内侧牙龈上，捏住鼻孔发音，有气流冲出鼻腔的感觉，且耳膜有鸣音，放手后声音从鼻腔出来；发／l／音：舌尖顶住上前牙内侧牙龈稍后区发音，声音气流畅通无阻地从口腔出来，且耳膜无明显鸣音，可将“捏鼻发音—放开发音”交替进行，让患儿明显感知两个音的区别。

1.3.5 ／l／音的矫正 ①定位构音动作：借助棉签明确舌位：舌尖与上前牙内侧牙龈稍靠后的位置接触，使声音气流畅通无阻地从口腔出来；②明确气流运动：将两支点燃的蜡烛置于治疗师两侧嘴角，摆好正确的发音舌位，让患儿观察治疗师发／l／音时蜡烛火苗摆动的方向，明确发／l／音时气流的运动方向；③感知舌体运动：竖舌法：让患者做／a／音的嘴型，将舌体上抬抵上腭，保持竖直状态，滑舌发／la／和／le／音，逐渐向其他音过渡；刮舌法：嘱患儿模仿治疗师练习“刮舌”动作，舌尖置于上前牙内侧牙龈稍后区，舌尖沿硬腭由后向前慢慢地滑动，并始终保持舌尖与硬腭的接触，直至到达门齿部时舌位下降。

1.3.6 家庭巩固训练 每次训练结束时，将本课时的发音要点、训练要求和注意事项告知患者家属，以督促家庭巩固训练和进行效果反馈。

1.3.7 语音训练效果评估 主观疗效评估：对30例接受语音训练的患者于训练前和最后一次训练后进行录音，由三名语音治疗师独立判听和评估，比较训练前后舌尖中音发音错误的字数。

客观疗效评价：采用CSL对训练前后录音的语音波形图及频谱图进行分析对比。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理。对舌尖中音构音障碍患者的语音特点进行统计学描述；语音训练方法的研究设计类型为自身配对设计，采用配对资料的符号秩和检验，舌尖中音错误字数用±s表示，舌尖中音错误字数与年龄和性别的关系分别进行简单线性相关分析，显著性水平α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舌尖中音异常的语音特点 190例FAD患者中舌尖中音构音障碍检出率为77.32%（150／194），舌尖中音异常的语音特点详见表2，各年龄段及性别分布见表3、4。舌尖中音／l／音错误频率最高，为82.0%（123／150），其后依次为／t／音（72.67%，109／150）、／d／音（60.0%，90／150）、／n／音（16.67%，25／150）；主要构音错误类型为置换和脱落，其中／d／主要置换成／j／（55.33%），／t／主要置换为／q／（46.0%）和／d／（40.0%），／n／（9.33%）和／l／（80.67%）均主要发生脱落。

2.2 语音训练疗效 经过2～6周的语音训练，30例FAD患者舌尖中音错误字数由训练前的50.60 ±9.04个减少到训练后的6.30±2.72个，差异有统计学意义（Z＝－4.875，P＜0.001）。

训练前后（示例／ti／音）语谱图和语音波形图见图1～4，可见训练前冲直条（图2中最左端竖直线）断续、模糊，乱纹（竖直线之后的区域）不清楚、弱化或消失，与前面的空白段相融合，显示能量以空白居多。训练后语谱图示起始为明显的竖直线即冲直条，在一段无声的空白段（竖直线与乱纹之间的空白）之后，其后紧接均匀整齐的乱纹区域，显示能量充足（图4）。

训练前后语音波形图：训练前后时间（图1和图3横向）无差别，但训练前（图1纵向）波形模糊，振幅较小，训练后（图3纵向）波形清晰，振幅增大，音强增加。

2.3 舌尖中音构音障碍与年龄和性别的关系 150例FAD患者中，学龄前组（4～6岁）构音错误检出率最高（63.33%），男性（79.33%）高于女性（20.67%），构音置换频率男性和女性基本相当，构音脱落频率女性（90.32%）高于男性（80.67%）。舌尖中音构音错误字数与年龄存在负相关（r＝－0.736，P＜0.01），但与性别无明显相关性（r＝0.150，P＞0.05）。

表2 舌尖中音构音错误形式及例数

图1 语训前／ti／音波形图

图2 语训前／ti／音语谱图

图3 语训后／ti／音波形图

图4 语训后／ti／音语谱图

3 讨论

功能性构音障碍主要是由于构音方式错误及口腔构音器官功能不协调所导致，其病因目前尚不明确，可能的原因有FOXP2基因多肽性［9］、中枢听觉加工时间延长［10］等。研究［11，12］显示FAD主要表现为辅音置换、脱落及扭曲，本研究结果显示，本组舌尖中音构音错误类型主要为置换和脱落，与江茹［13］的研究一致，其中／d／和／t／主要发生置换，／n／和／l／主要发生脱落；／l／音错误频率最高（82.0%），与赵云静［14］的研究相一致；错误形式以脱落（80.67%）为主，构音置换以／n／音居多，这与王慧［11］的研究一致，但未检出宋志明［15］研究中的其他置换形式。／d／和／t／在与韵母／i／组合时分别被置换为／j／（55.33%）、／q／（46.0%），另有相当比例的／t／音（40.0%）被置换为／d／，即以舌面音（／j／、／q／）置换为主，而张风华［16］的研究均显示／d／、／t／发生置换以舌后音化居多，可能与本研究涉及的韵母组合形式有关。这种错误形式主要由于患者在／d／、／t／与韵母／i／组合发音时舌尖未抬至上齿龈位置并且舌尖未用力顶住上齿龈即将舌尖降至／i／、／ie／音下齿龈的位置而出现舌面音／j／、／q／置换。

表3 不同年龄组舌尖中音构音错误的例数及类型（例，%）

表4 男女患者舌尖中音构音错误的例数及类型（例，%）

／d／、／t／音发音错误主要由于构音方式错误和舌体功能不足，因此，对／d／、／t／音的矫正，在训练时从构音训练和功能训练两方面着手，一方面借鉴了卢红云［17］等提高口唇功能的训练技巧，重复动作与保持姿势交替使用，有利于明确和稳定舌位；另一方面以“弾舌法”加强功能锻炼，增加舌尖力度，并让患者在训练过程中体会舌尖用力的感觉，弹舌－发音－弹舌－发音反复进行。由文中语言训练前后／ti／音的声学特征可明显看出训练后波形图清晰明了，语谱图冲直条和乱纹分别直观体现了塞擦音和气流运动的情况，为语音训练的效果提供了客观的评价依据。／l／音从发音方式来分属于舌边音，其发音机制是，舌尖抵住上齿龈，软腭上升，堵塞鼻腔通路，气流振动声带，从舌头两边通过。／l／音脱落源于舌尖上翘不充分及舌体功能差，置换为／n／音则由于气流运动途径不明确，因此，对／l／音发音错误的矫正，应将构音训练、舌体运动与气流分布三方面相结合，在明确构音部位的基础上，让患者明确感知发／l／音时的舌体运动。本研究借鉴其他学者所用的“竖舌法”［18］，联合“刮舌法”功能锻炼对FAD患者进行矫正，取得了较好的训练效果；据患者的敏感程度选择性地应用几种训练方法较单一方法的治疗效果更加确切，但具体应用时要因人而异，个性化地选择［19］。

从文中结果看，舌尖中音构音错误病例中男性（79.33%）明显多于女性（20.67%），国外研究［20］显示男性是影响儿童语言发育的一个重要因素，这可能是本研究中构音障碍男女比例悬殊的一个重要原因；但相关性分析并不支持性别与舌尖中音构音障碍相关（r＝0.150，P＞0.05），因此不能认为性别是舌尖中音构音障碍的一个影响因素。另外舌尖中音构音脱落病例女性（90.32%）多于男性（80.67%），这可能与女性的气息和舌尖力量较男性相对较弱有关，导致辅音构音时难度增加，舌尖力量达不到构音要求，送气音不到位。国内研究［21］显示年龄是辅音构音错误的重要影响因素，文中结果显示学龄前组（4～6岁）构音错误频率最高，随年龄增长构音错误有减少趋势；且舌尖中音构音错误字数与年龄存在负相关（r＝－0.736，P＜0.01），提示年龄可能是舌尖中音构音障碍的一个影响因素。国内有学者［22］提出FAD患儿辅音构音错误在较大年龄段并无好转倾向，因此，儿童存在辅音构音错误时应尽早接受语音训练，在临床语音训练中也发现低龄患儿善于模仿，对构音方法习得较快，但往往难以应用到日常生活中；而大龄患儿主观学习的意识强烈，理解能力强，但多年顽固的错误构音模式，增加了他们掌握正确构音方法的难度。因此，在强调早期语音训练重要性的同时还应考虑到患儿普通话语音发育发展的进程［23］，遵循语音发育的年龄特征，考虑患儿的认知水平及依从性等，而并非越早越好。

国外学者［24］曾提出，基于FAD患儿信息处理能力的差异，在常规语音训练时应施加更具有针对性、更具体明确的训练方案，本研究的语音训练方法参照了国外学者［25］的相关研究，对患者舌尖中音构音障碍的矫正取得较好的疗效，然而，个别患者疗效欠佳，声母与韵母／u／组合发音时，患者往往做到了／u／音的嘴形要求，但舌位却难以同步，这是因为患者各个构音器官难以协调运动，在语音训练中难以达到完美的配合，还需要家庭后续的巩固训练与功能锻炼，并增加日常生活中的应用，而针对此特点更敏感有效的语音训练方法有待进一步深入发掘。

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（2015－12－01收稿）

（本文编辑 周涛）

The Phonological Characteristics and Rehabilitation Training of Abnormal Blade－alveolar Consonant in Children with Functional Articulation Disorders

Xu Lina，Li Feng，Gao Nan，Zhang Yanyun，Lv Ziyuan
（Department of Speech Therapy，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，450052，China）

Objective To study the phonological characteristics and rehabilitation training methods of abnormal blade－alveolar consonants in children with functional articulation disorders（FAD）.Methods A total of 150 children of 4 to 25 years old with blade－alveolar consonant articulation disorders were selected from 194 children diagnosed with FAD as the research objects.The phonological characteristics of abnormal blade－alveolar consonants were analysed；30 children of 4 to 17 years old accepted speech therapy，exhaling training and functional treatment of blade－alveolar consonants（／d／，／t／，／n／，／l／）.Patients were given speech assessments in the first and last training by using computer speech lab.Results The occurrence rate of abnormal blade－alveolar consonant was 77.32%（150／194）；the error rate of／l／was 82.0%which was the highest；／d／was mainly substituted by／j／，and／t／was mainly substituted by／q／，／d／.Both／l／and／n／mainly showed omission.Males accounted for 82.35%（98／119）and females accounted for 80.65%（25／31）among substitution cases.Males accounted for 80.67%（96／119）and females for 90.32%（28／31）among omission cases.The number of incorrect words decreased to（6.30±2.72）afterspeech training from（50.60±9.04）before speech training was established.The differences were statistically significant（Z＝－4.875，P＜0.05）.The number of erroneous words was negatively correlated with age（r＝－0.736，P＜0.01）.Conclusion Blade－alveolar consonant articulation disorders occur mainly on／d／，／t／，／l／，and the main erroneous articulation patterns are substitution and omission.The training scheme and training methods established in this study are significantly effective.

Functional articulation disorders； Blade－alveolar consonant； Phonological characteristics；Rehabilitation training

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.001

时间：2016－6－29 16：12

H018.4

A

1006－7299（2016）04－0321－06

* 河南省教育厅科技基金资助项目（2009A320023）及河南省卫生厅科技基金资助项目（201003030）

1 郑州大学第一附属医院语音治疗科（郑州 450052）

徐丽娜，女，河南人，护师，主要研究方向为唇腭裂术后语音障碍及功能性构音障碍的语音矫治。

作者简介：李峰（Email：nihongfeiwu939＠163.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1612.036.html