收肌管阻滞与股神经阻滞用于膝关节镜手术的比较

王红珠 丁进峰 王明仓

收肌管阻滞与股神经阻滞用于膝关节镜手术的比较

王红珠 丁进峰 王明仓

膝关节镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，已广泛应用于骨性关节炎的治疗。早期手术时采用椎管内麻醉，是基于希望患者术后能早期恢复功能锻炼，以后多采用全麻复合股神经阻滞（FNB）。近年来收肌管阻滞（ACB）以其感觉阻滞而运动功能保留的特点逐渐引起人们的关注，本研究比较了ACB与FNB在膝关节镜术中的应用效果，通过辨析两者的优劣点以遴选更理想的膝关节镜手术麻醉方法。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院2014年5月至2015年5月行膝关节镜手术患者80例，男49例，女31例；年龄37～65岁，平均（51.4±6.8）岁。排除标准：拒绝参加试验，肥胖（BMI＞35kg/m2）、凝血障碍或正接受抗凝治疗、局部感染、合并自身免疫性疾病及不能配合者。按随机数字表法分为ACB组及FNB组，各40例。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经本院伦理委员会同意，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前禁食8h。麻醉诱导均采用丙泊酚2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，罗库溴铵4mg/ kg静脉注射，诱导后置入SLIPA喉罩并调整到位。术中以芬太尼、七氟烷维持麻醉。

1.2.2 ACB 全麻诱导前，于平卧位将超声探头（美国Sono Site公司）放置在患者大腿中段，短轴下四方形的缝匠肌下可见股动脉搏动，隐神经位于其侧面，针头平行刺入，注入2～3ml 0.9%氯化钠溶液确保针头在收肌管内，再注入0.375%罗哌卡因20ml。

1.2.3 FNB 全麻诱导前，于平卧位经超声引导确定股神经及股动脉等股神经周围结构，用与神经刺激器（德国贝朗公司）相连120mm刺激针，于髂前上棘与耻骨结节连线下、股动脉搏动处外侧2cm，与皮肤呈45度角向近心端穿刺，初始刺激强度1mA，待引出股四头肌带动的髌骨颤搐时，减小刺激强度至0.3mA。仍有较明显髌骨颤搐，回吸无血，缓慢注射0.375%罗哌卡因20ml。

表1 两组患者一般情况的比较

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛情况 记录患者术后4、8、16、24、48h静息、主动功能锻炼（AFE）状态下及持续被动功能锻炼（CPM）状态下的疼痛视觉模拟（VAS）评分。若VAS评分＞3分，予肌肉注射曲马多 100mg（累计量＜400mg/d）。

1.3.2 肌力恢复情况 测量股四头肌肌力：患者端坐位，屈髋屈膝90°，腘窝靠近床沿，双足悬空，固定带固定躯干及大腿根部，双手置于双侧大腿前方。将特制的可升降金属外框架固定手持式肌力测试仪（美国Lafayette公司）置于内外踝连线以上2cm处。患者在5s内进行股四头肌等长收缩（全力伸膝）以对抗测力计的阻力，直接读取测量结果。测量3次，间歇30s，取最大值。

1.3.3 术后开始下床活动时间及满意度 记录开始下床活动时间。综合患者镇痛效果（1分，镇痛极差；4分，镇痛完全）、功能恢复情况（1分，功能恢复差；4分，功能恢复佳）及舒适度（1分，极度不舒适，4分，极度舒适），评价患者的满意度（每项4分）：很满意（12分）、满意（9分）、一般（6分）、不满意（3分）。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后不同状态下不同时点术后VAS评分及曲马多用量的比较 两组患者在术后4、8、12、24、36、48h静息、AFE及CPM状态下的VAS评分及术后曲马多使用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者术后不同状态下不同时点术后VAS评分及曲马多用量的比较

2.2 两组患者术后功能恢复效果及满意度的比较 两组患者术后股四头肌肌力均下降，但ACB组8h患膝股四头肌肌力大于FNB组（P＜0.05），术后12、24、36、48h肌力两组无统计学差异（P＞0.05），详见表3。ACB组开始下床活动时间短于FNB组（P＜0.05），满意度高于FNB组（P＜0.05）。两组患者均未发生局麻药中毒、严重的恶心、呕吐和神经损伤等不良反应，详见表4。

表3 两组患者不同时点肌力的比较（kgf）

表4 两组患者术后下床活动时间及满意度的比较

3 讨论

膝关节镜手术是近年来临床应用率较高的膝关节治疗术式，而完善的镇痛有利于患者术后早期开始康复训练，促使患侧膝关节功能恢复，对防止术后粘连、缩短术后恢复时间、减少因长期卧床而产生的心血管及肺部并发症有积极意义。相对于椎管内麻醉及单纯全麻，FNB提供良好镇痛的同时能缩短住院日[1-3]。但是它可阻滞运动神经，使患者跌倒风险增加[4-5]。寻找一种能达到镇痛和运动的最佳契合点的麻醉方法是麻醉医师关注的问题。

收肌管又称Hunter管，位于股中1/3段前内侧，缝匠肌深面，大收肌和股内侧肌之间，是一断面呈三角形，长15～17cm的管状间隙。收肌管内的结构，前为股神经的股内侧肌支和隐神经，中为股动脉，后为股静脉以及淋巴管和疏松结缔组织。近年来有研究ACB被用于全膝关节置换术的镇痛，效果满意[6-7]。针对健康志愿者的研究表明，由于ACB阻滞的主要是感觉神经，故其减少股四头肌肌力仅为8%，而FNB为49%[8]。但是，Davis等[9]发现30ml的负荷量能扩散到收肌管外的股神经从而影响股四头肌肌力，故本研究选用20ml的0.375%罗哌卡因作为负荷量。

本研究采用超声引导下行收肌管阻滞，可以直接看到神经结构及穿刺针，确保局麻药液分布于隐神经周围，明显提高阻滞效果。使用神经阻滞效能强、对心脏毒性小并对运动神经阻滞影响小的局麻药罗哌卡因进行镇痛，将术后静息、AFE及CPM状态下ACB及FNB的VAS评分、患膝股四头肌肌力、开始下床活动时间及不良反应等进行比较，从而更加全面、客观地评价了两种镇痛方式的有效性和对患者术后功能恢复的影响。结果显示，无论ACB还是FNB术后患者肌力均不同程度下降，可能与手术创伤、疼痛以及使用止血带有关。但两者比较，ACB可以一定程度保留股四头肌肌力，术后患者下床时间早，而且VAS评分与曲马多用量与FNB相比无明显差异。ACB能提供膝关节镜手术所需的感觉阻滞范围，可能与通过此间隙的神经，除了隐神经，还包括支配股内侧肌的神经、股内侧皮神经、内侧韧带神经、闭孔神经分支等覆盖膝的上极至胫骨近端有关[10-11]。

综上所述，ACB用于膝关节镜手术，镇痛作用与FNB相似，能在缓解术后静态和动态时疼痛的同时相对保留运动功能，有助于患者术后关节功能的早期康复，是膝关节镜手术安全、可靠的镇痛方法。

[1] Hadzic A,Houle T T,Capdevila X,et al.Femoral nerve block for analgesia in patients having knee arthroplasty[J].Anesthesiology, 2010,113(5):1014-1015.

[2] Wang H,Boctor B,VernerJ.The effectof single-injection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement[J].Reg Anesth Pain Med,2002,27 (2):139-144.

[3] Harsha S,Medha H,Vinay K,et al.Comparative study of ultrasound-guided continous femoral nerve blockade with continous epidural analgesia for pain relief following total knee replacement [J].Indian J Anaesth,2012,56(3):270-275.

[4] Kandasami M,Kinninmonth A W,sarungi M,et al.Femoral nerve block for total knee replacement-A word of caution[J].Knee, 2008,16(2):98-100.

[5] Michael J B,Rachel A,Mike B,et al.Continuous Femoral Nerve Block Using 0.125%Bupivacaine Does Not Prevent Early Ambulation After Total Knee Arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res, 2014,472(5):1394-1399.

[6] Grevstad U,Mathiesen O,Lind T,et al.Effect of adductor canal block on pain in patients with severe pain after total knee arthroplasty:Arandomized study with individualpatient analysis[J].Br J Anaesth,2014,112(5):912-919.

[7] Kim D H,Lin Y,Goytizolo E A,et al.Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty:A prospective, randomized,controlled trial[J].Anesthesiology,2014,120(3):540-550.

[8] Jaeger P,Nielsen Z J,Henningsen M H,et al.Adductor canal block versus femoralnerve block andquadriceps strength:a randomized,double-blind,placebo-controlled,crossover study in healthy volunteers[J].Anesthesiology,2012,118(2):409-415.

[9] Davis J J,Bond T S,Swenson J D.Adductor canal block:more than just the saphenous nerve?[J].Reg Anesth Pain Med,2009,34 (6):618-619.

[10] Jenstrup MT,Jger P,Lund J,et al.Effects of adductor-canalblockade on pain and ambulation after totalknee arthroplasty:A randomized study[J].Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(3): 357-364.

2015-06-19）

（本文编辑：严玮雯）

317000 台州医院麻醉科

王红珠，E-mail：wanghz@enzemed.com