血糖波动对急性心肌梗死患者左心室功能的影响研究

隋利军



·论著·

血糖波动对急性心肌梗死患者左心室功能的影响研究

隋利军

目的 探讨血糖波动对急性心肌梗死患者左心室功能的影响。方法 选取2013—2015年无锡市第九人民医院收治的急性心肌梗死患者200例，根据平均血糖波动幅度(MAGE)分为MAGE<3.9 mmol/L组122例(A组)与MAGE≥3.9 mmol/L组78例(B组)。比较两组患者一般资料、实验室检查结果、心功能指标，并分析MAGE对急性心肌梗死患者左心室功能的影响。结果 两组患者性别、年龄、体质指数(BMI)、高血压病史阳性率、慢性阻塞性肺疾病病史阳性率、脑卒中病史阳性率、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者糖尿病病史阳性率低于B组(P<0.05)。两组患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、舒张期末容积指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)低于B组，收缩期末容积指数小于B组，左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量高于B组，Killip分级优于B组，室壁运动积分指数大于B组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，MAGE〔OR=1.567，95%CI(1.021，2.178)〕是急性心肌梗死患者左心室功能的影响因素(P<0.05)。结论 血糖波动会影响急性心肌梗死患者左心室功能，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影响因素之一。

心肌梗死；血糖；左心室功能；影响因素分析

隋利军.血糖波动对急性心肌梗死患者左心室功能的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(10)：19-22.[www.syxnf.net]

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急性心肌梗死合并2型糖尿病患者致残率和病死率均较高，由于冠心病与糖尿病患者的病理生理基础相互影响，故两者的强关联性已引起临床重视；采用糖化血红蛋白(HbA1c)评估糖尿病患者的血糖控制情况不十分理想，与持续性高血糖相比，波动性高血糖对糖尿病慢性并发症的发生、发展影响较大[1-2]且血糖波动对机体造成的不利影响甚至超过持续性高血糖[3-4]。目前，国内外有关血糖波动对血管病变影响的研究报道较多，但血糖波动对心功能的影响研究报道较少。本研究旨在分析血糖波动对急性心肌梗死患者左心室功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄46～79岁；(2)发病至入院时间<72 h；(3)符合文献[5]中急性心肌梗死的诊断标准。排除标准：(1)不同意参与本研究患者；(2)妊娠期或哺乳期妇女；(3)有严重肝肾功能损伤、出血性疾病、感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者；(4)有慢性心力衰竭、糖尿病急性并发症患者。

1.2 一般资料 选取2013—2015年无锡市第九人民医院收治的急性心肌梗死患者200例，其中男138例，女62例；年龄46～79岁，平均年龄(62.5±12.2)岁；基础疾病：高血压124例，糖尿病89例，慢性阻塞性肺疾病24例，脑卒中15例。根据平均血糖波动幅度(MAGE)将所有患者分为MAGE<3.9 mmol/L组122例(A组)与MAGE≥3.9 mmol/L组78例(B组)。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.3 资料收集方法

1.3.1 一般资料 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、高血压病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病病史、脑卒中病史、血压〔收缩压(SBP)、舒张压(DBP)〕、心率。体质指数(BMI)：BMI=体质量/身高2；高血压：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg，或正在服用降压药物；糖尿病：任意时间血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或正在服用降糖药物；慢性阻塞性肺疾病：临床表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难或喘息等，第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)<70%，经临床医生明确诊断；脑卒中：经颅脑CT或MRI检查确诊为脑卒中；血压：采用汞柱式血压计，患者于安静、温度适宜的环境中休息5～10 min，取坐位，裸露被测上臂，测量3次取平均值；心率：采用桡动脉量度法，测量时示指和中指指尖按压在桡动脉上，按压力度不可太大，感到搏动即可。

1.3.2 实验室检查结果 入院次日采集患者空腹8 h静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，应用贝克曼库尔特AU480全自动生化分析仪检测空腹血糖、HbA1c、血脂指标〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕。

1.3.3 心功能指标 (1)Killip分级[6]：Ⅰ级：尚无明显心力衰竭症状；Ⅱ级：存在左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；Ⅲ级：有急性肺水肿，满肺湿啰音；Ⅳ级：有心源性休克。(2)采用超声心动图检查左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量、收缩期末容积指数、舒张期末容积指数、室壁运动积分指数。上述指标均测量3个心动周期后取平均值。

1.3.4 MAGE 动态血糖监测系统(CGMS)(美国，MiniMed Inc)通过置于腹部皮下感应探头每天自动记录288个血糖值，输入至少4次指尖血糖进行校正，有效监测范围为2.2～22.2 mmol/L[7-8]。患者入院后行连续72 h血糖监测，计算MAGE。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者性别、年龄、BMI、高血压病史阳性率、慢性阻塞性肺疾病病史阳性率、脑卒中病史阳性率、SBP、DBP、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者糖尿病病史阳性率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 实验室检查结果和心功能指标 两组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C、舒张期末容积指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者空腹血糖、HbA1c低于B组，收缩期末容积指数小于B组，LVEF、每搏输出量高于B组，Killip分级优于B组，室壁运动积分指数大于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 多因素分析 以糖尿病病史(赋值：无=1，有=0)、空腹血糖(赋值：实测值)、HbA1c(赋值：实测值)、MAGE(赋值：实测值)为自变量，以Killip分级(赋值：Ⅰ级=1，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3)为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影响因素(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者实验室检查结果、心功能指标比较

表3 急性心肌梗死患者左心室功能影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

急性心肌梗死是危及患者生命健康的急危重症，其起病急、病情凶险、病死率高。急性心肌梗死的发病机制为冠状动脉内不稳定型粥样斑块破裂出血导致管腔内血栓形成、管腔闭塞，造成心肌缺血，严重时会诱发泵衰竭。中国心脏调查结果显示，住院冠心病患者糖代谢异常发生率约为76.9%[9]。研究表明，急性心肌梗死患者入院时血糖升高与大面积心肌梗死、左心室功能不全有关，也是患者病死率和院内并发症发生风险增加的预测因子[10-12]。

HbA1c是衡量血糖控制效果的重要指标。近年来研究表明，血糖波动对机体的损伤不低于高血糖及HbA1c升高，且血糖波动会增加大血管并发症的发生风险[13-15]。CGMS是一项微创动态血糖监测仪器，能动态监测72 h血糖，可较准确地评估血糖波动[16]。血糖波动的评价主要依据CGMS参数，包括血糖水平标准差(SDBG)、空腹血糖变异系数(CV-FPG)、MAGE、日间血糖平均绝对差(MODD)、平均日风险范围(ADRR)，其中MAGE可反映血糖波动程度，且不依赖血糖的整体水平，是反映血糖波动的金标准[17-18]。翟迎九等[19]研究表明，MAGE较大是血糖不稳定的主要特征之一，且与其他反映血糖波动的指标比较，MAGE的准确性更高。

本研究结果显示，两组患者性别、年龄、BMI、高血压病史、慢性阻塞性肺疾病病史、脑卒中病史阳性率、SBP、DBP、心率、TC、TG、LDL-C、HDL-C、舒张期末容积指数间无差异，A组患者糖尿病病史阳性率、血糖、HbA1c低于B组，收缩期末容积指数小于B组，LVEF、每搏输出量高于B组，Killip分级优于B组，室壁运动积分指数大于B组；多因素logistic回归分析结果显示，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影响因素，提示MAGE越大，急性心肌梗死患者左心室功能越差。研究表明，波动性高血糖比持续性高血糖的危害更大，分析原因为波动性高血糖易引起炎性反应和氧化应激反应，导致血管内皮细胞功能紊乱[20]，造成血管内皮细胞功能损伤，从而诱发动脉粥样硬化和大血管病变。血糖波动是引起血管内皮细胞功能损伤的始动环节，且临床研究表明，血糖波动可诱发体内氧化应激反应，造成血管内皮细胞功能损伤、动脉粥样硬化斑块形成，使血管狭窄、机体缺血、缺氧，从而导致重要脏器功能障碍，甚至出现重要脏器器质性病变。氧化应激反应和血管内皮细胞功能损伤是血糖波动引起糖尿病患者大血管病变的重要环节。血糖波动可引起蛋白激酶C活性增加、氧化应激反应，激活Ca2+通道，诱发内皮细胞、肾系膜细胞、视网膜血管细胞凋亡，从而导致血管慢性病变进展[20-22]。血糖波动可通过激活多元醇通路、氨基己糖通路、蛋白激酶C活化和终末糖基化产物4种途径而引起氧化应激反应，从而加重血管内皮细胞氧化性损伤，激活血管性并发症的始动环节[23-25]。

综上所述，血糖波动会影响急性心肌梗死患者左心室功能，且MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影响因素之一，应引起临床重视。本研究为急性心肌梗死患者血糖控制提供了新思路，为改善患者预后提供了新方向，但本研究仍存在一定局限性，有待进一步完善。

【本文亮点】

(1)血糖波动较大的急性心肌梗死患者心功能较差；(2)平均血糖波动幅度会影响急性心肌梗死患者左心室功能，而糖尿病病史、空腹血糖、糖化血红蛋白对急性心肌梗死患者左心室功能无影响；(3)控制血糖波动可能为血糖控制提供新思路。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李洁晨)

Impact of Glycemic Excursions on Left Ventricular Function of Patients with Acute Myocardial Infarction

SUILi-jun.DepartmentofCardiology，theNinthPeople′sHospitalofWuxi，Wuxi214062，China

Objective To explore the impact of glycemic excursions on left ventricular function of patients with acute myocardial infarction.Methods A total of 200 patients with acute myocardial infarction were selected in the Ninth People′s Hospital of Wuxi from 2013 to 2015，and they were divided into A group(with mean amplitude of glycemic excursions less than 3.9 mmol/L，n=122) and B group(with mean amplitude of glycemic excursions equal or over 3.9 mmol/L，n=78) according to the mean amplitude of glycemic excursions.General information，laboratory examination results，index of cardiac function were compared between the two groups，and the impact of mean amplitude of glycemic excursions on left ventricular function was analyzed.Results No statistically significant differences of gender，age，BMI，positive rate of hypertension history，chronic obstructive pulmonary disease history or stroke history，SBP，DBP or heart rate was found between the two groups(P>0.05)，while positive rate of diabetes of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of TC，TG，LDL-C，HDL-C or end-diastolic volume index was found between the two groups(P>0.05)；FPG and HbA1cof A group was statistically significantly lower than that of B group，respectively end-systolic volume index was statistically significantly smaller than that of B group，LVEF and stroke volume of A group were statistically significantly higher than those of B group，Killip grading of A group was statistically significantly better than that of B group，while wall motion score index of A group was statistically significantly larger than that of B group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，mean amplitude of glycemic excursions was one of risk factors of left ventricular function of patients with acute myocardial infarction〔OR=1.567，95%CI(1.021，2.178)，P<0.05〕.Conclusion Glycemic excursions can affect the left ventricular function of patients with acute myocardial infarction，and mean amplitude of glycemic excursions is one of the risk factors of left ventricular function.

Myocardial infarction;Blood glucose;Left ventricular function;Root cause analysis

214062江苏省无锡市第九人民医院心内科

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.006

2016-06-08；

2016-09-29)