内镜黏膜下剥离术出血的处理

胡小三，徐辉

(1.四川医科大学，四川 泸州 646000；2.成都军区总医院消化内镜中心，四川 成都 610083)



内镜黏膜下剥离术出血的处理

胡小三1，徐辉2

(1.四川医科大学，四川 泸州 646000；2.成都军区总医院消化内镜中心，四川 成都 610083)

随着内镜黏膜下剥离术的开展与推广，预防其并发症的发生及发生并发症后的处理倍受关注，而内镜黏膜下剥离术的常见并发症包括出血和穿孔，其中最常见的并发症为出血，本文通过对国内外内镜粘膜下剥离术最近几年有代表性的文献的分析总结，来探讨对其最常见并发症出血的处理，本文将从术前评估病人(包括用药、常规的检查、查体)、术中防止出血并积极止血和仔细处理创面、术后迟发性出血和出现出血的预防及处理措施等方面叙述ESD相关性出血的处理。

内镜黏膜下剥离术；出血；并发症；处理

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)源于日本，因其较外科手术有更低的侵袭性和并发症且效果相当，而被广泛接受并建立了完善的操作流程[1]；ESD是在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)基础上发展起来的一项先进内镜黏膜切除技术，与传统的EMR技术相比较，具有完整大块切除病变黏膜、术中无病变残留以及术后复发率较低的优势，特别适用于2 cm以上较大范围黏膜病变的内镜下切除[2-4]；然而与EMR相比ESD的操作难度更大、操作时间更长、对医生的要求更高、发生不良事件的危险性更大，由于ESD较EMR手术相关性出血的发生率更高，为保证整个过程的顺利进行，控制出血就显得非常重要[5]；本篇文章将从术前评估患者(包括用药、常规的检查、查体)、术中积极止血仔细处理创面、术后预防迟发性出血和出现出血的处理措施等方面叙述ESD相关性出血的处理。

1 术前评估和处理

术前应仔细询问患者及其主管医生患者有无抗凝药物使用史，有无出血倾向，对于平时服用降压药的患者，嘱其按麻醉师的指导服药使血压将至可控的水平，减少术中出血的风险[6]；至于降到什么程度为宜，姚礼庆等[7]指出对于合并高血压的高龄患者，因其血管弹性差，使用降压药物时应避免手术前急降血压，并不要求把血压降至正常范围，一般舒张压控制在<100 mmHg为宜，可选用温和、持久的降压药，必要时可加用氢氯噻嗪等利尿。对于长期服用抗凝药物的患者，术前需检查凝血功能，并仔细评估凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血酶原时间(APTT)、血小板数目及出血时间等，国内学者指出这类患者存在潜在出血倾向，故内镜治疗前后应慎用或停用此类药物，并指出阿司匹林类一般在内镜治疗前停用1～2 d，肝素停用6～8 h，华法林术前停用3～5 d术后尽快恢复，非类固醇类消炎药应在停药后1～2 d或者更长时间后实施ESD[7-8]；另外国外经验提示对于上消化道ESD治疗“术前1周”开始预先服用质子泵抑制剂可以减少术中出血的发生。

2 术中出血的处理

术中出血，指的是手术过程中的任何原因和部位的出血；ESD术中出血是内镜医师经常遇见且较棘手的并发症，出血会使手术野变得模糊从而增加其他并发症的发生(如穿孔)，所以早期积极处理非常重要；相关报道表明ESD术中出血的发生率为22.6%～90.6%[9-11]。

2.1 黏膜下注射时出血

一般出血量少，会自动停止，无需特殊处理，如没有自行停止可用含去甲肾上腺素的冰生理盐水冲洗，或者是黏膜切开时用电凝止血。

2．2 黏膜切开和剥离时出血

黏膜切口和剥离时出血是不可避免的，出血率高达22.6%[9],据报道手术中显性出血主要与肿瘤的位置有关，在胃的ESD中，中上1/3黏膜下血管丰富且有较大的血管穿过黏膜层，所以与胃窦相比有更高的术中出血危险性，所以操作者在对该部位行ESD时要特别小心[12]。为了避免大血管的出血，术前可行超声内镜明确其位置和数量[13]，术中手术者应尽力去分辨和分离血管并进行电凝处理，而不是盲目的剥离。

发生出血后，先用含去甲肾上腺素的冰生理盐水冲洗以明确出血点，当出血来源于小血管时(与手术电刀，如Hook刀，的刀尖或刀臂相比)可直接用手术电刀电凝止血(强力电凝模式)，当出血来源于较大血管时，手术电刀电凝止血较难，此时应用止血钳止血(图1)(强力电凝模式)[5,7]。

在使用止血钳时应注意：在止血钳把持住出血点后用喷水冲洗，根据出血的有无，即能确认是否已把持住出血点，若继续出血则表明尚未把持住破裂的血管，即使通电也无法止血，而应重新把持住出血点确认出血停止后再通电。当止血钳效果不理想时可以考虑用金属夹夹闭，由于金属夹的使用较电凝法操作难度大，且夹闭这个过程是不可逆的，所以手术者应该谨慎使用；夹闭时要考虑到该位置是否影响进一步的剥离，以免增加手术的难度和时间[12]。与此同时巡回护士应密切观察病情，如发生患者血压明显下降提示失血过多应及时通知医生并遵医嘱给予输血、补液以及静脉滴止血药物，并应遵医嘱随时准确而快速的调整高频电发生器的参数，以保证剥离黏膜时的凝切和凝固止血的效果[14]。若剥离时发现剥离后溃疡面存在较粗的血管，其破裂可导致大出血，为了不妨碍随后的剥离操作，待周围组织完全剥离后，再对人工溃疡面进行处理，即使用止血钳(柔和电凝模式)对所有可见的小血管行电凝止血以最小化迟发型出血[15]。出血量较大并且通过内镜下处理后无效时，应该立即、迅速的将患者转至急诊外科止血或者是放射介入科行血管栓塞止血，但目前需要外科和介入科处理的病例尚未见相关报道。

2.3 剥离完成后对溃疡面的处理

如上提及应使用止血钳(柔和电凝模式)对所有可见的小血管行电凝止血以最小化迟发型出血，但是应该避免对ESD术后人工溃疡面肌层暴露区域的过度电凝，以减少发生迟发性穿孔的危险[16]，因此使用止血钳(单极)通电凝固时，应在把持住出血点后，将钳子抽至身前，一边考虑如何对肌层的热损伤降低至最小限度，一边通电；若有可能最好使用对肌层影响极小的双极止血钳[7]。对于剥离溃疡面的较大血管为了避免破裂后大出血，应该用金属夹夹断血流；处理完血管后可以喷洒20 mL糖铝胶(舒可捷)保护创面[17]。最后再用含去甲肾上腺素的冰生理盐水反复喷洒，观察3～5 min确认无出血后退出内镜结束诊疗操作。

3 术后迟发性出血的预防及处理

ESD术后迟发性出血是指ESD完成后的出血，是最常见，也是最重要的并发症之一，主要表现为呕血、黑便。国外最新研究报道其发生率为1.3%～11.9%[18-20],大多数迟发性出血在ESD术后2 d内发生，但是也有ESD术后两周才发生的[21-22]；主要发生部位在胃窦和低位直肠的ESD，特别是胃的中、下1/3处；其发生的直接原因是胃的蠕动和化学性刺激导致人工溃疡面断端血管的破裂，如进食过早、胆汁的返流等，且与肿瘤的位置(胃的中、下1/3处)、切除面积、手术者缺乏经验(<50次手术经历)、术中出血控制不良以及人工溃疡面处理不彻底等密切相关[23-27]；Tsuji等[25]报道抗血小板制剂、抗凝血制剂、甾体类药物、非甾体类抗炎药是术后出血的危险因子，Koh等[27]报道口服抗血小板聚集药物是术后迟发性出血的独立危险因素，而Lim等[28]又报道ESD术后继续使用抗血小板药物和术后出血没有独立的相关关系；关于上述药物在ESD术后出血中的作用存在争议，有待进一步的研究。

ESD术后当日应禁食，次日可酌情进食流质，予抗感染、PPI抑酸分泌、氢氧化铝凝胶保护黏膜及止血补液等治疗，密切观察大便情况[29]。至于PPI使用时间，Kakushima等[30]指出不管人工溃疡面的大小和位置只要正规治疗8周就可以治愈，而Fujishiro 等[26]指出明确出血停止后方可停药(大概2周)；最近Ebi等[31]对183例ESD患者进行研究，指出控制患者ESD术后血压可降低患者ESD术后相关性出血；目前有不少机构ESD后常规行内镜下重新审视，但是其必要性受到了质疑，Ryu等[21]的研究以及Goto等[32]对ESD术后出血的回顾性分析都表明这对ESD术后出血发生率以及预防迟发性出血没有明显的影响。

迟发性出血发生后，若仅表现为少量的血便或者是胃管引流出少量血性液体，可继续上述保守治疗；经保守治疗无效时，即出血为活动性出血，出血量>100 mL，颜色新鲜，或者是血红蛋白较术前呈进行性下降，应考虑急诊内镜下检查并止血[7]；ESD术后出血的结果和消化性溃疡出血结果相似，大部分都需要内镜下止血，主要是金属夹夹闭或/且凝固止血(图2)[33]，具体的处理方法和注意事项与术中出血的处理一致。

4 总结

大多数的ESD相关性出血都可以通过内镜下止血(不管是用手术刀电凝出血点还是用止血钳或者金属止血夹夹闭)；随着日后内镜技术和对症治疗的发展，ESD相关性出血的防止和防治将变得更加容易；当然我们也应该从自身做起，来减少相关性出血的发生，如仔细术前评估、积极的术前预防性用药、术中不盲目的剥离、术后正确的对症支持治疗以及密切关注患者的症状和生命体征，最后还要提高自己的操作技术、丰富经验和增强向同行学习的能力。

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(学术编辑：冯志松)

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Dealing with the bleeding of endoscopic submucosal dissection

HU Xiao-san1，XU Hui2

(1.SichuanMedicalUniversity,Luzhou646000；2.DigestiveEndoscopyCentre,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,Sichuan,China)

With the development and popularization of endoscopic submucosal dissection(ESD), to prevent the occurrence of its complications and the treatment of the complications is concerned. The common complications of ESD include bleeding and perforation, and the most common complications is bleeding. By the way of analyzing and concluding typical literature about ESD published in recent years we review how to deal with the bleeding. This article will describe the treatment of ESD related hemorrhage from the preoperative evaluation of patients (including medicine, regular examination, physical examination), prevent bleeding and hemostasis and carefully deal with wounds during the operation, the prevention and treatment of delayed hemorrhage after operation.

Endoscopic submucosal dissection；Bleeding;Complication;Dealing with

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.39

2015-06-04

胡小三(1990-)，男，硕士研究生。E-mail:936963516@qq.com 通讯作者：徐辉， E-mail:xuhuiyy163@163.com

时间：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.078.html

1005-3697(2016)02-0283-04

R57

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