“智三针”电针刺激对老年髋关节置换术后认知功能的影响

谢飞林，徐洲发，熊向华

（广东省河源市中医院，广东河源517000）

·针灸与经络·

“智三针”电针刺激对老年髋关节置换术后认知功能的影响

谢飞林，徐洲发，熊向华

（广东省河源市中医院，广东河源517000）

【目的】探讨“智三针”电针刺激对老年髋关节置换术后认知功能的影响。【方法】纳入择期行全髋关节置换术老年患者120例，按手术时间随机分为电针治疗组（治疗组）和对照组，每组60例。对照组给予术后临床常规治疗，治疗组在对照组术后临床常规治疗的基础上，于术毕前30 min及术后第1、2天行“智三针”电针刺激疗法。记录2组麻醉停止后自主呼吸恢复时间、唤之睁眼时间、意识完全恢复时间、拔管时间及苏醒评分（Steward评分）情况；采用认知功能恢复质量量表（PQRS）评估2组患者术后第1、2、3、5、7天的认知功能评分，并统计术毕第1、2、3、5、7天认知功能障碍（POCD）发生率。【结果】（1）治疗组唤之睁眼时间、意识完全恢复时间、拔管时间均较对照组缩短（P＜0.01），苏醒评分（Steward评分）也显著高于对照组（P＜0.01）。（2）术毕第1、2、3、5、7天，治疗组术后PQRS量表评分均明显高于对照组（P＜0.01）。（3）术后第1、2、3、5、7天，治疗组的POCD发生率均低于对照组，除术后第7天外，其余各时间点差异均有统计学意义（P＜0.05）。【结论】“智三针”电针刺激能改善和提高老年髋关节置换术后认知功能，其术后认知功能障碍的发生率较低。

智三针；电针；老年；髋关节置换术；认知功能

近年来，随着人口老龄化程度的不断加快，在实施相关骨科手术中，老年患者所占的比例逐年增多[1]。由于高龄患者生理机能的退化和病理改变，机体对手术的耐受力大大减退，其术后相关并发症的发病率也远远高于年轻患者，给患者术后的身心健康的恢复带来严重的负面影响，认知功能障碍作为其中的表现之一较为突出[2]。目前，现代医学对此缺乏较为行之有效的方法和特效药物，而传统针灸医学已在理论和实践等多方面得到世界卫生组织（WHO）及各国的认可。本研究中所选取的“智三针”（神庭穴及左右本神穴），在祖国传统医学中具有益智醒神作用[3]，其定位简单，操作方便，但是否对老年髋关节置换术后认知功能有影响正是本研究探讨的重点。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组本研究所有病例均为本院2015年1月至2016年4月期间，择期行全髋关节置换术的患者，共120例。本研究获本院伦理委员会批准。按手术时间顺序将患者随机分为电针治疗组（治疗组）和对照组，每组60例。

1.2 纳入标准①择期行全髋关节置换术的患者；②性别不限，年龄65～85岁的患者；③按美国麻醉医师协会（ASA）分级标准评为Ⅰ～Ⅱ级的患者；④自愿参加，患者及家属均签署知情同意书者。

1.3 排除标准①既往有特殊药物依赖史或不良嗜好者；②患有颅脑外伤、占位性病变等能够造成中枢功能损害的其他脑结构异常的病变，或先天精神疾病及服用相应药物史的患者；③合并患有严重呼吸系统、心脑血管、造血系统、肝肾等疾病的患者；④因视听障碍或其他疾病无法沟通者；⑤既往多次手术史者；⑥术中出血量＞20%者；⑦简易精神状态量表（MMSE）评分＜23分者；⑧文盲或受教育年限＜6年者；⑨现正参加其他临床试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 围术期处理所有患者常规术前禁食8 h，禁饮6 h，均未用术前药。入室后开放静脉通路，接生命体征监护仪并常规监测心率（HR）、心电图（ECG）、呼吸率（RR）、血压（BP）、脉血氧计（SpO2）、终末潮气二氧化碳分压（PETCO2）、中央静脉压（CVP）。2组患者均采用静吸复合麻醉，全麻诱导：静注咪达唑仑0.06～0.10 mg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、芬太尼2～6 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管后行机械呼吸，氧流量1～2 L/min并维持吸入氧浓度55%～80%。麻醉维持：持续吸入1～1.3 MAC（最高容许浓度）七氟醚+静脉泵注丙泊酚20～50 μg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，术中间断静注苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg维持肌肉松弛。所有患者围术期输液均以复方乳酸钠溶液500 mL开始补液，后依据患者术中病情需求以5～10 mL·kg-1·h-1及晶胶比2∶1输入复方乳酸钠溶液和羟乙基淀粉溶液，必要时补充血制品。术中维持生命体征稳定，术毕多模式镇痛确保患者疼痛视觉模拟评分（VAS）为1～3分。

1.4.2 对照组给予术后临床常规治疗。

1.4.3 治疗组在对照组术后临床常规治疗的基础上，给予“智三针”电针刺激治疗。患者于术毕前30 min及术后第1、2天取“智三针”（本神穴：左右各一，前发际与额角发际连线的内2/3与外1/ 3交界，入发际约0.5寸处；神庭穴：前发际正中之上入发际约0.5寸处）常规无菌操作后进针，平刺达帽状腱膜下行电针刺激治疗。连接G91-D电针仪（扬州康岭医用电子仪器有限公司），电流刺激强度以患者能耐受为宜，脉冲取连续波，电针治疗每次持续30 min，1次/d。

1.5 观察指标

1.5.1 麻醉苏醒质量评估从停止麻醉开始计时，测2组患者自主呼吸恢复时间、唤之睁眼时间、意识完全恢复时间、拔管时间及苏醒评分（Steward评分）。

1.5.2 术后认知功能恢复质量量表（postoperative quality recovery scale，PQRS）[2]通过PQRS量表对2组患者术毕第1、2、3、5、7天的认知功能恢复、情感、伤害性刺激、生理功能、日常活动能力等整体状况综合考量比较，评价智三针电针刺激对术后认知功能的影响。

1.5.3 认知功能障碍（POCD）发生率采用PQRS量表新认知评价体系中的定向力、正序复述数字、倒序复述数字、回忆词语及组词能力等5项指标（术后评分减术前基础评分）：定向力＜0分；正序复述数字＜-2分；倒序复述数字＜-1分；回忆词语＜-3分；组词＜-3分。凡符合上述任一指标者均被定义为POCD。记录术后第1、2、3、5、7天的POCD发生率。本实验均由同一组经统一培训的麻醉科和骨科住院医师完成。

1.6 统计方法采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以绝对数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较表1结果显示：2组患者的性别、年龄、身高、体质量指数（BMI）、手术时间、术中补液量、输血量、出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者麻醉苏醒质量评估比较表2结果显示：2组患者除自主呼吸恢复时间差异无统计学意义外，治疗组患者唤之睁眼时间、意识完全恢复时间及拔管时间均快于对照组（P＜0.01），苏醒评分也显著高于对照组（P＜0.01）。

2.3 2组患者术后PQRS量表评分比较表3结果显示：术毕第1、2、3、5、7天，2组患者的PQRS量表评分均呈增高趋势，且治疗组术后PQRS量表评分均明显高于对照组（P＜0.01）。

2.4 2组患者POCD发生率比较表4结果显示：术后第1、2、3、5、7天，2组患者认知功能障碍发生率比较，治疗组均低于对照组，但以术后第1、2、3、5天差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general data of the two groups

表2 2组患者麻醉苏醒质量评估比较Table 2Comparison of anesthesia awakening quality of the two groups（x±s）

表3 2组患者术后PQRS量表评分比较Table 3Comparison of PQRS scores of the two groups before and after surgery（x±s）

表4 2组患者POCD发生率比较Table 4Comparison of POCD incidence of the two groupsn（p/%）

3 讨论

老年患者术后出现情绪焦虑、神志错乱、记忆功能减退及人格改变，认知能力和技巧的变化等称为术后POCD。研究发现，年龄>60岁患者，在全麻下行非心脏大手术，POCD发生率术后7 d接近25.8%，术后3个月约9.9%[5]。老年人髋关节置换术后认知功能障碍发生率较高[6]，估计与术前禁饮禁食、手术时间长、创伤大、术程失血、麻醉用药、脑血流灌注降低、微栓子堵塞脑血管、低氧血症发生、血压波动等多种因素有关。目前对引起认知功能障碍的因素仍存在较大争议，但高龄是唯一明确的危险因素[7]。高龄患者由于生理机能的退化和改变，往往合并脑血管粥样变性、硬化、微血管堵塞、异常血管增生、血管内皮受损等，导致脑供血不足、血脑屏障破坏及中枢神经系统微环境失调等[8]。另一方面，脑内胆碱能神经元出现功能退化、萎缩、数量减少等，导致中枢神经系统功能发生退行性变，与大脑有关的学习记忆、情感、生活等也受到不同程度的影响。再者，老年患者常常伴有内分泌系统功能改变，导致机体水电酸碱紊乱、代谢异常等，从而引起机体内环境的不稳定[9]。多个病理因素相互影响，被认为是目前导致老年患者术后中枢神经系统并发症的常见病因。

本试验中2组患者均采用全身麻醉，而目前针对全麻的分子学机制研究认为，全麻药物通过影响离子电压门控通道的开放和关闭、膜受体和细胞内的酶系统进而影响中枢神经元突触兴奋和抑制的传递，从而干扰或阻断神经元的正常运转[10]。据岳曾辉等[11]对脑卒中研究报道，电针刺激可激活中枢神经系统（CNS）中专一性的γ-氨基丁酸（GABA）结合位点，从而干扰GABA与神经元GABA受体连接，影响神经元细胞膜上的Cl-、Ca2+等离子通道改变。本研究结果显示，治疗组在一般情况与对照组比较无统计学差异下，术后唤之睁眼时间、麻醉意识完全恢复时间、拔管时间等均快于对照组，Steward评分也显著高于对照组，其主要机制可能与“智三针”电针刺激治疗对患者中枢神经元钠、钾、氯、钙等离子介导的电压门控通道和突触前后膜间神经递质的释放、受体的敏感度产生影响，神经冲动的传导快速恢复有关。另外，在现代医学研究中发现，电针刺激不但可提高脑梗死灶内胶质细胞生长数，而且可促进病灶区新生毛细血管的增生修复，研究组用激光多普勒血流仪测脑血流表明，与对照组相比，电针组可明显增加脑血流量，降低神经功能评分；而且电针对改善神经功能缺损作用显著，在24～72 h尤为明显。这说明电针能及时有效地促进缺血区大脑皮层的血管再生及侧支循环建立，促进神经功能的修复，从而发挥对大脑的保护作用[12]；同时，电针对抑制免疫反应、调节机体内分泌也有较好的作用[13]。本研究选取“智三针”为组穴。在传统医学中神庭为督脉脉气所发，足太阳与督脉的交会穴，督脉与足太阳膀胱经均入络于脑；庭，宫廷、庭堂之意；神即脑神。神庭，即脑内元神所藏之处。《黄帝内经》说：“故神庭者，脑神之宅，保身之堂也。”本神，足少阳胆经脉气所发，足少阳与阳维脉交汇之处。《内经》说：“胆为中正之官，主决断，五脏皆分主神志，故为神之本。”故本组穴位有主治情感、智力障碍等疾病功效。而据美国哈佛医学院麻省总医院近年所做的针刺穴位脑功能成像研究初步发现，电针刺激有调制脑边缘叶系统作用，而脑边缘叶系统中的前扣带回、海马等脑区在情绪认知调节过程中形成功能调节环，是痛觉的情绪及认知控制中枢[14]。因此，本研究表3及表4所得统计学结果可能与“智三针”电针刺激治疗促进脑新生毛细血管的增生修复，增加脑供血及对以往神经功能缺损进行了修复，降低因麻醉和手术创伤导致的脑缺血缺氧风险，并激活认知控制中枢等作用有关。

本研究结果说明“智三针”电针刺激能改善和提高老年髋关节置换术后认知功能，可降低术后认知功能障碍的发生率。但该研究结果只是初步结论，仍有待进一步完善：（1）本课题的临床研究目前欠缺大样本、多中心随机对照试验进行论证；（2）电针作为针灸的一种治疗形式，其具体作用机制尚待进一步研究；（3）“智三针”电针刺激治疗的方式和方法及对此类患者的远期疗效仍有待进一步探索。

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【责任编辑：陈建宏】

Effect of Mental Tri-needle Electro-acupuncture on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients After Hip Joint Replacement Surgery

XIE Feilin，XU Zhoufa，XIONG Xianghua
（Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Heyuan 517000 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the effect of mental tri-needle electro-acupuncture（EA）on the postoperative cognitive dysfunction（POCD）in the elderly patients after hip joint replacement surgery.MethodsA total of 120 elderly patients who would have selective whole hip joint replacement surgery were enrolled into the study.The patients were randomized into EA group and control group，30 cases in each group.Both groups were given postoperative conventional treatment，and additionally，the treatment group was given mental tri-needle EA 30 min before the completion of surgery，and on postoperative day 1 and 2.After the suspension of anesthesia，time for the recovery of spontaneous breathing，time for opening eyes responding for the call，time for the recovery of consciousness，and extubation time as well as the Steward scores of awakening were recorded.On postoperative day 1，2，3，5，7，we recorded the scores of Postoperative Quality Recovery Scale（PQRS），and calculated the incidence of POCD.Results（1）Time for opening eyes responding for the call，time for the recovery of consciousness，and extubation time in the treatment group were shorter than those in the control group（P＜0.01），and the Steward scores of awakening were obviously higher than that of the control group（P＜0.01）.（2）On postoperative day 1，2，3，5，7，the treatment group had higher PQRS scores than the control group（P＜0.01）.（3）On postoperative day 1，2，3，5，7，the treatment group had higher POCD incidence than the control group，and the difference was significant execpt for that on postoperative day 7（P＜0.05）.ConclusionMental tri-needle electro-acupuncture is effective on improving the postoperative cognitive function of the elderly patients after hip joint replacement surgery and can decrease the POCD incidence.

mental tri-needles；electro-acupuncture；elderly；hip joint replacement surgery；cognitive function

R246.2

A

1007-3213（2016）06-0813-05

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.014

2016-06-06

谢飞林（1979-），男，主治医师；E-mail：15360265247@163.com