腰椎间盘突出症中医证型与影像和体征的关系研究

李永巍，张顺聪，郭丹青，李永贤，莫国业，李大星

（1.澳门科技大学，澳门999078；2.广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科，广东广州510405；3.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405）

腰椎间盘突出症中医证型与影像和体征的关系研究

李永巍1，张顺聪2，3，郭丹青2，李永贤3，莫国业3，李大星3

（1.澳门科技大学，澳门999078；2.广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科，广东广州510405；3.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405）

【目的】分析腰椎间盘突出症（LDH）中医证型与影像和体征的关系。【方法】纳入2015年4月1日至2016年7月10日入院治疗的40例腰椎间盘突出症患者，分析其中医证型与影像或体征的关系。【结果】（1）中医证型与影像关系：不同中医证型在突出节段、突出程度、MRI表现、Pfirrmann椎间盘分级和突出位置分型上存在显著性差异，但当突出位于L4/5时，突出位置分型差异不显著（P＞0.05）。（2）中医证型与体征关系：不同中医证型对腰椎活动、直腿抬高试验有影响（OR＞0.5），但在不同中医证型中，其差异性并不显著（P＞0.05），且不同中医证型对其阳性的敏感性和特异性亦不高[ROC曲线下的面积值（AUC）＜0.5]。【结论】本研究填补了该研究领域的部分空白，对临床诊治腰椎间盘突出症有一定指导价值。

腰椎间盘突出症；体征；中医证型；影像

腰椎间盘突出症（LDH）属中医“腰腿（脚）痛”、“痹证”范畴，辨证分为血瘀证、湿热证、寒湿证和肾虚证[1]。临床主要依靠影像资料和体征作为诊断此病的依据。近年来，有不少学者对中医证型与影像资料进行了相关研究[2-3]，却少有人对中医证型与体征进行研究。本研究通过对腰椎间盘突出症的中医证型与影像和体征的关系进行分析，以期为临床指导腰椎间盘突出症的诊治提供依据，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究病例均为2015年4月1日至2016年7月10日在广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科入院治疗的腰椎间盘突出症患者，共40例。

1.2 病例纳入标准①年龄18～55岁；②磁共振成像（MRI）提示L4/5或/和L5/S1单节段病变的患者，且与临床症状相符（临床95%的患者突出部位在L4/5、L5/S1椎间盘[4]）；③符合血瘀证、湿热证、寒湿证和肾虚证等中医证型的患者。

1.3 病例排除标准①伴有明显腰椎管狭窄、小关节增生、腰椎滑脱、腰椎峡部裂的患者；②怀疑或已确诊骨关节、软组织及椎管内肿瘤的患者；③脊柱结核、脊柱脓肿、骨髓炎患者；④有严重先天性腰椎管发育不良的患者；⑤表现为马尾综合征的患者。

1.4 研究方法和评价指标对患者突出节段的MRI（PHILIP ACHIEVA1.5T）平扫结果进行阅片，以明确突出程度分型[退变型、膨隆型、突出型、后纵韧带下脱出型、后纵韧带后脱出型、游离型[5]，参照国际腰椎研究会（BSLS）和美国矫形外科协会（AAOS）的分类方法]、突出位置（中央型、旁中央型、极外侧型）、Pfirrmann椎间盘分级[6]、MRI表现（硬膜外脂肪变窄、脊髓内缺血或水肿、硬膜外静脉受压、髓核游离、schmorl结节），阅片由2名脊柱专科高年资医生分别进行，然后将结果进行对比，如结果存在分歧则由第三名同资质医生协助阅片，商讨后确定。

分析中医证型与影像、中医证型与体征（腰椎活动、直腿抬高试验）的关系。

1.5 统计方法采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用F检验，检验水准为α=0.05，即以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本研究40例患者中，血瘀证2例，其中男1例，女1例；年龄（35.0±2.8）岁；病程（0.85±0.21）个月。湿热证14例，其中男9例，女5例；年龄（37.6±10.0）岁；病程（24.00± 37.10）个月。寒湿证18例，其中男13例，女5例；年龄（40.1±9.9）岁；病程（45.62±59.84）个月。肾虚证6例，其中男2例，女4例；年龄（46.3±8.10）岁；病程（74.20±105.50）个月。表现腰椎活动受限22例，直腿抬高试验阳性33例。

2.2 中医证型与影像关系不同中医证型在突出节段上存在显著性差异（P＜0.05）。湿热证、寒湿证以L4/5（分别35.7%、40.0%）或L5/S1（分别为42.9%、40.0%）节段为主，血瘀证以L4/5（60.0%）节段为主，肾虚证以L4/5和L5/S1（83.3%）节段为主。

2.2.1 L4/5节段不同中医证型在突出程度、MRI表现和Pfirrmann椎间盘分级上存在显著性差异，但在突出位置分型上差异不显著。湿热证、寒湿证、肾虚证突出程度以突出型（分别为37.5%、25.0%、37.5%）、后纵韧带下脱出型（均为30.0%）、后纵韧带后脱出型（均为33.3%）为主，MRI表现以髓核游离（分别为87.5%、88.9%、60.0%）为主。血瘀证突出程度以突出型为主，MRI表现以脊髓缺血或水肿（66.7%）为主。湿热证Pfirrmann椎间盘分级以第3级（37.5%）、第4级（25.0%）、第6级（25.0%）为主，寒湿证、血瘀证Pfirrmann椎间盘分级以第3级（分别为33.3%、50.0%）、第4级（分别为33.3%、50.0%）为主，肾虚证Pfirrmann椎间盘分级以第4级（50.0%）为主。

2.2.2 L5/S1节段不同中医证型在突出程度、MRI表现、Pfirrmann椎间盘分级和突出位置分型上均存在显著性差异。湿热证突出程度以突出型（33.3%）、后纵韧带下脱出型（33.3%）、后纵韧带后脱出型（33.3%）为主，突出位置以旁中央型（88.9%）为主；寒湿证突出程度以突出型（55.6%）、后纵韧带下脱出型（44.4%）为主，突出位置以中央型（55.6%）和旁中央型（44.4%）为主；血瘀证突出程度以后纵韧带下脱出型（50.0%）、后纵韧带后脱出型（50.0%）为主，突出位置以旁中央型（100.0%）为主；肾虚证突出程度以后纵韧带下脱出型（60.0%）为主，突出位置以中央型（100.0%）为主。湿热证、血瘀证MRI表现以髓核游离（分别为66.7%、100.0%）为主，寒湿证以脊髓缺血水肿（37.5%）、髓核游离（50.0%）为主，肾虚证以椎管脂肪消失为主。湿热证、寒湿证、肾虚证Pfirrmann椎间盘分级以第4级（分别为77.8%、62.5%、50%）为主，血瘀证以第3级（50.0%）、第4级（50.0%）为主。

2.3 中医证型与体征关系图1、图2横坐标为1-特异性，纵坐标为敏感性，靠近坐标图左上方的点为敏感性和特异性均较高。ROC曲线下的面积值（AUC）在1.0和0.5之间。在AUC＞0.5的情况下，AUC越接近于1，说明诊断效果越好。AUC在0.5～0.7时有较低准确性，AUC在0.7～0.9时有一定准确性，AUC在0.9以上时有较高准确性。AUC=0.5时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值。

表1和图1～2结果显示：不同中医证型对腰椎活动、直腿抬高试验有影响（OR＞0.5），但在不同中医证型中，其差异并无显著性（P＞0.05），且不同中医证型对其阳性的敏感性和特异性亦不高（AUC＜0.5）。

表1 中医证型对体征的logistic回归Table 1Logistic regression analysis of the relationship of TCM syndromes with the physical signs（OR）

图1 中医证型对腰椎活动受限敏感性和特异性Figure 1 Sensitivity and specificity of TCM syndromes to the lumbar activities

图2 中医证型对直腿抬高试验阳性敏感性和特异性Figure 2Sensitivity and specificity of TCM syndromes to the Lasegue sign

3 讨论

中医药是腰椎间盘突出症不可或缺的重要治疗手段。中医学认为，腰椎间盘突出症从实证（气滞、血瘀、湿阻、痰滞）到虚证（肝肾亏虚）的演变过程，相当于西医由急性到慢性的病变过程，病理上由急性炎症阶段到慢性炎症的过程[2]。临床上，中医辨证论治通常将腰椎间盘突出症分为血瘀证、湿热证、寒湿证和肾虚证等4个证型，而西医诊断主要以影像资料和体征为依据。虽然，目前对于中医证型的影像分析有不少报道[2-3]，但却忽视了体征在临床中的重要地位。

胡相伦等[3]通过对腰椎间盘突出症中医证型的影像分析发现，中央型椎间盘突出肾虚证多见，其次分别为寒湿证、湿热证、血瘀证，向后突出主要出现在寒湿证的患者中。对于硬膜囊受压变形的阳性率和椎间盘突出的程度血瘀证都高于湿热证和寒湿证的患者。罗换新等[2]通过对中医分型与MRI参数的对应分析发现，气滞血瘀证MRI表现以椎间盘无退变或轻微退变、外侧型突出多见；风寒湿滞证或湿热痰滞证MRI表现以偏旁型突出和椎间盘轻度退变为主；肝肾亏虚证MRI表现以椎间盘中央型膨出和椎间盘明显变性为典型特征。虽然他们对中医证型和影像表现做了相关分析，但却未对其与体征的关系进行研究。

本研究通过对中医证型与影像资料分析发现，不同中医证型在突出节段、突出程度、MRI表现、Pfirrmann椎间盘分级和突出位置分型上也存在显著性差异。但当突出位于L4/5时，突出位置分型差异不显著。临床上，虽然影像资料是诊断腰椎间盘突出症的一项可靠依据，但查体亦不可少。直腿抬高试验作为腰椎间盘突出症鉴别诊断的一项特异性检查，其敏感性为85%，特异性为52%[7-8]。正因为直腿抬高试验的高特异性，目前已有较多报道有关其与影像的相关研究[2-3，9-11]，但却少有学者将中医证型与体征进行相关性分析。而本研究通过对中医证型与体征回顾分析发现，不同中医证型对腰椎活动、直腿抬高试验有影响，但在不同中医证型中其差异性并不显著，且不同中医证型对其阳性的敏感性和特异性亦不高。

本研究对中医证型与影像和体征的相关性进行分析，不仅对该研究领域的部分空白进行了补充，而且对临床诊治腰椎间盘突出症有一定的指导价值。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：201-202.

［2］罗换新，赵学文，王长安，等.腰椎间盘突出症中医辨证分型与MRI参数的对应分析［J］.中国中医药科技，2014，21（3）：237.

［3］胡相伦，刘庆寿.腰椎间盘突出症中医证型的影像分析［J］.中国中西医结合影像学杂志，2007，5（3）：215.

［4］宋沛松，孔抗美，齐伟力，等.直腿抬高试验影响因素的逐步回归分析［J］.中华骨科杂志，2003，23（9）：527.

［5］Modic M T，Pavlicek W，Weinstein M A，et al.Magnetic resonance imaging of intervertebral disk disease.Clinical and pulse sequence considerations［J］.Radiology，1984，152（1）：103.

［6］Griffith J F，Wang Y X，Antonio G E，et al.Modified Pfirrmann grading system for lumbar intervertebral disc degeneration［J］. Spine，2007，32（24）：708.

［7］Rebain R，Baxter G D，McDonough S.A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain（1989 to 2000）［J］.Spine，2002，27（17）：388.

［8］Vroomen P C，de Krom M C，Wilmink J T，et al.Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected oflumbosacralnerverootcompression［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72（5）：630.

［9］王磊，宋恒平，王平均，等.直腿抬高试验阴性的腰椎间盘突出症［J］.颈腰痛杂志，2003，24（6）：337.

［10］Thelander U，Fagerlund M，Friberg S，et al.Straight leg raising test versus radiologic size，shape，and position of lumbar disc hernias［J］.Spine，1992，17（4）：395.

［11］郭伟，刘益善，冯宇，等.腰椎间盘突出部位与直腿抬高试验（根性征）关系的研究［J］.中国骨与关节伤杂志，2007，22（11）：929.

【责任编辑：陈建宏】

Relationship of Traditional Chinese Medical Syndromes with Threedimensional Radiological Imaging and Physical Signs of Lumbar Intervertebral Disc Herniation

LI Yongwei1，ZHANG Shuncong2，3，GUO Danqing2，LI Yongxian3，MO Guoye3，LI Daxing3
（1.Macau University of Science and Technology，Macau 999078，China；2.Dept.of Spinal Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405 Guangdong，China；3.The First Clinical Medical School of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the relationship of traditional Chinese medical（TCM）syndromes with the three-dimensional radiological imaging and physical signs of lumbar intervertebral disc herniation（LDH）.MethodsThe retrospective study was carried out in 40 LDH inpatients admitted from the 1st April of 2015 to the 10th July of 2016.And the relationship of TCM syndromes with the three-dimensional radiological imaging and physical signs of LDH was analyzed.Results（1）The relationship between TCM syndromes and three-dimensional imaging showed as the segments，degrees，MRI performance，Pfirrmann disc grading and the localization of theherniated discs，which were significantly different in LDH patients with various TCM syndromes.But the differences of the localization of herniated discs in patients with different TCM syndromes were insignificant when the herniated lumbar discs was located in L4/5.（2）The analysis results of relationship between TCM syndromes and physical signs showed that syndromes had an effect on the lumbar activities and the Lasegue sign（OR＞0.5），but the difference was insignificant among various syndromes（P＞0.05）.And the sensitivity and the specificity of TCM syndromes to the positive physical signs were low（AUC＜0.5）.ConclusionThe results of the study will supply evidence for the diagnosis and treatment of LDH.

lumbar intervertebral disc herniation；physical signs；traditional Chinese medical syndromes；three-dimensional radiological signs

R681.5+3

A

1007-3213（2016）06-0768-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.003

2016-08-31

李永巍（1990-），男，硕士；E-mail：634833044@qq.com

张顺聪（1973-），男，主任医师；E-mail：drzsc@sina.com