我国老年人被动吸烟健康支出与其影响因素*——基于不同收入水平的分析

湛 泳 徐 乐



我国老年人被动吸烟健康支出与其影响因素*——基于不同收入水平的分析

湛 泳 徐 乐

（湘潭大学商学院 湖南湘潭 411105）

本文利用中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）2011—2012周期的数据，基于不同收入水平的角度，对影响老年人被动吸烟健康支出的因素进行了实证研究，并利用收入集中指数考察了老年人被动吸烟健康支出的不平等性，研究得出：老年人被动吸烟健康支出具有明显的亲富人性，且农村的不平等程度整体上要高于城市，城乡老年人在性别、退休金层级、退休前工作场所、子女的经济支持、高龄老年人被动吸烟状况上的差异进一步加深了其在被动吸烟健康支出上的不平等。

被动吸烟 老年健康 不同收入水平 健康支出不平等

一、引言及文献回顾

人口老龄化是我国目前经济发展面临的重大问题，据相关研究测算，到本世纪中叶，老龄人口将接近5亿，人口占比预计将突破30%，“未富先老”正扑面而来（WHO，2015）。与此同时，我国还是世界上最大的烟草生产国，同样也拥有世界上最多的烟草消费人群。中国疾病预防控制中心2010年所作的中国成人烟草调查更进一步指出，55%的老年人每周都有被动吸烟的状况发生，而其中几乎每天都暴露于二手烟的比例达25%。医学研究已经证实：被动吸烟不仅是肺癌发生的一个重要危险因素（Öberg et al.，2011；赵辉等，2010），其同样会提高心血管疾病的发病率（Gan et al.，2007；朱正保等，2014）。被动吸烟不仅有害健康，同时也会减少个人财富。在我国，由于经济高速发展所带来的收入分配问题，老年人面临着来自不同收入水平下差异化的医疗服务，这种不公平性不仅呈现出地域性的区别，还集中表现在社会保障体系的城乡差别上（魏众，2005；王新军，2014）。不同收入水平的老人在就医时面临着不同的机会成本，这样往往会导致一系列诸如“因病致贫”及“因病返贫”的社会问题（Van et al.，1997；解垩，2009）。所以，从不同收入水平的角度研究老年人被动吸烟状况及其健康支出问题具有急迫的现实意义，也能够为制定更加完善的控烟策略和社会保障制度提供政策参考。

有关不同收入水平与健康支出不平等的关系，已有的相关研究主要包括：Van（1997）的研究得出市场经济国家（OECD）普遍存在着有利于高收入者的健康支出不平等；Wagstaff（2003）则证实消费的不平等在很大程度上能够解释越南1993—1998年间的健康支出不平等；魏众（2005）证明了中国居民的医疗支出存在与收入相关的累退倾向，其根源来自于医疗资源地域上的差异；解垩（2009）、齐书良（2011）、黄潇（2012）利用CHNS数据得出我国存在城乡差异明显且亲富人的健康支出不平等，并证实了医疗保险进一步扩大了医疗服务利用的不平等；周广肃（2014）利用CFPS数据研究发现收入差距通过减少医疗资源的配置加剧了健康支出的不平等，而社会资本通过提供经济支持对医疗资源的获取有显著的正向作用。

本文余下内容包括：第二部分基于中国老人健康影响因素研究（CLHLS）2011—2012调查数据考察我国老年人生命历程中是否存在严重的被动吸烟状况；第三部分采用样本选择模型从城乡两个维度探究老年人被动吸烟所导致的健康支出受哪些因素的影响；第四部分利用收入集中指数及其分解指数检验在不同收入水平条件下各因素对老年人被动吸烟健康支出不平等性的作用；第五部分基于以上研究结论，提出加快完善我国老年人的医疗服务保障体系的政策建议。

二、研究数据及现象描述

本文的数据来自中国老人健康影响因素跟踪调查项目（CLHLS）2011—2012周期，这是一项针对中国老年人的具有代表性的调查数据，能够清晰的反映出目前我国老年人的健康状况及医疗服务利用情况。更重要的是，该项调查在2011—2012调查期加入了相关的被动吸烟测度变量，所以本文选取该项数据进行相关研究。

为了考察被动吸烟对老年人健康的直接影响，我们首先要对整个样本的被动吸烟情况进行一个相关性的描述，对于退休后的老年人而言，生活场所基本局限于室内或社会场合，所以对其被动吸烟的考量主要来自以下三个变量：（1）室内被动吸烟情况，选用调查中“同住人员通常在家每天吸烟数”这个数值变量来测度；（2）社会场所被动吸烟情况，使用调查中的问题“在社会场所，如餐厅是否被动吸烟？”所得出的二分变量对其被动吸烟的“门槛效应”进行考量；（3）生命历程被动吸烟情况，基于王伟进等学者（2014）的研究成果，老年人的被动吸烟状况还与其个人生命历程中不同时期的被动吸烟情况对现阶段的健康影响密切相关，所以本文选取调查中涉及到的“在儿童时期/青少年时期是否被动吸烟？”等问题对老年人被动吸烟的“剂量-反应”效应进行考察，结果见表1。

从表1中显示出，有接近四成（36.1%）的老年人正生活在二手烟的环境中，这将对他们的健康状况造成不利的影响。在社会场所中，几乎一半（49.1%）的老年人反映他们吸到了二手烟，有超过一半（57.8%）的人持续时间超过了20年。而从生命历程中的不同时期来看，不管是从儿童时期还是从青年时期开始接触到二手烟的老年人，都占到了总数的一半，这种状况持续20年以上的比例接近甚至超过五成（儿童时期42.1%、青年时期69.1%）。所以不论是室内还是室外，不论是现在还是过去，老年人的被动吸烟状况都非常严重。

表1 老年人被动吸烟情况的相关性描述

我国幅员辽阔，由于地理和区位经济的原因，老年人被动吸烟的状况存在着城乡、地域、性别等诸多差异。由表2可以得出，城市老人的被动吸烟状况要优于农村老人，这可能是长期的历史原因及社会原因造成的，我们在后文还将进一步探讨；分地域来看，被动吸烟的普遍程度从沿海向内陆不断加深；从性别上看，女性老人同住者的平均吸烟数量、从青年时期开始被动吸烟的平均持续时长要明显高于男性老人；从年龄结构上来看，高龄老人的被动吸烟状况更为严重，这些现象我们将在实证研究中进一步加以验证。

表2 分城乡、地域、性别、年龄四个维度的老年人被动吸烟状况（均值）

续表2

变量农村城市东部中部西部女性男性年龄在65—90岁之间的老人年龄在90岁及以上的老人 儿童时期被动吸烟持续年数20.319.619.420.020.719.120.620.219.3 青年时期被动吸烟持续年数27.026.726.126.428.829.823.325.928.9

从收入水平视角来看，我们基于城乡两个样本分别对不同收入群体的老年人在家被动吸烟的程度做了散点拟合图，结果见图1、2。

图1 不同收入水平下我国城市老年人的被动吸烟状况

同住人员在家每天吸烟数

图2 不同收入水平下我国农村老年人的被动吸烟状况

同住人员在家每天吸烟数

图1、2均显示出老年人的被动吸烟程度随收入水平增加呈现同方向变化的趋势，且在农村样本中这一趋势更为明显。这一走势意味着，收入水平越高的老年人将遭受更为恶劣的被动吸烟状况，而随着年龄的增长，势必将加重其归因于被动吸烟的健康支出；更重要的是，香烟作为一种生活非必需品，它的消费必将挤占个人必要生活开支，对于低收入者来说是难以为继的，而作为吸烟者的同住者，老年人的被动吸烟状况理应存在较强的亲富人性。由此，本文总结得出不同收入水平与老年人被动吸烟健康支出不平等性之间的作用机制见图3。

图3 不同收入水平与老年人被动吸烟健康支出不平等性之间的作用机制

综上，样本中老年人普遍被动吸烟，且持续时间长，不同收入水平对老年人归因于被动吸烟的健康支出的不平等性有显著影响。

三、模型与变量

（一）模型设定

1、样本选择模型和两部模型（Heckit）：为了在研究中避免样本选择偏差（Sample selection bias）问题，我们通过样本选择模型构建两个相关的方程：选择方程用来确定老年人在由于长期被动吸烟出现健康问题时，是否会选择就医治疗；支出方程则用来估计如果老年人选择就医，那么他的健康支出与哪些因素相关，关键在于确定选择方程中的选择变量。本文将选用最大似然法（MLE）对样本选择模型进行估计，并同时进行似然比检验。为了避免产生有偏的估计结果，我们还将使用Heckit方法给出两部模型的估计结果。

2、收入集中指数及其分解。与收入相关的健康支出不平等，实际上是由于在收入的边际效用递减规律的作用下，低收入个体健康支出的机会成本要高于高收入个体健康支出的机会成本。本文将借鉴Wagstaff（2003）在研究越南家庭1993—1998年间灾难性卫生支出的影响因素时使用的收入集中指数（Concentration Index，下文简称）及其分解方法，基于不同收入水平的视角对与老年人被动吸烟相关的健康支出做进一步研究。的计算方法及其分解方法如下：

由于个体基于不同收入水平的健康支出的差异可以由各个社会经济影响因素来解释，可以进一步被分解：

（二）变量选取

1、与老年人被动吸烟相关的健康支出。本文将类比吸烟经济负担的计算方法采用卫生经济学中常用的归因法对与老年人被动吸烟相关的健康支出来做估计，①归因法的第一步是计算被动吸烟疾病负担，即被动吸烟的归因分值（）

2、老年人的收入：这是本文的重要解释变量，由于问卷中并没有涉及老年人个人收入的问题，所以我们用家庭人均收入来作为老年人收入的代理变量，并对收入也进行对数变换。

3、老年人的医疗保险：研究表明，医疗保险有效的促进了老年人的医疗服务利用，对老年人健康支出有明显的正效应（王新军，2014），本文将分城乡两个维度综合得出相应的个人医疗保险保有情况。

4、老年人60岁以前工作职业：退休前的职业对老年人生命历程中的被动吸烟具有显著的影响，大量研究已经证实，在机关、部队、科研机构及餐饮等服务业部门工作的人更容易受到被动吸烟的困扰，所以我们设置了老年人60岁以前工作职业这个变量。

5、老年人的经济支持维度：老年人的自我经济保障力随着年龄的增长呈现不断下降的趋势，亲属将成为其情感支持和物质支持的主要来源，而物质支持对其健康支出有明显影响。所以我们根据调查中“医疗费用由谁支付？”这个问题，构造出评价老年人经济支持维度的二分变量。

6、老年人的退休金层级：样本中的老人在退休后是否享有公费医疗补贴，将直接影响老年人在医疗支出上的机会成本的高低，所以我们直接利用调查中老年人拥有退休金的层级进行测度。

7、老年人的居住方式：这是我们选取的选择变量，即据此测度老年人在患病时是否选择就医。研究已经证实，独居老人相较于其他居住类型的老人在发生医疗需求时得不到及时治疗的可能性大（顾大男，2002），我们将调查中有关居住方式的结论处理为一个二分变量。

除此之外，我们还将尽可能的控制其他可能影响与老年人被动吸烟相关的健康支出的因素，包括：性别、年龄、婚姻状况、受教育水平、地域、锻炼等，以最大限度的避免可能存在的遗漏变量及内生性问题对估计结果造成的影响。下面就所选取的变量做描述性统计分析，结果见表3。

表3 变量的定义和描述性统计分析

四、实证结果及讨论

表4给出了不同因素对与老年人被动吸烟相关的健康支出的影响。①

表4 不同因素对老年人被动吸烟健康支出影响的回归结果

注：***、**、*分别表示1%、5%、10%统计显著水平下显著，括号中数据为参数标准差。

从城市样本的支出方程（第二列）的回归结果我们可以得出：收入每提高一个百分点，被动吸烟的健康支出将相应增加20.5%，而在农村样本的支出方程（第四列）中，老年人归因于被动吸烟的健康支出的增加额在收入增加1%的水平上显著提高了20.8%。究其原因，这就要从收入与吸烟的关系研究入手，在吸烟开始流行时，富人倾向于吸食更多的香烟（王伟进等，2014），而被动吸烟作为吸烟的外部性表现，理应存在相似的变化趋势。在我国，吸烟真正开始成为日常习惯始于上个世纪的前半叶，这段时期恰好对应样本中老年人生命历程中几个关键的被动吸烟阶段，既然收入越高，生命历程中被动吸烟的可能性越高，则他们归因于被动吸烟的健康支出也应与收入水平呈现正向的变动关系。

农村样本中女性老人倾向于拥有更多的归因于被动吸烟的健康支出，这符合被动吸烟疾病负担的一般结论。性别影响的城乡差异我们认为源自于建国后规模庞大的妇女解放运动，这一政策很大程度上提高了城市女性的就业率，而农村妇女的活动场所一般局限在家中，家庭是女性接触二手烟的主要场所。

城市样本中拥有医疗保险的老年人相对于没有医疗保险的老年人归因于被动吸烟的健康支出在1%的水平上显著提高了35.5%，农村样本的结果并不显著，可能的原因我们认为来自于相关制度设计的不完善。农村新型合作医疗保险采取的是自愿参保的原则，且在相关医疗费用的报销环节上设置了诸如定点医院诊疗等不符合农村实际的规则，在公共医疗资源分配的城乡差异下，新农合并不能显著增加农村参保群体对医疗服务的可支付性，这将造成严重的逆向选择问题（朱信凯，2009）。

地域的影响因素存在明显的城乡差异。在城市样本中，相对于东部地区，中部和西部的老年人归因于被动吸烟的健康支出分别下降了16.5%和18.9%，表明在我国从沿海到内陆，城市老年人归因于被动吸烟的健康支出存在明显的“累退效应”；而农村样本中，生活在中部地区的老人归因于被动吸烟的健康支出较东部地区上升了27.1%，这与中部地区城市老人的变化趋势相反，原因可能在于农村地区老人相对于城市地区老人的健康水平受被动吸烟的影响更大，所引致的医疗服务需求更为迫切。

农村样本中的老年人归因于被动吸烟的健康支出主要由子女承担。这表明亲属作为老年人社会网络结构中最重要的经济支持网络，发挥着不可替代的保障作用，这一显著的特征同样反映出医疗保险制度在农村地区的缺位。

老年人的居住方式作为模型中的选择变量，在城市样本和农村样本中均具有显著影响，样本选择模型的似然比检验（LR test）结果也显示，不论是城市样本还是农村样本均存在明显的选择性偏误问题，所以模型的选择是正确的。

此外，职业、老年人年龄结构、退休金级别的回归结果与预期的一致，其中退休金级别对老年人被动吸烟健康支出的影响存在较为明显的城乡差异。

表4中第三列和第五列给出了两部模型中第二部方程的回归结果，各主要解释变量的边际影响除农村样本中年龄因素外，其他因素与样本选择模型中的结果相近。此外，我们还针对非吸烟样本进行了上述回归（见表4中第六列至第九列），结果表明：各主要解释变量的显著性及作用强度并没有发生根本性的变化，即主动吸烟与被动吸烟之间不存在明显的相互影响。

五、与收入相关的老年人被动吸烟健康支出不平等分析

由于收入水平不同的老年人在健康支出上的机会成本存在差异性，我们进一步计算了影响城乡老年人归因于被动吸烟的健康支出的各因素的收入集中指数（），并对城乡健康支出不平等的变动进行了分解，结果见表5。

表5 与收入相关的老年人被动吸烟健康支出集中指数的分解结果

从上表中我们可以看出，农村老年人收入集中指数（0.077）要大于城市（0.069），这说明在我国农村老年人归因于被动吸烟的健康支出的亲富人性要高于城市老年人。从分解结果来看，城市老年人中收入水平对扩大被动吸烟健康支出不平等的贡献最大，达到61.3%。对健康支出不平等具有正向贡献的主要因素还包括：高龄老人占比（26.3%）、与被动吸烟相关的职业（26.1%）、城镇医疗保险（10.3%）、退休金层级（4.9%），而锻炼、65岁至90岁之间老人占比对健康支出不平等的上升具有抑制作用。而农村老年人的收入水平的差异对于其被动吸烟健康支出不平等的影响强度达到了298.1%，这说明在农村，老年人由于被动吸烟所引致的医疗服务需求几乎被富人所垄断。对农村老人被动吸烟健康支出不平等上升具有正向贡献的因素还有：高龄老人占比（20.4）、与被动吸烟相关的职业（17.5%）、老年人经济支持维度（10.0%），而起到抑制作用的因素主要包括：中部老年人占比和65岁至90岁之间老人占比两项。

六、结 论

本文利用CLHLS2011—2012样本数据，分城乡两个维度对中国老年人归因于被动吸烟的健康支出的影响因素进行了实证分析，并从不同收入水平的视角，进一步对城市和农村两个子样本中与收入相关的健康支出的不平等进行了估计和分解，结合老年人生命历程中的被动吸烟状况得出：老年人被动吸烟的健康支出存在明显的亲富人性，且农村的这种不平等现象整体上要高于城市；农村中的女性老年人由于生命历程中生活环境的影响存在明显高于男性的被动吸烟健康支出；收入、退休金层级（城市样本）、年龄、职业、医疗保险（城市样本）、经济支持（农村样本）这些因素在不同程度上加重了老年人被动吸烟健康支出的不平等性。

相应的政策含义主要有以下几点：第一，要加大在农村地区的控烟宣传和教育，重视农村女性的就业问题，提高农村女性的社会经济地位，对低收入女性老年人群体已经产生的被动吸烟健康支出要提供更为完善的经济风险保护；第二，要通过多渠道逐步扩大基本养老金的覆盖面并提升低收入老年人群体的退休金层级，在城市应建立适合高龄老人的社区医疗保障制度；第三，要进一步提高新农合医疗保险的报销比例，全面贯彻执行大病医疗保险制度，减轻肺癌、冠心病等被动吸烟重大疾病给患病低收入老年人尤其是医疗条件较差的农村低收入老年人带来的沉重的经济负担；第四，要在全国尽快出台行之有效的在公共场所和工作场所禁止吸烟的法律法规。

1. 顾大男：《中国高龄老人就医及时性状况研究》[J]，《人口学刊》2002年第3期。

2. 黄潇：《与收入相关的健康不平等扩大了吗》[J]，《统计研究》2012年第6期。

3. 齐良书、李子奈：《与收入相关的健康和医疗服务利用流动性》[J]，《经济研究》2011年第9期。

4. 世界卫生组织：《中国无烟政策：效果评估及政策建议》[J/OL]，http://www.wpro.who.int/china/mediacentre/factsheets/smoke_free_20151019/en/.2015-10-19。

5. 王伟进、曾毅、陆杰华：《中国老年人的被动吸烟状况与其健康风险——基于个人生命历程的视角》[J]，《人口研究》2014年第1期。

6. 王新军、郑超：《医疗保险对老年人医疗支出与健康的影响》[J]，《财经研究》2014年第12期。

7. 魏众、B.古斯塔夫森：《中国居民医疗支出不公平性分析》[J]，《经济评论》2005年第12期。

8. 解垩：《与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究》[J]，《经济研究》2009年第2期。

9. 中国疾病预防控制中心：《2010全球成人烟草调查——中国》http://www.phsciencedata.cn/Share/ky_sjml.jsp?id=ac448bfd-9394-44b8-a2fd-42ca72482be1。

10. 周广肃、樊纲、申广军：《收入差距、社会资本与健康水平——基于中国家庭追踪调查（CFPS）的实证分析》[J]，《管理世界》2014年第7期。

11. 赵辉、谷俊东、许洪瑞：《中国非吸烟人群被动吸烟与肺癌关系的meta分析》[J]，《中国肺癌杂志》2010年第6期。

12. 朱信凯、彭廷军：《新型农村合作医疗中的“逆向选择”问题：理论研究与实证分析》[J]，《管理世界》2009年第1期。

13. 朱正保、姜婷婷、仇静：《被动吸烟与女性冠心病关系的meta分析》[J]，《职业与健康》2014年第22期。

14. Gan, Q., Smith, K. R., and Hammound, S. K., 2007, “Diseaas Burden of Adult Lung Cancer and Ischemic Heart Disease from Passive Tobacco Smoking in China” [J],, Vol. 6, pp417-422.

15. Öberg, M., Jaakkola, M. S., and Woodward, A., 2011, “Worldwide Burden of Disease from Exposure to Second-hand Smoke: a Retrospective Analysis of Data from 192 Countries” [J],, Vol.377, (9760), pp139-146.

16. Van, D. E., Wagstaff, A., and Bleichrodt, H., 1997, “Income-related Inequalities in Health: Some International Comparisons” [J],, Vol. 16, pp93-112.

17. Wagstaff, A., Van, D. E. and Watanabe, N., 2003, “On Decomposing Health Sector Inequalities, with An Application to Malnutrition Inequalities in Vietnam” [J],, Vol. 112, pp219-227.

①这种做法可能忽略了主动吸烟与被动吸烟的相互影响，造成老年人被动吸烟健康支出的高估，我们将在表4中呈现利用“非吸烟人群”样本所做的实证回归结果，检验这一问题。

②我们首先利用“同住者是否吸烟”从总样本中筛选出室内被动吸烟样本，再将剩下的样本利用“社会场所是否被动吸烟”筛选出室外被动吸烟样本，两者相加得到总的被动吸烟样本，被动吸烟率=被动吸烟人数/总人数。

①因篇幅所限，选择方程及第一部回归结果未呈现。需要可与作者索要。

* 本文为国家社会科学基金重大项目（12ZD049）及湖南省教育厅创新平台项目（201211000603006）的阶段性成果。作者感谢第三届“中国劳动经济学者论坛”等学术研讨会与会者的评论和宝贵意见，感谢匿名审稿人的建议，文责自负。