Bakri球囊导管宫腔填塞在前置胎盘剖宫产术中的应用

周朝铕

Bakri球囊导管宫腔填塞在前置胎盘剖宫产术中的应用

周朝铕

产后出血是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，前置胎盘是导致产后出血的常见原因，国外报道发病率为0.5%，国内为0.24%～1.57%，近年来由于宫腔镜、人工流产等手术操作的增加、剖宫产率的增加，前置胎盘的发病率增加了10倍[1]。凶险性前置胎盘发病率处于上升趋势，前置胎盘引起产后出血的特点是出血量多、迅猛且难以控制。目前常用方法包括局部缝扎止血、子宫动脉或髂内动脉结扎、B-Lynch缝合、宫腔填塞、介入性动脉栓塞等，但均止血效果不佳。而为抢救孕妇生命而行的子宫切除术，使患者丧失生育功能，增加了医患矛盾。因此，前置胎盘产后出血是否能迅速、有效的止血尤为重要。国外文献报道，Bakri子宫填塞球囊导管（简称Bakri球囊导管）治疗前置胎盘剖宫产术中出血的有效性达80%～100%不等[2-5]。我院应用Bakri球囊导管压迫术治疗前置胎盘剖宫产术中大出血取得满意效果，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对2011年6月1日至2015年6月30日于我院住院剖宫产分娩的前置胎盘产妇进行回顾性病例对照分析，剖宫产术中出血量均＞500ml，达到产后出血标准（≥500ml）[6]。收集病例共66例（均排除凝血功能障碍、前列腺素过敏史及胎盘残留和产道裂伤原因导致的产后出血），分为两组，对照组35例，在剖宫产术中采用常规按摩子宫及应用宫缩剂治疗，无效者行子宫或髂内动脉结扎术或子宫B-Lynch缝合术，出血凶猛者行子宫次全切除术。研究组31例，在剖宫产术中采用常规按摩子宫、应用宫缩剂治疗及Bakri球囊导管压迫法止血，无效及出血凶猛者处理同对照组。两组产妇一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组产妇一般情况比较

1.2 方法 宫缩乏力者均采取按摩子宫、应用宫缩剂，如缩宫素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。胎盘剥离面渗血者可见出血处首先采用“8”字局部缝合止血，胎盘残留者均尽量清出胎盘组织。以上治疗后如有持续性出血，对照组行子宫或髂内动脉结扎术或子宫BLynch缝合术。出血凶猛者行子宫次全切除术；研究组将Bakri球囊导管经腹或经阴道在无菌条件下放人宫腔，引流管接引流瓶便于实时监测止血效果及后续出血情况，如继续观察无效则行同对照组处理。

Bakri球囊导管术中放置方法：将Bakri球囊导管的球囊端放入宫腔，术者固定球囊，同时使用无齿卵圆钳将另一端（包括注水端和引流端）自子宫颈口送入阴道内，台下专人负责下拉导管，缝合子宫切口后用0.9%氯化钠注射液自注水端充盈球囊，充盈量250～500ml不等，后再牵拉固定[7]。引流端接附加引流瓶。出血停止后放置24～48h取出，放水速率为30ml/h[8]。术后观察并记录子宫底高度。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料表示为组间比较采用t检验。组间计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

研究组产妇24h产后出血≥1 000ml者16例。1例单纯行双侧子宫动脉结扎术，2例单纯行B-Lynch缝合。1例同时行双侧子宫动脉结扎术和B-Lynch缝合，未行子宫切除术。对照组产妇24h产后出血≥1 000ml者28例。16例单纯行双侧子宫动脉结扎术，10例单纯行B-Lynch缝合。3例同时行双侧子宫动脉结扎术和B-Lynch缝合。6例因术中出血凶猛行子宫次全切除术。两组产妇产后24h出血量、手术时间等比较见表2。

表2 两组产妇产后24h出血量、手术时间等情况比较

由表2可见，研究组产后24h出血量、手术时间及子宫切除例数均明显低于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

剖宫产是处理前置胎盘主要手段之一，剖宫产手术中，由于胎盘附着在子宫下段，子宫下段肌纤维组织菲薄，收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面开放的血窦缩紧闭合，因此前置胎盘剖宫产术中常会遇到胎盘剥离面出血难止的情况。通常采用的按摩子宫、肌肉注射缩宫素和卡前列素氨丁三醇、舌下含服米索前列醇、宫腔填塞纱条、结扎子宫动脉等方法治疗效果欠佳，常常发生难以控制的出血，使患者输血、产后感染、子宫切除等概率增加。

2001年Bakri报道了5例应用Bakri子宫填塞球囊导管治疗由于前置胎盘引起的产后出血病例并证实了其有效性100%。自此Bakri球囊导管问世，随后被广泛用于产后出血的治疗。Bakri球囊导管由球囊和导管组成，导管长度58cm，球囊最大容量为500ml，为了避免乳胶可能存在过敏问题，Bakri球囊和导管材料均为硅胶，是目前唯一专门为治疗产后子宫出血而设计的球囊导管，将Bakri球囊导管插入子宫，以无菌水充盈。球囊随即可顺应宫腔形状膨胀。可以迅速控制产后出血。鉴于Bakri球囊导管同时起到压迫及填塞的作用，目前主要被用于由于宫缩乏力、胎盘剥离面出血引起的产后出血。近期有国外学者Beckmann等[9]提倡前置胎盘剖宫产术中预防性应用Bakri球囊导管以减少产后出血量。本文31例应用Bakri球囊导管治疗产后出血，成功31例，成功率为100%。

本文前置胎盘剖宫产术中宫缩乏力者均采取按摩子宫、药物加强宫缩、胎盘剥离面渗血者可见出血处首先采用“8”字局部缝合止血，胎盘残留者均尽量清出胎盘组织等处理。以上治疗后如仍有持续性出血则选择放置Bakri球囊导管。结果研究组与对照组产妇产后术后24h血白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白及产褥感染例数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而研究组产后24h出血量、手术时间及子宫切除例数均明显低于对照组（均P＜0.05）。即使治疗失败，Bakri球囊导管亦可起到暂时压迫止血作用，提供时间行介入性动脉栓塞术，或提供时间转至条件充足的上级医院诊治。文献报道介入动脉栓塞对于产后出血有较高的治愈率（85%～89%）[10]，但是由于条件限制，很多医院无法实行介入动脉栓塞术，因产后出血往往发病急，转运受限制，子宫背包式缝合和子宫动脉结扎需要较高水平的手术技巧，而Bakri球囊导管由于易于放置及取出，控制出血操作简单，引流管可以实时监测止血效果，逐渐成为保守性治疗产后出血的首选方案。

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[2]Aibar L,Aguilar M T,Puertas A,et al.Bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol, 2013,92:465-467.

[3]PInar Kumru,Oya Demirci,Emre Erdogdu,et al.The Bakriballoon for the management ofpostpartum hemorrhage in cases with placenta previa[J].European Journalof Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2013,167:167-170.

[4]Vrachnis N,lavazzo C,Salakos N,et al.Uterine tamponade balloon for the management ofmassive hemorrhage during cesarean section due to placenta previa increta[J].Clin Exp Obstet Gynecol, 2012,39(2):255-257.

[5]Kumru P,Demirci O,Erdogdu E,et al.The Bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage in cases with placenta previa[J].Eur J Obstet GynecolReprod Biol,2013,167(2):167-170.

[6]乐杰,谢幸,丰有吉,等.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:205.

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2015-11-27）

（本文编辑：田云鹏）

313000 湖州市妇幼保健院妇产科

周朝铕，E-mail：zhouchaoyouboy@163.com