麻风病10例临床误诊分析

徐怀远 陈朝良

麻风病10例临床误诊分析

徐怀远 陈朝良

浙江省于1995年达到全省各县市基本消灭麻风病考核标准后，近几年每年全省新发病例数为二十几例，其中流动人口麻风病患者占多数。永康市中医院皮肤科门诊（前身为永康市疾病预防控制中心皮肤门诊）于2007至2015年陆续确诊了10例麻风病患者，均为贵州、云南和四川省份流动人口。为减少误诊，现将10例麻风病的临床资料分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例患者（临床资料详见表1）均为永康市中医院皮肤科门诊，结合病史、临床症状、体征及皮肤组织病理检查和组织液涂片抗酸染色检查均符合麻风病的诊断标准[1]。其中男8例，女2例，年龄22～41岁，平均31.9岁，病程2个月～16年。患者中贵州籍6例，云南籍3例，四川籍1例。所有患者均多年来在广东、浙江等省务工。除例5患者父亲有麻风病长期密切接触史外，其余9例患者均否认家族中有麻风病史和麻风病患者密切接触史。

1.2 临床表现 10例患者中6例为瘤型麻风病（LL），2例为界线类偏瘤型麻风病（BL），1例为界线类偏结核样型麻风病（BT）和1例为中间界线类麻风病（BB），所有患者均具有各型麻风病的临床皮损表现。3例皮损形态具有泛发多色性和多形性的浸润性斑疹和斑块损害；7例泛发斑疹、斑块、浸润、结节和弥漫性损害；2例有糜烂、溃疡及陈旧性溃疡瘢痕愈合皮损；8例眉毛稀疏、部分或全部脱失；8例皮肤存在感觉障碍；5例神经粗大；1例肌肉轻度萎缩。

1.3 误诊情况 10例患者均有在个体诊所、乡镇卫生院、专科皮肤病医院或综合性医院诊治的经历，诊断不明确，主要误诊为皮炎、湿疹、皮肤慢性溃疡、结节性红斑、周围神经炎等。予相应的对症治疗无明显好转或暂时症状好转后不久亦复发。所有患者就诊过程中均未作皮肤组织病理活检，误诊时间1个月～16年。

1.4 皮损组织病理 10例患者均予皮肤组织病理及皮肤组织液涂片抗酸染色检查。结果均符合麻风病的病理表现，主要有非结核性肉芽肿、神经及毛囊附属器有炎症改变及泡沫细胞等表现。9例患者皮肤组织液涂片抗酸染色阳性，细菌指数1+～6+。详见图1-6。

1.5 治疗 所有患者一经确诊即在永康市疾病预防控制中心予MB-MDT方案治疗2年；例1至例7中除例4患者治疗中途要求回家乡治疗病历转回户籍所在地疾控中心管理随访治疗外，其余均治疗2年后复查菌阴性判愈，例8、例9和例10现仍治疗随访中。

2 讨论

麻风病是一种主要侵犯皮肤和周围神经的慢性传染病，其临床表现具有多样性，是一个病谱性疾病[2]。临床上按照患者免疫状况不同演变成光谱分型分为六型：未定类麻风病（I），结核样型麻风病（TT），BT，BB，BL和LL。麻风分枝杆菌主要寄生于人体并且通过人体传播，故人类是它最主要的宿主和传染源。未经治疗的麻风病患者（特别是多菌型）可以通过呼吸道及皮肤黏膜排出大量麻风杆菌，并由飞沫或悬滴向健康人群进行传播。但是当正常人群在与传染源同等条件下接触时却只有一小部分（对麻风杆菌存在细胞免疫缺陷）被感染发病[3]。由于麻风杆菌本身的毒力很低，人接触麻风杆菌后是否感染及感染后的临床表现取决与机体对麻风杆菌的免疫应答，主要是由机体的细胞免疫功能决定的（体液免疫对麻风杆菌没有杀灭作用）[4]。早期发现麻风病患者及时予以化学疗法（MDT方案）能在短期内即可杀灭99.9%以上的活菌。

本文10例麻风病患者均为外省流动人口，以贵州籍（60%）最多，其次为云南籍（30%）和四川籍（10%），青壮年男性患者占80%。麻风病临床表现复杂多样，典型症状为皮损伴有外周神经受累症状，皮损类型有红斑、浅色斑、丘疹、结节、斑块、弥漫性浸润、溃疡瘢痕和毛发脱落等，外周神经受累症状有浅感觉障碍（如麻木）、神经痛或周围神经粗大。本文中10例患者均有皮肤受累的多种皮损表现，但病程长短不一，部分患者存在皮肤麻木、疼痛感减退和神经粗大等症状。麻风病临床症状缺乏特异性，易误诊或漏诊，因此对有长期不消退的皮肤损害，难以用一个皮肤疾病解释，并且合并有皮肤麻木、闭汗等症状应高度警惕麻风病的可能，及时行皮肤组织病理检查。麻风病组织病理改变多样，且不同类型麻风病病理改变不同。典型病理学特征为表皮萎缩，真皮乳头消失，真皮-表皮连接平坦，表皮下有一无浸润带，皮肤附属器、小血管、神经旁可见炎症细胞浸润，其中有吞噬麻风杆菌的泡沫细胞。抗酸染色见到紫红色的麻风杆菌即可确诊麻风病。

表1 10例麻风病例临床资料

本文10例麻风病患者均存在多次误诊，误诊时间1个月～16年，1例患者留有2级畸残。分析误诊原因首先为基层临床医师特别是基层皮肤科医师对麻风病警惕性不够；其次是对麻风的临床表现知识欠缺，未掌握诊断要领，我省每年都分级对相关医务人员进行必要的麻风病基本诊断知识的培训，而实际诊断水平由于很少碰到实际病例而很难真正提高[5]；再次是门诊中问诊病史粗略，检查不细致，技巧不太熟或综合分析不够；最后是首诊有误，复诊时往往依旧误诊。因此，各级临床医师要加强对麻风病知识的学习和认识，提高诊断水平，尤其对麻风病高流行地区的外省青壮年流动人口，出现单一性或多形性皮疹，长期不消退，伴有眉睫毛、胡须脱落，麻木疼痛等神经症状，难以用一种皮肤疾病来解释者，要考虑到麻风病的可能性，并及早行皮肤组织病理检查和组织液抗酸染色检查明确诊断，减少麻风病的误诊和漏诊的发生。

图1-3 例1患者病理切片示表皮萎缩，表真皮有一无浸润带，真皮及附属器大片泡沫细胞肉芽肿，抗酸染色示泡沫细胞内可见大量杆菌（HE，×100、×400；抗酸染色×1000）

图4-6 例5患者病理切片示表皮正常，表真皮有一无浸润带，真皮内可见较多泡沫细胞浸润，抗酸染色示泡沫细胞内可见大量杆菌（HE，×100、×400；抗酸染色×1000）

[1]Jardim M R,Antunes S L,Santos A R,et al.Criteria for diagnosis of pure neural leprosy[J].J Neurol,2003,250(7):806-809.

[2]Mish E A,Berrington W R,Vary J C jR,et al.Leprosy and the human genome[J].Microbiol Mol biol Rev,2010,74(4):589-620.

[3]Fernando S L,Britton W J.Genetic susceptibility to mycobacterial disease in humans[J].Immunol Cell Biol,2006,84(2):125-127.

[4]Britton W J,Lockwood D N.Leprosy[J].Lancet,2004.363(9416): 1209-1219.

[5]严丽英,谢碧波,沈云良,等.浙江省2010年麻风误诊情况分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2011,27(12):848-850.

2015-12-29）

（本文编辑：田云鹏）

321300 永康市中医院皮肤科（徐怀远）；永康市疾病预防控制中心（陈朝良）