颞骨骨髓炎5例报告

李琦莫婷婷彭宏张威刘小龙梁勇

1南方医科大学南方医院耳鼻咽喉-头颈外科(广州510515)

2广东省第二人民医院耳鼻咽喉-头颈外科(广州510317)

·临床研究·

颞骨骨髓炎5例报告

李琦1莫婷婷1彭宏2张威1刘小龙1梁勇1

1南方医科大学南方医院耳鼻咽喉-头颈外科(广州510515)

2广东省第二人民医院耳鼻咽喉-头颈外科(广州510317)

目的 报告5例颞骨骨髓炎的临床特征及其治疗结局，探讨颞骨骨髓炎的诊治方法。方法回顾性分析南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科2000年1月至2014年12月间收治的5例经病理活检结合临床症状及影像学检查确诊为颞骨骨髓炎的病例资料。系统分析患者就诊时的临床表现、住院过程中的实验室检查及影像学检查结果，以及采取的治疗措施，随访患者3-12月，总结本病的临床特点及治疗体会。结果5例病例中3例有糖尿病史，1例有鼻咽癌放疗史，1例曾有中耳手术史。临床症状主要表现为耳深部疼痛、流脓、听力下降、耳闷。分泌物细菌培养中2例为铜绿假单胞杆菌，1例为金黄色葡萄球菌，1例为杰克棒状杆菌、干燥棒状杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌，1例无细菌生长。锝99c（Tm99c）骨扫描均提示颞骨存在浓聚灶；颞骨CT增强扫描可见骨质破坏及死骨形成。所有病例均行手术清创，死骨清除及脓腔引流；配合使用敏感抗菌素8周，随访3-12月，1例死亡，2例症状反复发作，2例症状无复发。结论颞骨骨髓炎的发生与糖尿病密切相关，手术开放引流有益于局部病变的清除及脓腔的愈合。

颞骨，骨髓炎，糖尿病

颞骨骨髓炎（Osteomyelitis of the Temporal Bone）是耳科临床少见的一种疾病类型。在病理上本病主要表现为局限于颞骨的骨髓炎。骨髓炎一般由感染所引发，炎症多始发于骨髓腔，进而发展至哈弗系统（Haversian systems），并累及骨膜。一般而言，骨髓炎好发于人体的长骨系统（如四肢骨）。首发于颞骨的骨髓炎在其临床表现、影像学表现及治疗方式上长期存在争议。本文拟通过复习相关研究报道，总结本病目前的研究进展，同时报告近年来处理的5例颞骨骨髓炎的临床特征及其治疗结局。

1 方法

回顾性分析南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科2000年1月至2014年12月间收治的5例经病理活检结合临床症状及影像学检查确诊为颞骨骨髓炎的病例资料。其中男性2例，女性3例；年龄介于52岁至72岁，系统分析患者就诊时的临床表现、住院过程中的实验室检查及影像学检查结果，以及采取的治疗措施，随访患者3-12月，总结本病的临床特点及其治疗体会。

2 结 果

见表1、表2、表3、表4

3 讨论

随着抗生素的广泛使用，骨髓炎的发病率在不断下降。在头部和颈部，Prasad[1]的研究结果表明骨髓炎的发病率与解剖部位存在密切关系，下颌骨是头颈部最容易发生骨髓炎的部位，而骨髓炎在颞骨的发生率仅高于最为少见的鼻骨。长期以来，颞骨骨髓炎（Osteomyelitis of the Temporal Bone，或称为颅底骨髓炎,Skull base osteomyelitis）被认为多继发于恶性外耳道炎（malignant otitis externa,MOE）。但由于这三者在临床上很难加以完全区分，因此，普遍的观点认为这三者实际上是一种疾病的不同阶段。1959年Meltzer与Kelemen[2]首次报道一例发生在血糖控制不佳的糖尿病患者的恶性外耳道炎。该病例最初被考虑为良性的外耳道炎症，在使用常规抗菌素治疗后，效果不佳，进而发展为累及颞骨的骨髓炎。Chandler[3]则首次对恶性外耳道炎进行综合描述。此后的研究表明恶性外耳道炎一般好发于糖尿病人、老年人及免疫功能低下者。对其形成的原因一般的观点认为：糖尿病人耵聍的pH值明显高于正常人群，导致其外耳道偏碱性，碱性环境有利于细菌的生长；同时糖尿病人在药物趋化作用上的缺陷以及血白细胞吞噬能力的下降均导致外耳道炎症的加重和扩散。而糖尿病人及老年人在微血管方面的缺陷则可能加重炎症的扩散，从而引发颞骨骨髓炎[4-6]。铜绿假单胞杆菌（绿脓杆菌，Pseu⁃domonas aeruginosa）被发现是最常见的致病细菌，其他致病菌还包括变形杆菌,烟曲霉菌，克雷白氏杆菌以及葡萄球菌等[7]。Cohen和Friedman[8]最早提出MOE的诊断标准，该诊断包括必要条件和偶然条件。必要条件中包括耳深部疼痛、外耳道肿胀、分泌物、外耳道肉芽以及锝99（Tc99m）骨扫描阳性；偶然条件则包括了糖尿病、颅神经受损、影像学的阳性发现、虚弱体质以及老龄。同样，颞骨骨髓炎的诊断也适用于上述的标准。在此基础上，Prasad[9]将原发于颞骨的骨髓炎细分为两大类，即外侧骨髓炎（osteo⁃myelitis of the lateral temporal bone），病变累及乳突和中耳腔；内侧骨髓炎（osteomyelitis of the medial temporal bone），病变累及耳囊、岩尖及斜坡。

表1 病例一般资料Table 1 General data of cases

表2 主要临床表现Table 2 Major clinical manifestation

表3 实验室检查及影像学检查Table 3 laboratory examination and iconography examination

表4 患者治疗过程及随访Table 4 Treatment process and follow up

目前针对MOE及颞骨骨髓炎的治疗主要包括了药物治疗、手术及高压氧治疗三方面。从上世纪七十年代开始，抗铜绿假单胞杆菌的抗生素和氨基糖甙类抗生素联合应用被认定为MOE治疗的标准方案[6,10-11]。但由于氨基糖甙类抗生素的明显耳毒性，限制了其在治疗方面的应用。随后头孢他啶的出现有效地解决了这一难题，并且头孢他啶被发现可达到联合用药的效果[12,13]。而以环丙沙星为代表的喹诺酮类药物则凭借其强大的骨渗透能力、有效的抵抗铜绿假单胞杆菌以及快速的组织蓄积能力成为口服治疗MOE的首选药物[10,11]。药物治疗的疗程一般推荐为4-8周，其中前两周以静脉给药为宜，而后改为口服给药。以上原则同样适用于颞骨骨髓炎的药物治疗选择。手术在本病治疗中的作用十分有限。主要被应用于活检、脓腔引流、肉芽组织及死骨片清创等，但必须指出：早期实施手术清除肉芽组织及死骨片可有效减少抗菌药物的使用[10,11,14]。高压氧治疗由于可提高组织供氧能力，增强吞噬细胞的氧化杀伤能力而成为一种有效的辅助治疗手段。一般每次使用100%的纯氧在2.5大气压下吸入90分钟，一周五次，连续20次为一疗程[15,16]。

近年来的研究表明，颞骨骨髓炎在其发病机制，临床表现及治疗方法方面均出现一些变化。Chen[17]总结1990年至2011年住院的55例颞骨骨髓炎的病例。按发病时间分为1990至2001年组及2002至2011年组。结果发现前者中大部分病例与糖尿病相关，且多表现出耳痛，耳流脓，外耳道肉芽，病原微生物检测多为铜绿假单胞杆菌；而后者则表现出明显的不同，糖尿病例明显减少，耳痛及外耳道炎的表现亦下降，病原微生物学检测则表现出更多的多样性。因此，作者指出针对无糖尿病史、非免疫低下的病人，同样要注意颞骨骨髓炎的发生；无痛性耳流脓的病例同样具有颞骨骨髓炎的风险，尤其针对既往曾有耳部手术史的病例。出现这些变化的原因主要可能与本世纪以来抗菌素的广泛应用、糖尿病的普遍重视使得患者的日常血糖管控处于相对安全的程度以及细菌耐药菌株的不断出现等因素有关。Prasad[9]指出早期的手术干预对于改善预后可能有一定的积极作用。因此，手术治疗在本病的治疗中得到进一步重视。本组5例病例，3例有糖尿病史，其中1例反复发作耳痛及耳流脓，每次发作均与血糖控制不理想有关，表明糖尿病可能与本病的发生和发展仍有密切关系。本组病例中检出铜绿假单胞杆菌的仅有2例，其余病例发现了包括葡萄球菌、杆菌等多种致病菌，针对细菌培养结果选择有效抗菌素联合用药8周均取得良好效果。5例病例均实施手术干涉，手术的目的仍以清除死骨及开放引流为主，这点主要是考虑颞骨的局部解剖特点，由于颞骨解剖结构复杂，重要结构多深埋于骨质中，且骨质表面的皮肤结构菲薄，容易破溃形成窦道，因此开放引流有益于局部病变的清除及脓腔的愈合。

颞骨骨髓炎发病率较低，但病程绵长，治疗难度大，临床上提高对本病的认识可以达到早干涉早控制的效果。本组病例较少，需要今后工作的进一步积累以提高本病的诊治水平。

图1 锝99c（Tm99c）骨扫描Fig.1 Tm99c bone scan

图2 颞骨CT扫描左侧为术前，右侧为术后Fig.2 Temporal bone CT scan,left-preoperative;rightpostoperative

图3 病理切片可见骨髓炎改变，并有大量死骨形成Fig.3 Pathological section:medullitis could be seen and sequestration

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Temporal Bone Osteomyelitis-AReport of 5 Cases

Li Qi1,Mo Tingting1,Peng Hong2,Zhang Wei1,Liu Xiaolong1,Liang Yong1
1 Department of Otolaryngology-Head and Neck surgery,Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong,510515
2 Department of Otolaryngology-Head and Neck surgery,Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital, Guangzhou,Guangdong,510317

Objective To report clinical features and treatment outcomes of 5 patients with temporal bone osteomyelitis.Methods Data from 5 patients with temporal bone osteomyelitis seen over a 15-year period(2000-2014)at the department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Nanfang Hospital,were reviewed,including clinical manifestations,laboratory test results,imaging results and treatment provided.Each patient was followed for 3 to 12 months.Results Among the 5 patients,3 had history of diabetes mellitus,1 had history of nasopharyngeal carcinoma radiotherapy,and 1 had history of middle ear surgery.The main clinical symptoms were deep ear pain,ear discharge,hearing loss and ear fullness.By bacteria culture of ear discharge,pseudomonas aeruginosa was detected in 2 patients,staphylococcus aureus in 1 patient,corynebacterium jeikeium composed with corynebacterium xerosis,epidermis staphylococcus and dung enterococcus in 1 patient, and no bacteria in 1 patient.Technetium-99（Tm99c）bone scan showed radioactive concentration in the temporal bone and enhanced CT scan of temporal bone showed bone destruction and bone formation.All patients underwent surgical debridement,dead bone removal and abscess cavity drainage followed by antibiotics for 8 weeks.At 3 to 12 months follow-up,1 patient died,2 patients suffered recurrent symptoms and 2 patients were cured without recurrence.Conclusions The pathogenesis of temporal bone osteomyelitis is closely related to diabetes mellitus.Furthermore,surgical drainage is helpful in eliminating local lesion and promoting healing.

temporal bone,osteomyelitis,diabetes mellitus

R764.1

A

1672-2922（2016）05-660-5

2016-05-04审核人：袁永一）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.021

李琦，医学博士，副主任医师，研究方向:耳科学基础与临床

李琦，Email:hxllq@126.com