咽鼓管球囊扩张术治疗慢性复发性分泌性中耳炎

李永奇 陈愈彬 尹根蒂

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科

·咽鼓管专辑·

咽鼓管球囊扩张术治疗慢性复发性分泌性中耳炎

李永奇 陈愈彬 尹根蒂

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科

目的 探讨咽鼓管球囊扩张术治疗慢性复发性分泌性中耳炎的临床疗效。方法 前瞻性自身病例对照研究，选择从2014年8月至2015年4月住院的11例（13耳）慢性复发性分泌性中耳炎患者，全麻下施行咽鼓管球囊扩张术+鼓膜切开置管术，术后随访12月，以患者的咽鼓管功能评分作为评价指标，分别记录和比较术前、术后1月、6月和12月时的咽鼓管功能评分，并在术后12月复诊时进行满意度问卷调查。结果 术后1月时全部患者患耳症状均明显改善，咽鼓管功能评分增加，有效率为100%；术后6月，全部患者症状基本消失，咽鼓管功能评分显著增加，有效率为100%；术后12月，2耳症状复发，其咽鼓管功能评分比术后6月时明显下降，但仍高于术前，其余10耳症状改善明显，咽鼓管功能评分比术前明显提高，有效率为84.6%。术后12月时的满意度问卷调查结果表明84.6%患者对治疗过程满意。结论 慢性复发性分泌性中耳炎患者施行咽鼓管球囊扩张术+鼓膜切开置管术，术后大部分患者的症状明显改善，其咽鼓管功能评分显著提高。其近期和中期疗效均显著，总体治疗满意度高。

咽鼓管球囊扩张；慢性复发性分泌性中耳炎；咽鼓管功能评分；治疗

Acknowledgements:This work was supported by the Scientific Research Foundation for the Returned Overseas Chinese Scholars, State Education Ministry（No 2011-1568）.

The authors have declared that no competing interests exist.

慢性复发性分泌性中耳炎（Chronic recurrent se⁃cretory otitis media,CRSOM）是耳科的难治性疾病之一，具有病史长，症状反复发作，病情迁延不愈等临床特点[1]。患者常有多次鼓膜穿刺抽液和鼓膜切开置管术(Tympanic tube insertion,TBI)等治疗史，但耳胀闷感、鼓室积液及听力下降等症状仍然反复发作，严重影响患者的工作和生活质量。对于CRSOM患者，目前大多数耳科医师的治疗方案是再次TBI，但再次TBI的效果仍然很有限，术后中耳通气管过早脱出、中耳感染的发生率一直居高不下。

CRSOM之所以难治的原因与患者的咽鼓管功能低下密切相关，TBI主要针对的是中耳积液的处理，并非直接治疗患者的咽鼓管功能障碍。所以只有从改善和恢复患者的咽鼓管功能入手，分泌性中耳炎才有望取得良好的治疗效果。针对咽鼓管功能的研究，一直是耳科学的热点和难点，国内外学者先后尝试了多种方法治疗咽鼓管功能障碍，尽管有些报道获得了较好的疗效，但总体上仍然缺乏一种较安全、有效率高且容易应用的治疗咽鼓管功能障碍的方法。

咽鼓管球囊扩张术(Ballon diliation eustachian tu⁃boplasty,BDET)是2009年开始应用于临床的一种治疗咽鼓管功能障碍的新手术，经过国内外千例患者的临床观察，治疗有效率在80%以上[2,3,4,5]。为了明确BDET在治疗CRSOM中的作用，选择了一组病例同时行BDET+TBI手术治疗，术后随访超过12月，大部分患者治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

采用前瞻性病例自身对照研究，选择从2014年8月至2015年4月在我科住院的11例（13耳）慢性复发性分泌性中耳炎患者，入选标准需同时满足：（1）8岁以上儿童及成人；（2）症状、体征及听力学检查结果确诊慢性分泌性中耳炎[6]；（3）病史1年以上；（4）此次入院手术前，已经过3月以上的药物治疗，症状仍反复发作；（5）有2次以上鼓膜切开置管术史。

本研究得到医院伦理委员会批准，所有入选患者入院时签署知情同意书。患者的年龄最小8岁，最大66岁，平均39岁。其中，男6例，女5例，单耳9例，双耳2例，左耳7，右耳6，病史3～12年，平均4.09年。

由同一医师仔细问诊和行体格检查，辅助检查包括耳纤维内镜、纯音听阈测定、声阻抗咽鼓管压力测定等。

咽鼓管功能评分依据患者的主观症状、体征和声阻抗检查结果等几个方面进行综合评定[1,2,7,8]，每项评分最高2分，5项总评分满分为10分，双耳病变者左右耳侧分别评分，具体评分标准见表1。

11例（13耳）均在全麻下施行BDET+TBI，术后随访12月以上，以患者的咽鼓管功能评分作为评价指标，分别记录术前、术后1月、术后6月和12月时的咽鼓管功能总评分；在术后12月复诊时进行满意度问卷调查，内容包括患者在术后各个时期主要症状的改善程度、和上一次单纯鼓膜切开置管术比较患耳症状改善的总体程度、改善效果最满意和最不满意的症状、术后1年患耳症状改善的程度，以及对此次手术治疗的总体满意度等。

2 结果

2.1 手术情况

11例（13耳）均在气管插管静吸复合全麻下顺利完成BDET+TBI手术，其中9例为单侧，2例为双侧手术，10例成人患者采用鼻内镜下完成BDET+TBI，其中9例采用0度鼻内镜从病变侧入路手术，另1例因鼻中隔重度偏曲，患侧鼻腔严重狭窄，采用70度鼻内镜从对侧鼻腔进入鼻咽部，咽鼓管球囊导管导入器械从患侧鼻腔导入咽鼓管咽口内完成手术。1例儿童患者采用牵拉软腭向前，70度鼻内镜经口显露鼻咽部，明视下将球囊导管入咽鼓管内进行球囊扩张。13耳同期耳内镜下行鼓膜切开置管术。

11例（13耳）术中咽鼓管球囊导管均一次性导入顺利，无阻力，术中水泵加压并维持在10Ba压力2分钟，打开水阀减压后退出球囊导管，检查球囊无弯曲和折叠，此时7耳在内镜下可见少许清亮样液体从咽鼓管咽口缓慢流出，5耳可见小气泡溢出。退出后的球囊导管再次注水加压检测球囊完好。所有患者手术术程顺利，无出血等并发症。

表1 咽鼓管功能评分表Table 1 Evaluation of Eustachian Tube function

2.2 耳部症状改善情况

术后第二天，13耳的闷胀不适感和听力下降等症状均诉减轻；术后1月，13耳的主要症状均显著改善。术后6月时全部患者的症状基本消失；术后12月时，1例（2耳）耳闷感再发，听力再次下降，余10例（11耳）症状无再发。

2.2 咽鼓管功能评分情况

表2显示的是术前、术后各时期13耳的咽鼓管功能评分情况总表，术前咽鼓管功能评分最高耳为3分，最低耳为2分，平均2.15分，说明全部耳术前咽鼓管功能不良。术后1月、6月、12月时随访13耳的咽鼓管功能均比术前增加，将每个患耳的各时期咽鼓管功能评分绘制成曲线图（图1），可见：术后1月，13耳咽鼓管功能总分均增加；术后6月，13耳均保持较高数值；术后12月，2耳分数下降（但仍高于术前值），11耳均保持较高数值。从曲线变化趋势可见术后6月时手术耳的咽鼓管功能多数达到最佳水平。术后12月时复诊时有3例（4耳）鼓膜通气管脱落，鼓膜切开口已愈合，其余耳鼓膜通气管在位，声阻抗鼓室图结果鼓膜通气管在位的9耳均为B型曲线，鼓膜切开口愈合的3例（4耳）中，1例（2耳）为C形，2例（2耳）为As型。

表2 术前、术后各时期13耳咽鼓管功能总分表Table 2 EustachianTube scores of each ear pre and after surgery

图1 手术前后不同时间13耳咽鼓管功能总分的变化曲线图Fig.1 Curve of the Eustachian tube function change of each ear pre and after surgery

2.3 患者满意度问卷结果

11例（13耳）患者均完成了有效问卷，问卷结果显示：术后1月，11例（13耳）患者的主要症状均明显改善，满意度100%；术后6月，症状改善良好，1例（2耳）症状轻度再发，予药物治疗后症状缓解，总体满意度为100%；术后12月，1例（2耳）症状再发加重，5例（6耳）症状改善明显，总体满意度为84.6%。

3 讨论

咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎的最主要病因，目前临床上针对慢性分泌性中耳炎的主要治疗方式是鼓膜切开置管术，手术的目的是引流中耳积液，缓解鼓室内负压，以促进中耳黏膜炎症的消除。尽管中耳黏膜炎症的消除也可间接地利于咽鼓管功能的恢复，但这常常仅对部分轻症或病程短的咽鼓管功能障碍的患者有一定效果。而CRSOM患者的咽鼓管功能障碍往往都比较重且病程长，因此即使再次鼓膜切开置管术的治疗效果仍有限，而术后发生中耳通气管过早脱出、鼓室再次积液等的发生率明显增高。从病因治疗的角度看，只有同时从改善和恢复患者的咽鼓管功能入手，CRSOM才会获得好的疗效。本组研究的病例均有2次以上的鼓膜切开置管术史，且每次术后6月内患耳置管自行脱出，耳部症状复发并加重。因此他们都愿意接受咽鼓管球囊扩张术+鼓膜切开置管术这一新的治疗方式。

咽鼓管球囊扩张术(BDET)是通过在咽鼓管内置入球囊导管来扩张咽鼓管的狭窄或阻塞区域，从而达到改善咽鼓管功能的目的。Ockermann等[2]在2010年初报道了8例（13耳）患者的DBET手术治疗咽鼓管功能障碍，其中症状性咽鼓管功能障碍6耳，复发性分泌性中耳炎2耳，慢性分泌性中耳炎5耳。术后1周，平均咽鼓管功能总分开始增加，术后2周和8周，平均咽鼓管功能评分总分明显增加，所有患耳的症状改善满意。

Schröder等[9]在2013年报道了72例BDET手术患者的随访结果，其中66例（115耳）随访2个月，咽鼓管功能得分均数从术前的2.21分提高到5.4分，12例（20耳）随访1年，咽鼓管功能得分均数从术前的1.25分提高到6.2分，多数患者症状改善。国内戴嵩等[10]于2014年初介绍和报道了1例咽鼓管球囊扩张术，术后随访2月，其耳部胀闷感和听力下降等均明显改善。

随着临床病例数的不断增加，Schröder等[3]在2015年回顾性分析了从2009年至2014年共622例（1076耳）BDET手术患者的临床资料，患者中最小年龄7岁，最大84岁，其中儿童患者有50例，随访时间3年，作者分析了术后不同时期的随访资料，包括咽鼓管功能评分和术后2年时的主观满意度问卷。结果表明：术后1年时有188耳完成随访（188/671），咽鼓管功能评分从术前的平均3.13提高到5.75，（138/ 188）73%显著提高，2年时34耳完成随访(34/344耳)，咽鼓管功能从术前均数2.65提高到6.26（28/34），82%显著提高；3年时仅11耳完成随访（11/119），咽鼓管功能从术前的2.36增加到5.27，82%（9/11）显著提高。术后2年患者的满意度问卷调查结果：60%患者对整体治疗过程满意，20%仅对术后6月内治疗效果满意，20%对手术效果不满意。

由于早期研制的咽鼓管球囊导管只有成人一种型号，故BDET开始主要适用于成人患者。我们开始入组的病例也都是成年患者，后随着手术经验的积累，才入组了1例8岁儿童患者，并在手术过程中，在导管推入深度和角度方面进行了轻微地调整，手术安全进行，没有出现并发症，术后患儿症状恢复也和成人患者没有差异。但由于儿童咽鼓管解剖结构和功能的特殊性，国内外尚未形成一个统一的治疗观点。而近年来随着儿童型咽鼓管球囊导管开始进入市场，儿童BDET手术病例正逐渐增加。Tisch等[11]2013年报道了105例儿童BDET手术，年龄从12月到14岁，没有1例出现严重并发症，治疗效果也较好。Schröder等2015年[3]报道了50例儿童BDET手术，年龄从7岁到14岁，也都没有发生并发症，但作者认为考虑到儿童自身解剖和免疫因素的特殊性，建议儿童患者BDET可作为二线选择。

BDET治疗咽鼓管功能障碍的机制仍未完全清楚。大多数学者认为，咽鼓管球囊扩张的部位是在咽鼓管的软骨段，特定压力的球囊可引起软骨段的微小骨折，而咽鼓管的黏膜下上皮细胞则受挤压后很快恢复，其内的炎性细胞则被菲薄的纤维瘢痕所替代，因而咽鼓管管腔扩大，咽鼓管功能得到改善[2,3,12-15]。

BDET是目前治疗咽鼓管软骨段狭窄或阻塞的最有效的治疗手段。根据文献初步统计，目前欧洲BDET手术总数已达12000耳，国内则接近1000人。国内外一些较大病例文献报道的短期疗效90%～100%，长期疗效为80%～98%[2,3,4,14-17]。

CRSOM患者单纯行TBI的临床治疗效果往往不佳，如冯晓华等[18]报道一组难治性分泌性中耳炎患者单纯行TBI，术后听力提高率仅71.7%。鉴于伦理学原因，本组病例采用了病例自身对照研究，没有设立对照组。结果表明BDET+TBI术后1月，患者症状即开始改善，咽鼓管功能评分增加，术后6月症状改善显著，咽鼓管功能评分进一步增加，术后12月大部分患者症状改善满意，咽鼓管功能评分均数高于术前。患者对治疗的满意度为84.6%，和国外文献报道的平均80%接近[3]。

综上所述，EBDET+TBI能改善CRSOM患者的咽鼓管功能，减轻和缓解症状，以术后6月时的治疗效果最佳，但术后2年以上的长期疗效尚需要更多的临床病例资料观察。

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Balloon dilation Eustachian tuboplasty in the treatment of chronic recurrent secretory otitis media

Li Yongqi,Chen Yubin,Yin Gendi
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University

Objective To report outcomes of balloon dilation Eustachian tuboplasty in the treatment of chronic recurrent secretory otitis media.Methods A non-blind prospective case control study was conducted in 11 patients(13 ears)with chronic recurrent secretory otitis media on balloon dilation Eustachian tuboplasty plus tympanic tube insertion under general anesthesia between August 2014 and April 2015.All cases were followed over 12 months.Eustachian tube function scores before surgery and 1,6 and 12 months after were compared.A questionnaire was also used to evaluate treatment satisfaction at 12 months after surgery.Results Symptoms and Eustachian tube function scores significantly improved in all cases one month after treatment.At 6 months,symptoms had mostly disappeared in all cases with improved Eustachian tube function scores.At 12 months,Eustachian tube function scores remained high in 11 ears(84.6%),while 2 ears showed symptoms of recurrence and decreased Eustachian tube function scores.The 12 months follow-up questionnaire survey showed that 11 patients(84.6%)were satisfied with the treatment.Conclusion Both short-and middle-term Symptoms and Eustachian tube function scores can be significantly improved in most patients with chronic recurrent secretory otitis media undergoing balloon dilation Eustachian tuboplasty surgery,with overall high satisfaction scores.

Balloon dilation Eustachian tuboplasty，chroinc recurrent secretory otitis media，Eustachian tube function score，treatment

R764.29

A

1672-2922（2016）05-610-5

2016-09-19）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.011

教育部留学回国人员科研启动基金（2011-1568）

李永奇，博士，副主任医师，研究方向:耳显微外科学、听力科学

李永奇，Emal:lyqzxc1@163.com