压迫法阻断颈内静脉预防PICC置管术中导管异位效果的Meta分析

郑艳 李莉 秦碧勇

(湖北医药学院附属人民医院1.护理部；2.神经内科，湖北 十堰 442000)



·论 著·

压迫法阻断颈内静脉预防PICC置管术中导管异位效果的Meta分析

郑艳1李莉1秦碧勇2

(湖北医药学院附属人民医院1.护理部；2.神经内科，湖北 十堰 442000)

目的 对已发表的文献采用Meta分析方法系统评估压迫法阻断颈内静脉预防PICC置管时导管异位的效果。方法 计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、重庆维普数据库、PubMed等中英文数据库，检索关于压迫法阻断颈内静脉预防PICC患者置管时导管异位颈内静脉的临床随机对照试验，按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料并评价纳入研究的质量后采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，计算合并OR值及其95%CI，并进行发表偏倚评估及敏感性分析。结果 Meta分析共有10项符合条件的研究纳入，共有1 263例通过B超引导下压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入手术和1 261例通过传统的“偏头法”阻断颈内静脉配合PICC导管置入手术。Meta分析结果表明：压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入比常规“偏头法”阻断颈内静脉配合PICC导管置入显著降低了PICC置管术中导管异位颈内静脉发生率[OR=0.24，95%CI(0.14，0.42)，P<0.01]。 结论 通过B超引导采用压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入，可降低PICC导管置入手术中导管尖端异位发生率，尤其是颈内静脉导管尖端异位发生率，在当前的证据下可推荐临床使用。

经外周静脉置入中心静脉导管； 压迫法； 颈内静脉； 导管尖端移位； 肿瘤化疗； Meta分析

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是静脉输液通道，临床常用于对院内、外患者的输液[1-2]，该通道可有效减少重复静脉穿刺及化疗药物或高渗性液体对血管的刺激，具有操作安全、简便的特点，是目前最安全的中心静脉输液工具之一[3-6]。PICC为深静脉置管，其导管尖端异位率高达34.2%[7]，且置管过程中可因操作者的原因及患者的体质、病情、自身血管状况等因素，导致导管尖端异位入颈内静脉、腋静脉、胸廓内静脉、奇静脉、锁骨下静脉等，其中，导管尖端异位入颈内静脉发生率最高[8]。而导管尖端异位入颈内静脉后若不及时正位，可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症[1，9-13],致二次置管、导管不稳定及留置时间短，或在多次调整中导致局部感染[14]。

目前，国内外对于PICC导管置入术中导管尖端异位尚无有效的预防方法，主要是借助数字化胃肠X光机、放疗模拟定位机、二维及彩色多普勒超声等仪器透视下穿刺[5,9,15-19],这些方法在一定程度上增加了患者的经济负担，同时也对操作者和患者有辐射。现在临床常规使用偏头法阻断颈内静脉配合PICC导管置入，以预防导管尖端异位，但这种方法也存在一定的局限性，患者如果不能有效地配合，体位不正确，头颌未能向肩部靠拢，颈静脉与锁骨下静脉夹角未能形成锐角，导管头端易误入颈内静脉。据文献报道，偏头法配合PICC导管置入术，术中导管尖端异位入颈内静脉的发生率高达17.95%[20]。

近年来，有研究者对压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入预防术中导管尖端异位的效果进行了探讨，但这些研究的质量和效果缺乏统一的系统评价和荟萃分析。因此，我们就公开发表的有关压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入预防PICC导管置入术中导管尖端异位入颈内静脉效果的文献进行Meta分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 我们通过系统和电子检索MEDLINE、EMBASE、Cochrang library、中国国家知识总库、CBD，检索时间从各数据库建立至2015年5月。检索有关压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入与传统“偏头法”配合PICC导管置入预防术中导管尖端异位的相关研究。主要参考书目中教科书、评论文章、论文以及其他潜在的、合格的研究。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)纳入研究的设计类型为压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入与传统“偏头法”阻断颈内静脉配合PICC导管置入预防术中导管尖端异位的随机对照研究(RCT)、半随机对照研究(CCT)。(2)研究对象为大于18岁的成年PICC置管患者。(3)试验组采用指压法或指压法与其他方法相结合的方式阻断颈内静脉配合PICC置管，对照组采用传统的“偏头法”阻断颈内静脉配合PICC置管。(4)所有患者PICC置管后均经X线拍片观察导管尖端位置。(5)结局指标为患者PICC导管置入术中导管异位颈内静脉的发生率。(6)对同一作者的重复发表文献，选择质量最高且样本量最大的一篇文献。(7)文献数据完整或根据报告结果能推算出分析所需数据。

1.2.2 排除标准 (1)未涉及对照组的文献。(2)重复报告、质量差、信息太少及无法利用的文献。(3)用中文及英文以外语种报道的文献。(4)综述。(5)虽为RCT，但采用自身对照。(6)未提供受试者基本信息或干预措施相关信息的研究。(7)以志愿者、健康人为对照组。

由两名独立的研究者采用标准的形式阅读文献标题和摘要，对每一项研究提取以下信息：第一作者姓名、发表时间、所在国家或地区、研究对象(纳入排除标准、分组方法、组别、样本量)、干预(科研场所、干预时间、随访时间、病例流逝率和流失的原因、详尽的干预措施)、结局指标(指标名称、数据类型、评价时间及相应值)、统计学方法、作者结论及提取者评价。

1.3 文献质量评价 本研究纳入的文献都是RCTs，采用澳大利亚JBI循证实践中心采用的Jadad Scale评分标准对文献进行评价，评价内容包括：(1)基线可比性。(2)随机方法是否正确。(3)是否采用盲法。(4)是否做到分配隐藏。(5)是否采用意向治疗分析。(6)对退出或失访的报道，包括失访人数和原因。基于上述标准将文献分为三个等级：A级(低度偏倚)、B级(中度偏倚)、C级(高度偏倚)。

1.4 文献筛选和资料提取 本研究由两名研究者以互盲的形式阅读文献题目和摘要，对难以确定是否纳入本研究的文献咨询专家并征求第三方意见解决。按统一的资料提取表提取以下资料：(1)文献基本信息。(2)两组患者的基线情况。(3)纳入研究的方法学质量。(4)实验组和对照组的干预措施。(5)结局指标。

1.5 统计学方法 采用国际Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析，压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入比较传统“偏头法”阻断颈内静脉配合PICC导管置入术中导管尖端异位颈内静脉发生率合并效应量选用OR及95%CI[21-22]。首先采用Q检验对纳入研究进行异质性检验，当各个研究间无异质性时(P>0.1)，采用固定效应模型进行合并分析；如统计学分析存在异质性时(P<0.1)，则采用随机效应模型分析，用I2衡量异质性大小程度；采用漏斗图(Funnel plot)检验是否有发表偏倚；若漏斗图显示不对称，提示存在发表偏倚；若对称，则不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过计算机和人工检索，共检索到公开发表的有关压迫法阻断颈内静脉对比传统“偏头法”阻断颈内静脉配合PICC导管置入预防术中导管尖端异位的文献84篇。我们阅读了标题、摘要和全文检索的所有文章。最后，9篇文章被纳入本研究，其中1篇文献[20]报道了两种“压迫法”与“偏头法”对比，为了减少发表偏倚的可能，不予以排除，当做两项研究处理，最终纳入设计良好的随机对照试验10项,其中7项RCT研究来自6篇文献，3项CCT研究来自于3篇文献。最终试验组1 263例，对照组1 261例PICC置管患者被纳入分析。纳入分析研究的文献基本特征，见表1。文献筛选流程图，见图1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的方法学质量 根据Cochrane协作网提供的偏倚风险评估方法。纳入的10个研究基线具有可比性，但均有不同水平的偏倚(见图2和3)。7项RCT研究中均提及“随机”，其中只有四项研究[11,13,20]描述为使用随机数字表产生，其余末进行详细描述。所有的研究均未报道盲法及分配方案隐藏情况(“压迫法”和“偏头法”尽管不可能实施术者盲法，但是可以做到患者单盲和评价者单盲)。10项研究均完整报道了研究结果，均无选择性报道结果，根据文献信息未能判断是否存在其他偏倚的可能性,纳入文献的方法学质量评价结果，见表1。

图2 偏倚风险图：对所有纳入研究产生偏倚风险的项目所占百分比的判断

图3 偏倚风险图：作者对所有纳入研究中每个偏倚风险项目的判断

2.3 压迫法阻断颈内静脉的具体实施方法 纳入的10篇文献均详细描述了试验组PICC置管患者实施压迫法阻断颈内静脉的具体步骤：置管操作由两名护士配合完成；置管过程中当操作者将导管送至锁骨中段时，操作助手站于患者头侧，将一只手拇指向上，集其他四指力量于患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节中内1/2处下压，用力按压至最底部，操作者匀速送入导管，当插入体内大于锁骨中段时，助手停止按压并松手，操作者继续匀速送入导管至预测长度。而对照组多使用传统的“偏头法”阻断颈内静脉，即当操作者将导管送至锁骨中段时，嘱患者头转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，操作者匀速送入导管，当插入体内长度显示大于锁骨中段时，让患者摆正头部，操作者继续匀速送入导管至预测长度。

2.4 Meta分析结果 所纳入的10项研究均报道了患者PICC置管术中导管异位颈内静脉的发生率，将患者“异位颈内静脉发生率”作为压迫法阻断颈内静脉配合PICC置管预防术中导管异位效果的结局指标，共纳入研究对象2 524例，其中试验组1 263例、对照组1 261例。异质性检验结果显示各研究间异质性差异无统计学意义(χ2=8.14，P=0.52，I2=0%)，故采用固定效应模型进行合并分析，Meta分析结果显示：“压迫法”阻断颈内静脉配合PICC置管操作与传统“偏头法”配合PICC置管操作患者导管尖端异位颈内静脉发生率差异有统计学意义，试验组患者导管异位发生率低于传统组[OR=0.17,95%CI(0.11,0.27)，P<0.01]，见图4。

图4 压迫法阻断颈内静脉对PICC置管术中导管异位颈内静脉的影响

2.5 发表偏倚分析 利用Begg’s test绘制“压迫法”与“偏头法”漏斗图，结果纳入的10篇研究完整地出现在图上，且大多数研究以合并效应量OR值为中心散开分布，呈倒置漏斗型，两边分布稍不对称，进一步进行Egger’ s test检验(P=0.001)。以上结果提示纳入的10篇文献不能排除存在发表偏倚的可能性，见图5。

图5 颈内静脉阻断法对患者PICC导管置入术中导管尖端异位纳入文献漏斗图

2.6 敏感性分析 采用逐一排出的方法进行敏感性分析，逐一排除任一项研究后， Meta分析的总效应量在剔除前后未发生明显变化，说明这项研究结果基本可靠。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量 本次纳入的10项研究均比较了患者的性别、身高、体重、年龄、病种、置管部位等基线资料，结果均显示试验组和对照组间的基线具有可比性。纳入研究的方法学质量均属于B级，纳入研究的结局测量指标比较集中，Meta分析时同质性较高。3.2 压迫法阻断颈内静脉对PICC置管时导管异位的影响 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺锤形膨大，且管腔经常处于开放状态[27]，为导管误入提供了解剖上的便利。袁丽等[9]在PICC导管置入手术时采用导管快到达肩关节位置时，助手指导患者做深呼吸动作，置管者观察患者胸腹起伏情况，见患者胸腹明显抬起时开始匀速送管，见胸腹部下降时立即停止送管，一个呼吸周期即为一个送管周期，导管尖端异位发生率为1.57%，但是导管置入手术中需要患者熟练呼吸配合，在送管期间若患者咳嗽或打喷嚏，则需立即停止送管，而且要根据患者的呼吸节奏经过若干个周期才能将导管送至预定长度，不利于危重、呼吸障碍或不适宜做深呼吸的患者。张秋艳等[10]采用在送导管至肩部位置时，穿刺侧上肢向头部靠拢呈20°～30°，导管尖端异位发生率为2.32%，并且术中需要随着手臂位置的变化而改变原来铺设的无菌区，不利于减少意外污染。吕玉芳等[12]在PICC导管置入手术时让患者取半坐卧位，导管尖端异位发生率为4.4%，由于此法的原理为依靠重力的作用，增加导管向下行进的概率，以减少导管尖端异位，故仅能预防走向朝上的静脉分支内的异位；该研究采用B超引导压迫阻断颈内静脉配合PICC导管置入手术，相比传统的”偏头法”配合PICC导管置入手术显著地降低了导管异位颈内静脉发生率。分析主要的原因可能为：第一，PICC导管置入前通过B超仪可直接评估血管的部位、走向、充盈度，避免了助手不熟悉颈内静脉的解剖位置而导致按压不到位；第二，由助手协助完成，无需患者配合，使患者处于放松状态，更利于置管者送入导管。

Meta分析研究结果显示：压迫法阻断颈内静脉较传统“偏头法’阻断颈内静脉显著降低了PICC置管术中导管尖端异位颈内静脉发生率。可见压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入预防术中导管尖端异位有显著的效果，有助于提高一次导管置入的成功率，避免反复送管导致静脉炎的发生，减轻了患者的痛苦和负担，节省了护士调整导管的时间，提高了工作效率。

3.3 研究的局限性及对未来的启示 本组研究虽然系统科学地设计了研究方案，但仍存在一定的局限性：(1)本次研究检索了英文文献，但经检索后纳入的10篇为中文，0篇为英文(分析原因：可能因为“压迫法”为近几年国内首创，尚处于推广阶段，国外目前也无相关病例报道)。(2)统计分析中漏斗图分布稍不对称，不能排除纳入的文献有发表偏倚的可能性，可能影响结果的外推性。此外 ，受研究样本量的限制及研究设计的局限性，使得对研究结果的可靠性尚需要大样本、高质量的研究予以证实。

本Meta分析结果显示：“压迫法”相比“偏头法”阻断颈内静脉配合PICC置管操作能够降低患者术中导管异位颈内静脉发生率和导管尖端总异位发生率，但鉴于本研究存在的局限性，故建议临床推广慎重选择；同时，建议未来的研究者严格按照CONSORT标准[29]设计大样本、高质量的研究进行进一步的论证“压迫法”阻断颈内静脉配合PICC置管预防术中导管异位的有效性。

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The prevention of catheter heterotopia when PICC catheter using internal jugular vein compression method:A Meta analysis

Zheng Yan, Li Li， Qin Biyong

(DepartmentofNursing,AffiliatedPeople'sHospitalofHubeiMedicalCollege,ShiyanHubei442000)

Objective To evaluate the effect of internal jugular vein compression method to prevent PICC catheter heterotopia by Meta analysis of the published literature. Method We had searched the China academic journal full-text database (CNKI),Chinese science and technology journal full-text database(VIP),Chongqing weipu database and PubMed database in both English and Chinese for the literature related to intervention strategy of internal jugular vein compression method to prevent the PICC catheter heterotopia.According to include and exclude criteria,we screened the literature,extracted the data and evaluated the quality,the Review Manager 5.3 software was taken for analysis．TheORand 95%CIwas calculated to assess the publication bias and analyze sensitivity. Result The meta-analysis included 10 eligible studies,with a total of 1263 cases by pressure method for blocking the internal jugular vein with PICC catheterization procedure and 1261 cases by traditional partial head method for blocking the internal jugular vein with PICC catheterization procedure.The meta-analysis showed that there was significant reduction in the incidence of catheter tip mal-position when pressure method was adapted to block the internal jugular vein corresponding to partial head method for blocking the internal jugular vein.[OR=0.24，95%CI(0.14，0.42)，P<0.01]. Conclusion The results of meta-analysis indicated that pressure method for blocking neck veins can reduce the incidence of catheter tip mal-position，particularly reduce the catheter tip mal-position in internal jugular vein.With the current state of knowledge，finger-pressure method for blocking neck veins can be recommended.

PICC; Pressure method; Internal jugular vein; Catheter tip displacement； Tumor chemotherapy; Meta analysis

湖北省教育厅科学技术研究基金(编号：B2016503)；湖北省教育厅人文社会科学研究基金(编号：16Y124)

郑艳(1980-)，女，湖北十堰，硕士，主管护师，护理部副主任，研究方向：肿瘤的静脉治疗通信作者：秦碧勇，E-mail：717578625@qq.com

R472,R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.002

2016-03-08)